黃櫻碩，孫 穎，邢云利，王翠英，黃 蔚，李清清，吳永全，馬 清*

?

心房顫動(dòng)患者植入植入式心臟復(fù)律除顫器術(shù)后腎梗死1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃櫻碩1，孫 穎1，邢云利1，王翠英1，黃 蔚1，李清清2，吳永全3，馬 清1*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院：1醫(yī)療保健中心，3心臟中心，北京 100050；2北京博愛醫(yī)院，北京 100068）

1例合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)（AF）的老年女性因室性心動(dòng)過速（VT）而植入植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD），圍術(shù)期為避免出血風(fēng)險(xiǎn)，未予抗凝治療，術(shù)后7d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，完善檢查后診斷為腎梗死，立即開始規(guī)律抗凝治療。目前針對(duì)AF患者植入心臟節(jié)律裝置（CRD）圍術(shù)期不同抗凝策略的安全性及有效性仍有爭(zhēng)議。AF患者合并腎梗死相對(duì)少見，且該患者臨床表現(xiàn)不典型，增加了早期診斷的難度。該病例帶給我們的啟示是：（1）對(duì)于卒中高危的AF患者，在植入CRD的圍術(shù)期，抗凝治療是必要的，但是采用何種抗凝策略尚有爭(zhēng)議;（2）對(duì)于卒中高危的AF患者，在無抗凝的情況下，出現(xiàn)急腹癥等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮腹腔臟器急性栓塞梗死的可能性。

心房顫動(dòng)；抗凝藥；出血；心臟起搏器，人工；心臟節(jié)律裝置

1 病例摘要

患者，女，76歲，主因“胸悶憋氣1個(gè)月，加重3d”入院。患者9年前因間斷心悸、黑曚，心電圖提示陣發(fā)心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）合并長間歇（動(dòng)態(tài)心電圖中最長RR間期4 510ms）植入永久起搏器，既往患冠心?。╟oronary heart disease，CHD）、高血壓病，無肝腎功能不全、卒中、糖尿病病史。其后長期維持竇性心律，未服用抗凝藥物。2年前因突發(fā)胸悶憋氣加重呼叫120急救車，心電圖提示室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT），予同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為AF律，至入院時(shí)維持AF律。

入院查體 血壓106/59mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏（pulse，P）90次/min。神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺底散在濕啰音，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心率（heart rate，HR）102次/min，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。雙下肢不腫。

入院后診療經(jīng)過 入院診斷為心功能不全紐約心臟聯(lián)合會(huì)分級(jí)（New York Heart Association，NYHA）Ⅲ-Ⅳ級(jí)，陣發(fā)VT、陣發(fā)AF、CHD、高血壓病、永久起搏器植入術(shù)后等。因患者存在心功能不全，NYHA Ⅲ-Ⅳ級(jí)，有室性心律失常及猝死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)期壽命＞1年，根據(jù)歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭（heart failure，HF）指南，有植入式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入指征，故入院后第3天行ICD植入手術(shù)。因患者此次入院前2年內(nèi)持續(xù)竇性心律，此次心功能不全及VT后的AF發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜48h，年齡較大，擬行ICD植入術(shù)，為避免圍術(shù)期囊袋出血未予抗凝治療。術(shù)前常規(guī)檢查腎功能及腹部超聲、雙腎超聲未見異常，術(shù)后第7天時(shí)患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉、腹痛、發(fā)熱，以右下腹疼痛為主，血像明顯升高，最高達(dá)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）18.1×109/L，粒細(xì)胞（granulocyte，GR）89.9%，首先考慮感染可能性大，完善腹部B超未見明顯異常，予頭孢哌酮（cefoperazone）、舒巴坦（sulbactam）抗感染，并予解痙、止吐、保護(hù)胃黏膜等治療，腹痛有過一次性緩解后再次加重，進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查提示右腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段沒有對(duì)比劑充盈，右腎可見楔形低密度區(qū)（圖1）。雙腎超聲提示：右腎9.9cm×4.4cm，左腎9.8cm×4.5cm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲正常，結(jié)構(gòu)清晰，雙側(cè)腎盂、腎盞未見擴(kuò)張。左腎血流信號(hào)尚可，腎門處腎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）58cm/s，阻力指數(shù)（resistance index，RI）0.81，腎內(nèi)動(dòng)脈RI 0.73，右腎血流稀疏，以上下極明顯，腎門處腎動(dòng)脈PSV 28cm/s，RI 1.0，腎內(nèi)動(dòng)脈RI 0.77。超聲結(jié)論：右腎動(dòng)脈血供較左腎減少。結(jié)合腹部增強(qiáng)CT及雙腎（含腎動(dòng)脈）超聲結(jié)果，診斷為“右腎梗死”，立即開始抗凝治療，口服華法林（warfarin）期間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）維持在1.8～2.2，好轉(zhuǎn)出院。

