陳融雪

2014年4月7日至13日的“世界過(guò)敏周”，主題為“過(guò)敏性休克”。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任尹佳將過(guò)敏比作“潛伏在身邊的刺客”：她說(shuō)可以導(dǎo)致過(guò)敏的物質(zhì)無(wú)處不在，嚴(yán)重者足以致命，而且隨著感染性疾病的控制和國(guó)人生活水平提高，這個(gè)“文明病”正日益高發(fā)。

作為全球范圍蒿屬花粉、葎草花粉等多種“中國(guó)式過(guò)敏”的首報(bào)者，北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科一直被認(rèn)為是中國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)的奠基者和開拓者。目前，尹佳和她的同事正在推進(jìn)中國(guó)首項(xiàng)針對(duì)普通人群的過(guò)敏性疾病調(diào)查報(bào)告。將于6月完成的這項(xiàng)過(guò)敏性疾病流行病學(xué)調(diào)查覆蓋中國(guó)18個(gè)省市區(qū)的18萬(wàn)普通人。

過(guò)敏是機(jī)體受同一抗原物質(zhì)再次刺激后產(chǎn)生的一種異常或病理性免疫反應(yīng)。再次接觸過(guò)敏原使人體內(nèi)的肥大細(xì)胞釋放大量的介質(zhì)，這些介質(zhì)可導(dǎo)致全身的小血管通透性增加并擴(kuò)張，大量的液體瞬間從血管內(nèi)滲入血管周圍組織，引起全身血管內(nèi)血容量迅速下降，血壓急劇下降。呼吸道最狹窄的地方就是喉頭部位，大量液體滲出導(dǎo)致喉頭部的組織水腫，當(dāng)水腫阻塞呼吸道時(shí)就會(huì)出現(xiàn)窒息。

事實(shí)上，除了缺乏普通人群的流行病學(xué)調(diào)查，中國(guó)過(guò)敏性疾病特異性診斷和治療方法都有待于規(guī)范。尹佳在接受《瞭望東方周刊》專訪時(shí)，坦陳了她的種種擔(dān)憂。而對(duì)于過(guò)敏問(wèn)題，她強(qiáng)調(diào)說(shuō)，只要回歸自然、倡導(dǎo)自然生活方式，就可以減弱過(guò)敏原影響特別是削減過(guò)敏原對(duì)孩子的影響。

缺乏過(guò)敏“大數(shù)據(jù)”

《望東方周刊》：隨著環(huán)境問(wèn)題越來(lái)越引起人們的關(guān)注，很多市民感覺(jué)自己身邊的過(guò)敏患者越來(lái)越多，實(shí)際上是這樣嗎？霧霾等環(huán)境污染問(wèn)題對(duì)過(guò)敏疾病有怎樣的影響？

尹佳：環(huán)境污染對(duì)人體的整體機(jī)能肯定是有一定的危害，霧霾嚴(yán)重的時(shí)候花粉、塵螨、霉菌以及含有寵物分泌物的毛發(fā)會(huì)更容易吸附在空氣中，從這種程度上講會(huì)加重過(guò)敏。

但遺憾的是，我們現(xiàn)在還沒(méi)有關(guān)于中國(guó)普通人群過(guò)敏性疾病的流行病數(shù)據(jù)。

現(xiàn)在我們只有針對(duì)就診患者群體的研究。比如廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院鐘南山院士那里、北京同仁醫(yī)院以及我們北京協(xié)和醫(yī)院都有針對(duì)過(guò)敏患者的統(tǒng)計(jì)分析。但這樣的數(shù)據(jù)是基于病人的調(diào)查，只有基于普通人群的調(diào)查才能反映中國(guó)人過(guò)敏的真實(shí)情況。

好消息是，2014年6月我們就可以填補(bǔ)中國(guó)沒(méi)有普通人群過(guò)敏性疾病調(diào)查的空白。這個(gè)由衛(wèi)生部行業(yè)基金支持，北京協(xié)和醫(yī)院牽頭全國(guó)18家三甲醫(yī)院做的項(xiàng)目自2008年開始，對(duì)18個(gè)地區(qū)的18萬(wàn)城市、農(nóng)村普通人群進(jìn)行入戶問(wèn)卷篩查。每一個(gè)省市計(jì)劃入戶調(diào)查農(nóng)村人口4000，城市人口6000。

獲得初步目標(biāo)人群后，再由?？漆t(yī)生分別對(duì)上述患病人群做臨床病史、癥狀、相關(guān)危險(xiǎn)因素、診斷治療情況、病程、疾病負(fù)擔(dān)等問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)做十余種過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。目前，來(lái)自全國(guó)成千上萬(wàn)的調(diào)查數(shù)據(jù)正在線向中心匯集，我們正在建設(shè)中國(guó)主要過(guò)敏性疾病的大數(shù)據(jù)庫(kù)。

就北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科近3年來(lái)、20萬(wàn)項(xiàng)次過(guò)敏原檢測(cè)的臨床調(diào)研，發(fā)現(xiàn)過(guò)敏患者中吸入物過(guò)敏原76%、食物過(guò)敏原22%，其他過(guò)敏原如藥物、昆蟲等2%。

常見(jiàn)的吸入物過(guò)敏原18種，包括戶塵螨、粉塵螨、蒿屬花粉、蟑螂、梧桐花粉、狗皮屑、貓皮屑和煙曲霉等。重要食物過(guò)敏原包括雞蛋、牛奶、花生、蝦、谷物、堅(jiān)果和水果等。

《望東方周刊》：最致命的過(guò)敏病例是怎樣的？

尹佳：最嚴(yán)重的過(guò)敏是過(guò)敏性休克和致死性急性喉頭水腫，可在接觸或食入過(guò)敏原后出現(xiàn)血壓下降或呼吸困難、聲音嘶啞和窒息，嚴(yán)重者可危及生命。

過(guò)敏性休克可因藥物、食物、接觸物誘發(fā)，近年在國(guó)內(nèi)外發(fā)病都逐漸增高。世界變態(tài)反應(yīng)組織最近向世界各國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)和組織倡議，將2014年的“世界過(guò)敏性疾病周”的主題定為過(guò)敏性休克，目的是提醒全世界的過(guò)敏醫(yī)生向所有人宣傳過(guò)敏性休克的嚴(yán)重性和危害，普及預(yù)防和搶救過(guò)敏性休克的基本知識(shí)，減少過(guò)敏性休克的傷害。

我建議有嚴(yán)重過(guò)敏病史的人應(yīng)隨身攜帶治療過(guò)敏性休克的一線用藥，也就是腎上腺素。一項(xiàng)回顧性研究顯示：90%因過(guò)敏性休克死亡的患者都未及時(shí)使用腎上腺素。目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院治療過(guò)敏性休克首選注射激素類藥物，而腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選用藥。

但目前我國(guó)還沒(méi)有患者可隨身攜帶的預(yù)充式腎上腺素肌肉注射筆，所以我通常讓患者隨身攜帶1毫升腎上腺素針劑和1毫升注射器。國(guó)內(nèi)缺少腎上腺素筆主要原因是國(guó)外醫(yī)藥公司考慮進(jìn)口藥物注冊(cè)的時(shí)間成本，而國(guó)內(nèi)企業(yè)又沒(méi)有預(yù)充式注射裝置生產(chǎn)，其實(shí)中國(guó)臨床對(duì)這種腎上腺素筆的需求量還是很大的，希望國(guó)內(nèi)有關(guān)企業(yè)生產(chǎn)，也許是一個(gè)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。

應(yīng)該回歸自然

《望東方周刊》：“過(guò)敏性體質(zhì)”是怎樣的概念？是否存在過(guò)敏的易發(fā)人群？

尹佳：能體現(xiàn)過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的體質(zhì)就叫特應(yīng)性體質(zhì)，也就是常說(shuō)的過(guò)敏性體質(zhì)。這種體質(zhì)會(huì)有家族遺傳傾向，血液里的過(guò)敏原（某個(gè)）特異性IgE也會(huì)顯示很高。

隨著感染性疾病的控制和國(guó)人生活水平的提高，各類過(guò)敏性疾病也日益高發(fā)。因此過(guò)敏從某個(gè)程度上來(lái)說(shuō)是種“文明病”。

發(fā)達(dá)地區(qū)和城市人口的發(fā)病比例高于非發(fā)達(dá)地區(qū)和鄉(xiāng)村，高收入人群高于低收入人群。歐洲、美國(guó)、日本、香港、新加坡的過(guò)敏發(fā)病率都比我們高。

有意思的是，100多年前一個(gè)美國(guó)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，上流社會(huì)患花粉過(guò)敏的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于那些終日在田間勞動(dòng)的農(nóng)民。那時(shí)他就說(shuō)花粉過(guò)敏是“貴族病”。