最后診斷 急性右腎梗死。

隨訪情況 患者INR維持穩(wěn)定，無再發(fā)血栓栓塞及出血事件。ICD工作良好。1年后，肌酐水平由100μmol/L升至210μmol/L。復(fù)查腹部B超：右腎大小4.8cm×2.2cm，回聲增強(qiáng)，血流稀少。左腎大小約9.6cm×4.4cm，回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)豐富。雙側(cè)腎盂、腎盞未見擴(kuò)張。

2 臨床病理討論

孫穎副主任醫(yī)師 AF是老年人最常見的心律失常之一，我國AF患病率約0.77%，AF人數(shù)達(dá)800萬[1]。預(yù)計(jì)隨著人口老齡化，AF發(fā)病率會(huì)進(jìn)一步增加。AF顯著增加卒中及器官栓塞風(fēng)險(xiǎn)，如何減少AF相關(guān)血栓事件一直是AF研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。與此同時(shí)，全世界每年約有125萬例起搏器手術(shù)和41萬例ICD植入手術(shù)[2]，其中14%～35%的患者需要長期口服抗凝藥物治療[3?6]。而圍術(shù)期為降低血栓栓塞（thromboembolism，TE）風(fēng)險(xiǎn)的抗凝治療又與出血風(fēng)險(xiǎn)存在矛盾，中/高危（≥5%/年）TE風(fēng)險(xiǎn)的患者[7]圍術(shù)期的抗凝治療已成為當(dāng)前臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。AF與TE事件密切相關(guān)，而且AF植入起搏器者的TE事件進(jìn)一步增加[8,9]。對(duì)于AF且有抗凝指征、同時(shí)需要植入心臟節(jié)律裝置（cardiac rhythm device，CRD）的患者，圍術(shù)期的抗凝策略問題日益凸顯。根據(jù)2012年更新的ESC的AF指南[10]推薦，對(duì)非瓣膜性AF患者，如CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，應(yīng)口服抗凝治療，同時(shí)根據(jù)AF抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓、腎/肝功能異常、卒中、出血史或出血素質(zhì)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值波動(dòng)、老年人（＞65歲）、同時(shí)服用藥物和飲酒[Hypertension，Abnormal renal/liver function，Stroke，Bleeding history or predisposition，Labile INR，Elderly（＞65years），Drugs/alcohol concomitantly，HAS-BLED]評(píng)分評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA類推薦）；根據(jù)2013年美國心臟聯(lián)合會(huì)（American Heart Association，AHA）的AF指南[11]推薦，對(duì)于＞1個(gè)中等危險(xiǎn)因素的患者[如年齡≥75歲，高血壓，充血性心力衰竭，左室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)≤35%或縮短率＜25%）]，應(yīng)口服維生素K拮抗劑（ⅠA類推薦）。根據(jù)2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）基于循證臨床實(shí)踐指南提出的圍術(shù)期抗凝治療的推薦方法[7]，圍術(shù)期可中斷口服抗凝藥物，而以靜脈給予普通肝素（unfractionated heparin，UFH）或皮下注射低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）作為過渡治療。手術(shù)前需臨時(shí)中斷維生素K拮抗劑的患者，推薦術(shù)前約5d停用（ⅠC類推薦），術(shù)后12～24h（手術(shù)當(dāng)日晚或次日晨）恢復(fù)應(yīng)用維生素K拮抗劑（2C類推薦）。對(duì)于采用治療劑量的LMWH橋接的患者，推薦術(shù)前24h應(yīng)用1次，出血高危的手術(shù)推薦術(shù)后48～72h恢復(fù)應(yīng)用（2C類推薦）。