所以，我們就倡導(dǎo)淳樸的生活方式，回歸自然。國(guó)外也是這樣，提倡農(nóng)場(chǎng)生活，提倡孩子和寵物一起長(zhǎng)大。

《望東方周刊》：鐘南山院士曾發(fā)布研究結(jié)果，60%至70%的中國(guó)過(guò)敏性疾病患者的過(guò)敏原是螨蟲。關(guān)于塵螨防治，有何建議？

尹佳：塵螨是一種肉眼看不見(jiàn)的8只腳的微小節(jié)肢動(dòng)物，長(zhǎng)170至500微米，顯微鏡下看就像小螃蟹。 它的尸體和排泄物也是誘發(fā)過(guò)敏的最常見(jiàn)過(guò)敏原，輕則引起過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、濕疹、皮炎等；重則引發(fā)夜間咳嗽、嚴(yán)重的哮喘。endprint

我見(jiàn)過(guò)一個(gè)最厲害的病人，他反復(fù)發(fā)作喉頭水腫，就是塵螨過(guò)敏，當(dāng)他把用了20多年的治療頸椎病的枕頭給我后，病就好了。

“三月不曬被，百萬(wàn)螨蟲陪你睡”，但是曬被子對(duì)殺死塵螨是沒(méi)有用的。塵螨怕熱，55攝氏度以上10分鐘可殺死塵螨，100攝氏度可使所有與塵螨相關(guān)的變應(yīng)原蛋白變性。用熱水燙洗、暴曬、熨斗熨燙等方法可殺螨。零下10攝氏度的冰箱也可以殺螨。

保持干燥和通風(fēng)，定期更換床單和枕套，以及在床墊上鋪上一層塑料膜布，都不利于螨蟲生長(zhǎng)。在日常生活中，如果每次抖動(dòng)被褥或整理衣柜時(shí)馬上就噴嚏連連流鼻涕；或者在床上、布藝沙發(fā)上時(shí)出現(xiàn)這樣明顯的不適癥狀，就要高度懷疑自己是否塵螨過(guò)敏，可以將癥狀告訴醫(yī)生，再通過(guò)客觀檢查診斷。

《望東方周刊》：鐘南山院士也有報(bào)告指出，我國(guó)過(guò)敏性鼻炎和哮喘病人的重要過(guò)敏原是狗毛、貓毛等寵物毛。關(guān)于寵物過(guò)敏，有何建議？

尹佳：對(duì)貓狗過(guò)敏，可引起過(guò)敏性鼻炎、哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹、特異性皮炎。寵物過(guò)敏原主要來(lái)自寵物的毛發(fā)、皮屑、唾液、尿液和血漬等，多數(shù)小于5微米，長(zhǎng)時(shí)間飄散在空氣中，極易被人體吸入下呼吸道，引起哮喘。

對(duì)于過(guò)敏者我們建議不要接觸動(dòng)物，將寵物從臥室中轉(zhuǎn)移后，患者癥狀一般要花大約20周或更長(zhǎng)時(shí)間才能緩解，因?yàn)槭覂?nèi)寵物過(guò)敏原水平要20周才能降至與不養(yǎng)寵物家庭相當(dāng)。

寵物是人類的朋友，我自己也養(yǎng)狗，所以特別關(guān)心寵物過(guò)敏的病人。我有一個(gè)病人就養(yǎng)了13條狗，但不肯放棄“狗寶寶”。對(duì)于不愿放棄動(dòng)物的患者，要尤其注意臥室衛(wèi)生。把寵物請(qǐng)出臥室，同時(shí)進(jìn)行徹底的環(huán)境清潔，搬走地毯和家具、清洗墻面，一般過(guò)敏原水平會(huì)在1周以內(nèi)迅速下降。

也有研究表明孕婦和寵物在一起，出生的孩子對(duì)動(dòng)物過(guò)敏的可能性會(huì)降低。從小和動(dòng)物一起成長(zhǎng)，過(guò)敏性也會(huì)低。所以我們倡導(dǎo)回歸自然，國(guó)外也是這樣，倡導(dǎo)農(nóng)場(chǎng)生活。

被忽視的染發(fā)

《望東方周刊》：如何排查過(guò)敏原？在臨床中，最容易被忽略的過(guò)敏原是什么？

尹佳：做過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，15分鐘可出結(jié)果。此外還有些檢查，如血清特異性IgE檢測(cè)、斑貼試驗(yàn)、食物激發(fā)試驗(yàn)等，也有助于確定過(guò)敏原。