圖1 腹部CT

Figure 1 CT of abdomen

A, B: General CT scans; C, D: contrast-enhanced CT scans; CT: computed tomography

本病例患者因VT行ICD植入術(shù)，雖然為陣發(fā)AF，但術(shù)前7年持續(xù)竇性心律，故在ICD圍術(shù)期未予抗凝，術(shù)后1周時(shí)出現(xiàn)腎梗死。此病例為AF植入ICD的老年卒中高?；颊?，該患者年齡＞75歲，女性，有充血性心力衰竭、高血壓，無糖尿病、肝腎功能不全、卒中及外周血管疾病，根據(jù)心衰、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（Cardiac failure，Hypertension，Age，Diabetes and Stroke，CHADS）2評(píng)分[12]為3分，為卒中高危人群，根據(jù)CHA2DS2-VASc[12]評(píng)分為5分，亦為卒中高危人群，根據(jù)2012年ESC指南和2013年AHA指南均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，由于患者在VT之前長期維持竇性心律，故未予抗凝，而在VT發(fā)作后及植入ICD術(shù)前，AF發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜48h，根據(jù)ACCP指南，植入ICD術(shù)前24h應(yīng)停用抗凝治療，故術(shù)前未予抗凝治療；但術(shù)后患者仍為AF律，根據(jù)指南推薦，應(yīng)予抗凝以預(yù)防血栓栓塞事件，華法林起效較慢，根據(jù)ACCP指南，可予LMWH過渡，待華法林起效后停用LMWH，而長期服用華法林并監(jiān)測(cè)INR達(dá)標(biāo)。因此該病例帶給我們的啟示是對(duì)于卒中高危的AF患者，在植入CRD的圍術(shù)期，抗凝治療是十分必要的，但是采用何種抗凝策略尚有爭(zhēng)議。

邢云利副主任醫(yī)師 現(xiàn)有指南推薦，為減少圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，可予中斷口服抗凝藥而采用肝素過渡策略（heparin-bridging strategy，HBS）[7]。但在臨床實(shí)踐中，隨著HBS的普遍應(yīng)用，很多臨床醫(yī)師觀察到這一方式仍存在出血風(fēng)險(xiǎn)，包括需要手術(shù)干預(yù)的囊袋出血，其他部位大出血以及出血所導(dǎo)致的住院時(shí)間延長等情況；而對(duì)于瓣膜性AF及血栓栓塞極高危患者，亦有研究者觀察到在不停用華法林的情況下，行起搏器或ICD植入術(shù)并未出現(xiàn)預(yù)期的嚴(yán)重出血情況，因此越來越多的學(xué)者提出了關(guān)于CRD圍術(shù)期抗凝策略的爭(zhēng)議。目前主要的焦點(diǎn)集中在持續(xù)華法林與HBS的比較。目前已發(fā)表了若干比較持續(xù)口服華法林與HBS的回顧性研究，大部分研究均提示持續(xù)華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)低于HBS。Wiegand等[13]回顧3 124例分析囊袋血腫患者，發(fā)現(xiàn)治療劑量的肝素過渡比持續(xù)華法林增加了血腫發(fā)生率（分別為10.7%和2.9%，＜0.001），同時(shí)并不減少術(shù)后第1個(gè)月的AF血栓風(fēng)險(xiǎn)（分別為0.18%和0.21%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。Al-Khadra等[14]觀察在CRD圍術(shù)期持續(xù)用華法林抗凝的患者中并無出血合并癥。Ahmed等[15]回顧性地分析了459例長期服用華法林需植入CRD的患者。持續(xù)華法林組222例，肝素過渡組123例，無抗凝組114例。與肝素過渡組相比，持續(xù)華法林組的囊袋血腫發(fā)生率較低（＝0.004），住院時(shí)間較短（＜0.0001）。Thal等[16]的研究入選200例抗血小板和（或）華法林的患者，圍術(shù)期持續(xù)華法林與無抗凝組的血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.67）。Tompkins等[17]研究了1 388例患者，結(jié)果表明雙重抗血小板治療和肝素是出血的危險(xiǎn)因素，而持續(xù)華法林治療且INR≥1.5（＝46）與中斷抗凝組（＝258）的出血事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為6.5%和4.3%，＝0.5）。由于現(xiàn)有的回顧性研究表明持續(xù)華法林幾乎或不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，明顯優(yōu)于HBS，臨床醫(yī)師更傾向于圍術(shù)期持續(xù)華法林的抗凝策略。但是上述研究均為回顧性研究，評(píng)價(jià)二者優(yōu)劣應(yīng)以隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的結(jié)果更加信服。Birnie等[18]的研究入選了781例TE風(fēng)險(xiǎn)≥5%/年的患者，隨機(jī)分配患者至持續(xù)華法林組及肝素過渡組。一級(jí)終點(diǎn)為嚴(yán)重的起搏器囊袋血腫（需要延長住院時(shí)間，中斷抗凝或行血腫清除術(shù)）。持續(xù)華法林組（343例）和肝素過渡組（338例）的顯著血腫發(fā)生率分別為12例（3.5%）和54例（16.0%），相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.19[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.1?0.36，＜0.001]，而TE并無顯著性差異。研究者認(rèn)為，持續(xù)華法林比HBS能顯著減少嚴(yán)重的起搏器囊袋血腫風(fēng)險(xiǎn)。但此研究的樣本例數(shù)較少，且無盲法，因此結(jié)論可能存在選擇偏倚。

王翠英副主任醫(yī)師 瓣膜性AF患者具有抗凝的絕對(duì)適應(yīng)證，圍術(shù)期抗凝治療的安全性更需評(píng)價(jià)。Han等[19]研究了132例瓣膜置換術(shù)后長期華法林抗凝的患者在植入起搏器圍術(shù)期的最佳抗凝策略，分為中斷抗凝組，肝素過渡組和持續(xù)抗凝組。3組中均無TE事件，血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.125），持續(xù)華法林（INR 1.7左右）不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。Tischenko等[20]的研究入選了1 562例植入起搏器患者，其中447例需長期華法林治療。第1組為117例持續(xù)華法林治療（平均INR為2.2±0.4）的TE高?；颊撸ˋF且CHADS2評(píng)分≥2，機(jī)械性心臟瓣膜，近期靜脈血栓栓塞史）。第2組為117例未服用華法林的對(duì)照組。第3組為38例肝素過渡治療的TE高?；颊撸ㄅc第1組的TE風(fēng)險(xiǎn)相似，但術(shù)前肝素過渡）。各組中顯著血腫的發(fā)生率分別為：第1組9例（7.7%），第2組5例（4.3%），第3組9例患者（23.7%；＝0.012）。因此該研究認(rèn)為在TE高危人群（如瓣膜性AF患者）中行起搏器手術(shù)且不中斷華法林抗凝相對(duì)于HBS而言更加安全。