但是我們要強(qiáng)調(diào)結(jié)合病史，在確定過(guò)敏誘因時(shí)不能僅憑一個(gè)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)，不能僅憑點(diǎn)刺和特異IgE測(cè)試。

現(xiàn)在有的地方用生物共振和食物IgE特異性檢測(cè)。國(guó)際變態(tài)反應(yīng)組織、美國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)和歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)都不推薦用這些方法確定誘發(fā)過(guò)敏性疾病的過(guò)敏原，中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)多次在全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上就這一議題進(jìn)行過(guò)討論，原則上也不推薦用這兩類方法診斷過(guò)敏性疾病。

并不是所有過(guò)敏性疾病患者都能找到過(guò)敏原。有的哮喘病人癥狀很嚴(yán)重，但查不出原因，我會(huì)讓其轉(zhuǎn)到呼吸科繼續(xù)治療。有的病人哮喘合并鼻竇炎很嚴(yán)重需要手術(shù)，我會(huì)把他轉(zhuǎn)到耳鼻喉科。對(duì)于醫(yī)學(xué)的事情，應(yīng)承認(rèn)自己的局限性，從患者角度考慮，實(shí)事求是。

最常見(jiàn)被醫(yī)生忽略的問(wèn)題，我認(rèn)為是染發(fā)，尤其是五六十歲的男性和四五十歲的女性，他們都有自己的原因要堅(jiān)持染發(fā)，并且不愿意講。一方面醫(yī)生可能會(huì)忽略，一方面患者從心理上不愿意接受染發(fā)過(guò)敏的可能。

有的患者染發(fā)后立即會(huì)有過(guò)敏反應(yīng)，也有的會(huì)在吃海鮮和刺激性食物后誘發(fā)過(guò)敏。所以問(wèn)病史很重要。

一個(gè)蕁麻疹我們都會(huì)問(wèn)發(fā)病前兩周甚至一個(gè)月，患者用過(guò)哪些藥物，包括食品添加劑。了解病史一定要充分溝通。我們這兒的病人有個(gè)共同點(diǎn)，愛(ài)嚇唬醫(yī)生。有位來(lái)自內(nèi)蒙古的病人，聲稱自己對(duì)所有的藥物都過(guò)敏。這時(shí)候你不能輕信，仔細(xì)問(wèn)便發(fā)現(xiàn)，那人只是對(duì)舒肝順氣丸和阿莫西林兩種藥物過(guò)敏。

目前診斷藥物過(guò)敏的技術(shù)有很大局限性，因此，如果完全相信患者主訴而不仔細(xì)詢問(wèn)分析，醫(yī)生就會(huì)被患者嚇倒，外地醫(yī)院的醫(yī)生可以把病人轉(zhuǎn)給我們，但我們無(wú)處可躲，只有面對(duì)。我最后經(jīng)常告訴那些聲稱自己對(duì)所有藥物都過(guò)敏的患者，讓他們以后再見(jiàn)醫(yī)生時(shí)實(shí)事求是告訴醫(yī)生其曾對(duì)哪幾種藥物過(guò)敏即可。

脫敏要有心理準(zhǔn)備

《望東方周刊》：現(xiàn)在說(shuō)說(shuō)治療，有什么特效辦法嗎？

尹佳：過(guò)敏性疾病是常見(jiàn)病，中國(guó)的過(guò)敏患者過(guò)億。但長(zhǎng)期以來(lái)，我們的過(guò)敏性疾病患者不能得到針對(duì)其病因的特異性診斷和治療。不僅缺乏流行病學(xué)調(diào)查和診治標(biāo)準(zhǔn)，甚至缺乏合法的用于特異性免疫治療的藥物。

半個(gè)世紀(jì)前，我們的前輩用進(jìn)口的過(guò)敏原制劑為國(guó)人做測(cè)試，都測(cè)不出來(lái)。直到上世紀(jì)60年代，北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科發(fā)現(xiàn)蒿草花粉是中國(guó)北方地區(qū)最重要致敏花粉，以后又做了全國(guó)氣傳花粉和真菌的調(diào)查，摸清了全國(guó)花粉和真菌的分布情況，奠定了中國(guó)變態(tài)反應(yīng)學(xué)的基礎(chǔ)。