馬清主任醫(yī)師 目前已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)論與指南的推薦不完全一致，多數(shù)研究傾向于持續(xù)華法林治療比HBS的安全性更高，出血風(fēng)險(xiǎn)降低，而現(xiàn)有的指南仍推薦HBS。但由于目前研究多為回顧性分析，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的規(guī)模相對(duì)較小，且為單中心，可能存在選擇偏倚（非盲法），為了更加客觀評(píng)價(jià)持續(xù)華法林與HBS對(duì)圍手術(shù)期出血及TE事件的影響，陸續(xù)發(fā)表了數(shù)篇關(guān)于這一熱點(diǎn)問題的薈萃分析。Bernard等[21]針對(duì)不同抗凝/抗血小板治療的心臟植入裝置相關(guān)的出血合并癥進(jìn)行了薈萃分析。共入選13項(xiàng)研究，5 978例患者，分為無治療、僅阿司匹林（aspirin）、暫?？鼓?、持續(xù)抗凝、雙重抗血小板和HBS幾種。與無治療組相比，出血風(fēng)險(xiǎn)在肝素過渡組最高（8.3倍，95%CI 5.5～12.9），而持續(xù)抗凝組僅為1.6倍（95% CI 0.9～2.6），接近單用阿司匹林組（1.5倍）及中斷抗凝組（1.7倍）的水平。因此作者認(rèn)為持續(xù)抗凝比HBS更安全，出血風(fēng)險(xiǎn)更低。Siegal等[22]的薈萃分析入選34個(gè)研究，超過12 000人，分析圍術(shù)期HBS治療安全性及有效性，結(jié)果表明肝素過渡導(dǎo)致全因出血風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加3.6倍。Ghanbari等[23]的薈萃分析入選8項(xiàng)研究，2 321例患者，比較圍術(shù)期HBS治療和不中斷華法林的安全性及有效性。與HBS治療相比，持續(xù)華法林治療與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)下降顯著相關(guān)（OR 0.3，95%CI 0.18～0.50，＜0.01），而兩種策略的TE風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 0.65，95%CI 0.14～3.02，＝0.58）。研究者認(rèn)為持續(xù)華法林與出血風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)且不增加TE風(fēng)險(xiǎn)，因此可替代HBS治療。Feng等[24]的薈萃分析入選了6項(xiàng)研究，比較持續(xù)華法林與肝素過渡在起搏器圍術(shù)期對(duì)出血及血栓事件的影響，亦得出同樣結(jié)論——持續(xù)華法林比肝素過渡的出血風(fēng)險(xiǎn)降低85%，血栓栓塞事件的發(fā)生率極低。目前發(fā)表的薈萃分析中，尚無HBS優(yōu)于持續(xù)華法林抗凝的結(jié)論。針對(duì)薈萃分析與指南推薦之間的矛盾，可能存在如下原因：首先，關(guān)于二者比較的隨機(jī)對(duì)照研究較少，多數(shù)為回顧性研究，故薈萃分析中入選的研究亦多為回顧性研究，而回顧性研究中兩種治療策略的組間可能存在不平衡或缺少匹配，而臨床中肝素過渡組的患者術(shù)前可能存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，而持續(xù)華法林組出血風(fēng)險(xiǎn)較低，故兩組對(duì)比時(shí)可能出現(xiàn)肝素過渡組出血發(fā)生率高的結(jié)果。其次，即使薈萃分析中入選了隨機(jī)對(duì)照研究，但由于樣本量小于所入選的觀察研究，亦無法影響薈萃分析的結(jié)論。再次，現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研究缺少盲法，而對(duì)于持續(xù)華法林抗凝的患者，為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師對(duì)INR的監(jiān)測(cè)，在術(shù)中操作、傷口暴露時(shí)間、術(shù)后傷口壓迫止血等方面更為謹(jǐn)慎，均可能有助于降低出血風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致選擇偏倚，影響結(jié)果的客觀性。因此盡管已有研究多數(shù)支持持續(xù)華法林的安全性優(yōu)于HBS，但仍未形成臨床推廣的新局面及指南更新的內(nèi)容。

李敏主任醫(yī)師 除了華法林，還有3種應(yīng)用較多的新型口服抗凝藥——達(dá)比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）和阿哌沙班（apixaban），可作為華法林的替代治療，現(xiàn)有研究表明新型口服抗凝藥可降低AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)[25?27]。這些藥物的半衰期較短，停服后很快從機(jī)體代謝清除。但在需要植入CRD的患者圍術(shù)期應(yīng)用新型口服抗凝藥安全性的研究數(shù)據(jù)非常少。Rowley等[28]回顧性地觀察了25例服用達(dá)比加群植入CRD的患者，以手術(shù)30d以內(nèi)的TE及出血合并癥（定義為術(shù)后30d內(nèi)需要手術(shù)干預(yù)、延長住院時(shí)間或中斷抗凝或輸血）為觀察終點(diǎn)。在住院期間，未觀察到TE或出血合并癥。由于此研究樣本量過小，關(guān)于新型口服抗凝藥圍術(shù)期應(yīng)用的安全性仍有待證實(shí)。

3 總 結(jié)

綜上所述，CHADS2評(píng)分是目前國際上通用的對(duì)AF進(jìn)行卒中危險(xiǎn)分層的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，2012年發(fā)布的歐洲AF指南推薦CHA2DS2-VASc優(yōu)于CHADS2，可作為一線卒中危險(xiǎn)分層方案。對(duì)于AF患者，我們應(yīng)以指南為指導(dǎo)原則，結(jié)合患者個(gè)體情況，根據(jù)CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分決定抗凝方案，同時(shí)結(jié)合HAS-BLED出血評(píng)分[12]綜合評(píng)價(jià)患者的TE與出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于圍術(shù)期抗凝策略的選擇，可首先考慮指南推薦的肝素過渡策略。無論采取哪種抗凝策略，圍術(shù)期的INR監(jiān)測(cè)，手術(shù)操作、時(shí)間控制、傷口壓迫止血、出血情況觀察等都需要嚴(yán)格、謹(jǐn)慎地對(duì)待?，F(xiàn)有研究表明，對(duì)于INR穩(wěn)定的患者，可在持續(xù)口服華法林的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)；但對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群，由于缺少大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照雙盲研究的結(jié)果支持，仍可采取HBS，而持續(xù)華法林的策略能否推廣，尚需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。對(duì)于卒中高危的AF患者，我們?cè)谠u(píng)價(jià)卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，同時(shí)應(yīng)警惕其他部位TE的風(fēng)險(xiǎn)，在沒有抗凝治療的情況下，一旦出現(xiàn)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查難以解釋的病情變化（如本例患者的持續(xù)腹痛）或治療效果不佳（血常規(guī)WBC及GR%升高，但抗感染治療效果差）的情況，應(yīng)及時(shí)完善檢查（如增強(qiáng)CT或血管超聲等）以早期發(fā)現(xiàn)和診斷特殊部位的梗死。一旦出現(xiàn)梗死事件，即使立即抗凝，也可能難以逆轉(zhuǎn)病理生理進(jìn)展，從而對(duì)患者的臟器功能甚至預(yù)后產(chǎn)生不良影響（本例患者隨訪后肌酐升高，右腎縮?。Ｒ虼?，早期評(píng)價(jià)血栓風(fēng)險(xiǎn)，鑒別高?；颊?，對(duì)于有指征的患者進(jìn)行早期抗凝是治療的關(guān)鍵。

[1] Zhou ZQ, Hu DY, Chen J,. An nowadays epidemiological survey of atrial fibrillation in China[J]. Chin J Intern Med, 2004, 43(7): 491?494. [周自強(qiáng), 胡大一, 陳 捷, 等. 中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2004, 43(7): 491?494.]

[2] Mond HG, Proclemer A. The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverter-defibrillators: calendar year 2009—a World Society of Arrhythmia’s project[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2011, 34(8): 1013?1027.

[3] Bardy GH, Lee KL, Mark DB,. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure[J]. N Engl J Med, 2005, 352(3): 225?237.

[4] Greenspon AJ, Hart RG, Dawson D,. Predictors of stroke in patients paced for sick sinus syndrome[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(9): 1617?1622.

[5] Nielsen JC, Thomsen PE, H?jberg S,. A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome[J]. Eur Heart J, 2011, 32(6): 686?696.

[6] Tang AS, Wells GA, Talajic M,. Cardiac- resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure[J]. N Engl J Med, 2010, 363(25): 2385?2395.

[7] Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA,. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e326S?e350S.

[8] Capucci A, Santini M, Padeletti L,. Monitored atrial fibrillation duration predicts arterial embolic events in patients suffering from bradycardia and atrial fibrillation implanted with antitachycardia pacemakers[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(10): 1913–1920.

[9] Chen S, Liu J, Pan W,. Thromboembolic events during the perioperative period in patients undergoing permanent pacemaker implantation[J]. Clin Cardiol, 2012, 35(2): 83?87.

[10] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R,. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J]. Europace, 2012, 14(10): 1385?1413.

[11] Anderson JL, Halperin JL, Albert NM,. Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Am Coll Cardiol, 2013, 61(18): 1935?1944.

[12] European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ,. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J. 2010, 31(19): 2369?2429.

[13] Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski F,. Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/ anticoagulation therapy[J]. Chest, 2004, 126(4): 1177?1186.

[14] Al-Khadra AS. Implantation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators in orally anticoagulated patients[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2003, 26(1 pt 2): 511–514.

[15] Ahmed I, Gertner E, Nelson WB,. Continuing warfarin therapy is superior to interrupting warfarin with or without bridging anticoagulation therapy in patients undergoing pacemaker and defibrillator implantation[J]. Heart Rhythm, 2010, 7(6): 745?749.