隨后我們又首次報(bào)告了葎草花粉，首次診斷了蠶絲過(guò)敏、煙曲霉過(guò)敏等中國(guó)特有過(guò)敏原誘發(fā)的過(guò)敏性疾病。

通過(guò)對(duì)葎草等多種中國(guó)特有過(guò)敏原特性及其鑒定方法系列研究，創(chuàng)建了體外檢測(cè)人血清葎草花粉特異性IgE的ELISA方法。通過(guò)大樣本臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)并肯定了應(yīng)用蒿花粉、葎草花粉等9種變應(yīng)原制劑進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值，一年前剛獲北京市藥監(jiān)局醫(yī)院制劑注冊(cè)批準(zhǔn)文號(hào)。

在此之前，整個(gè)中國(guó)除了進(jìn)口塵螨制劑，在臨床上就再無(wú)“合法”藥物可在臨床應(yīng)用。因此，缺少過(guò)敏原特異性體內(nèi)診斷制劑和免疫治療制劑一直是制約中國(guó)過(guò)敏性疾病特異性診斷和治療的瓶頸問(wèn)題。

現(xiàn)在，依據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局變應(yīng)原制劑管理規(guī)定，被批準(zhǔn)的變應(yīng)原醫(yī)院制劑可在國(guó)家藥監(jiān)局管理框架內(nèi)在全國(guó)各醫(yī)院間調(diào)劑使用。這就意味著中國(guó)的變態(tài)反應(yīng)臨床不再“無(wú)藥可用”，分散在全國(guó)各醫(yī)院的過(guò)敏性疾病患者有可能在家門口用上過(guò)敏原特異性免疫治療。

事實(shí)上，北京協(xié)和醫(yī)院研發(fā)的變應(yīng)原制劑已在全國(guó)安全應(yīng)用了40多年，并以低于進(jìn)口藥物數(shù)十倍的價(jià)格提供給全國(guó)過(guò)千萬(wàn)的患者。

過(guò)敏原制劑注射是國(guó)際上脫敏免疫治療的主流。比如塵螨過(guò)敏原制劑，我們用塵螨生物提取液，注射后會(huì)調(diào)動(dòng)自身機(jī)體的能力。這種脫敏治療被世衛(wèi)組織認(rèn)為是“目前能阻止過(guò)敏疾病自然進(jìn)程的唯一有效的方法”。

以中國(guó)唯一獲批的進(jìn)口過(guò)敏原塵螨制劑為例，我們研發(fā)已獲得批準(zhǔn)的制劑使用一年需要2000多元，而進(jìn)口的塵螨過(guò)敏原用藥則需要7000多元，大約是三倍。而獲批之前，我們公益性地給患者使用，一年只需一百九十元，因此可以這么說(shuō)，我們北京協(xié)和醫(yī)院向全國(guó)過(guò)敏性疾病的上千萬(wàn)患者，近乎免費(fèi)贈(zèng)藥數(shù)十年。

《望東方周刊》：對(duì)于兒童的脫敏治療，是否有些不同于成年人的原則？

尹佳：從安全性及有限性的角度考慮，最好在五六歲以后開始，如果年紀(jì)太小，一是效果不能保證，二是患兒表述能力不是很強(qiáng)，無(wú)法將自己的不適及時(shí)告知家長(zhǎng)、醫(yī)生，等出現(xiàn)嚴(yán)重不適時(shí)，很可能無(wú)法及時(shí)救治而危及生命。

用協(xié)和的過(guò)敏原，6歲就可以開始做脫敏治療。脫敏治療達(dá)到一定的量就可開始減少吸入激素或其他平喘藥物的劑量，最終的目的是讓患者脫離吸入和口服藥物，但脫敏治療會(huì)一直持續(xù)。

脫敏治療一般半年至一年起效，但整個(gè)療程需要3至5年時(shí)間，因此治療前一定要在時(shí)間、心理和經(jīng)濟(jì)上做好準(zhǔn)備，中途停止會(huì)前功盡棄。脫敏治療期間無(wú)論醫(yī)生或患者都會(huì)面臨一些問(wèn)題，近期即將出版的國(guó)內(nèi)第一本國(guó)產(chǎn)過(guò)敏原制劑應(yīng)用指南“北京協(xié)和醫(yī)院過(guò)敏原制劑應(yīng)用指南”將會(huì)詳細(xì)解答患者的疑問(wèn)，使脫敏治療過(guò)程更安心。endprint