[16] Thal S, Moukabary T, Boyella R,. The relationship between warfarin, aspirin, and clopidogrel continuation in the peri-procedural period and the incidence of hematoma formation after device implantation[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33(4): 385?388.

[17] Tompkins C, Cheng A, Dalal D,. Dual antiplatelet therapy and heparin “bridging” significantly increase the risk of bleeding complications after pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator device implantation[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(21): 2376?2382.

[18] Birnie DH, Healey JS, Wells GA,. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation[J]. N Engl J Med, 2013, 368(22): 2084?2093.

[19] Han ZH, Ren XJ, Wang Y. Anticoagulation management of patients with long-term warfarin therapy after valve replacement during the perioperative period of pacemaker implantation[J]. Int J Clin Exp Med, 2013, 6(7): 594?598.

[20] Tischenko A, Gula LJ, Yee R,. Implantation of cardiac rhythm devices without interruption of oral anticoagulation compared with perioperative bridging with low-molecular weight heparin[J]. Am Heart J, 2009, 158(2): 252?256.

[21] Bernard ML, Shotwell M, Nietert PJ,. Meta-analysis of bleeding complications associated with cardiac rhythm device implantation[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 5(3): 468?474.

[22] Siegal D, Yudin J, Kaatz S,. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates[J]. Circulation, 2012, 126(13): 1630?1639.

[23] Ghanbari H, Phard WS, Al-Ameri H,. Meta-analysis of safety and efficacy of uninterrupted warfarin compared to heparin-based bridging therapy during implantation of cardiac rhythm devices[J]. Am J Cardiol, 2012, 110(10): 1482?1488.

[24] Feng L, Li Y, Li J,. Oral anticoagulation continuation compared with heparin bridging therapy among high risk patients undergoing implantation of cardiac rhythm devices: a meta-analysis[J]. Thromb Haemost, 2012, 108(6): 1124?1131.

[25] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S,. Dabigatranwarfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2009, 361(12): 1139?1151.

[26] Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ,. Apixabanwarfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2011, 365(11): 981?992.

[27] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J,. Rivaroxabanwarfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2011, 365(10): 883?891.

[28] Rowley CP, Bernard ML, Brabham WW,. Safety of continuous anticoagulation with dabigatran during implantation of cardiac rhythm devices[J]. Am J Cardiol, 2013, 111(8): 1165?1168.

（編輯: 李菁竹）

Renal infarction due to atrial fibrillation after implantation of implantable cardioverter-defibrillator: a case report and review of literature

HUANG Ying-Shuo1, SUN Ying1, XING Yun-Li1, WANG Cui-Ying1, HUANG Wei1, LI Qing-Qing2, WU Yong-Quan3, MA Qing1*

(1Department of Medical Health Care Center,3Cardiovascular Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China;2Beijing Charity Hospital, Beijing 100068, China)

We reported an elderly female (76 years old) accompanied with paroxysmal atrial fibrillation (AF) who underwent the implantation of implantable cardioverter-defibrillator (ICD) due to ventricular tachycardia (VT) in our department. No peri-operative anticoagulation was given to her in consideration of risk for hemorrhage. The patient was found to have fever and abdominal pain at the 7th day after surgery, and then right renal infarction was confirmed after diagnosis. Then the patient was given standard anticoagulant therapy. In present, it is a controversial issue on the efficacy and safety of anticoagulation strategy during perioperation of implantation of cardiac rhythm device (CRD). Renal infarction due to AF is relatively rare and the atypical clinical manifestations make early diagnosis for this patient more difficult. The revelation of this case includes: for patients with AF and high risk of stroke, anticoagulation therapy is necessary, but the strategy of anticoagulation remains controversial; for patients with AF and moderate risk of stroke, acute embolic infarction of abdominal organs should be taken into account when acute abdominal symptoms occur without anticoagulation.

atrial fibrillation; anticoagulants; hemorrhage; pacemaker, artificial; cardiac rhythm device

(13JL48)(Jing04-09).

R541.75

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00088

2014?02?24;

2014?03?28

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)-臨床合作基金（13JL48）; 北京市衛(wèi)生局保健委員會(huì)課題（京04-09）

馬 清, E-mail: maqing3@163.com