楊 波，姜宏寧，余 敏，張慧榮，龍霖梓

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老年臨終期腫瘤患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

楊 波*，姜宏寧，余 敏，張慧榮，龍霖梓

（北京老年醫(yī)院關(guān)懷病房，北京 100095）

分析老年臨終期惡性腫瘤患者肺部感染的發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素?；仡櫺缘胤治?012年10月至2013年11月期間在北京老年醫(yī)院住院治療的143例老年臨終期惡性腫瘤患者的臨床資料，采用多因素logistic回歸分析方法對(duì)87例并發(fā)肺部感染病例（觀察組）及56例未并發(fā)肺部感染病例（對(duì)照組）進(jìn)行比較分析。logistic多因素逐步回歸分析顯示，肺癌[比值比（OR）＝4.137，95%置信區(qū)間（CI）為1.967～14.479]、意識(shí)障礙（OR＝3.728，95%CI為1.313～8.315）、低蛋白血癥（OR＝2.960，95%CI為1.300～6.739）、住院天數(shù)（OR＝2.611，95%CI為1.056～6.451）、體力狀況（OR＝2.187，95%CI為1.345～4.071）、糖尿?。∣R＝1.937，95%CI為1.159～3.238）、慢性阻塞性肺疾?。∣R＝1.823，95%CI為1.056～3.891）與老年臨終期惡性腫瘤患者并發(fā)肺部感染有相關(guān)性（均＜0.05）。肺部感染是老年臨終期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，肺癌、伴有意識(shí)障礙、低蛋白血癥、住院時(shí)間長(zhǎng)、臥床以及合并慢性基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿『吐宰枞苑渭膊。┱呤抢夏昱R終腫瘤患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)。

老年人；惡性腫瘤；肺部感染；危險(xiǎn)因素；臨終關(guān)懷醫(yī)療

臨終患者指處于各種疾病終末階段、預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月的患者，其中惡性腫瘤患者占大多數(shù)[1]。伴隨我國(guó)社會(huì)人口老齡化和惡性腫瘤的高發(fā)病率，以及腫瘤患者對(duì)自身生活質(zhì)量的重視，老年臨終期惡性腫瘤患者的就診率逐漸增加。老年臨終期腫瘤患者由于臟器功能衰退、腫瘤導(dǎo)致的免疫力降低，以及合并慢性基礎(chǔ)疾病等因素，易合并感染。在對(duì)實(shí)體瘤死者進(jìn)行尸體解剖后發(fā)現(xiàn)，47%的患者死于感染[2]。在各種感染中，肺部是最常見的感染部位之一，且死亡率高，對(duì)患者生活質(zhì)量影響顯著[3]。為探討老年臨終期惡性腫瘤患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，比較研究我院143例老年臨終期惡性腫瘤患者的臨床資料，分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年10月至2013年11月期間在北京老年醫(yī)院住院治療的老年臨終期惡性腫瘤患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）腫瘤分期：根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）TNM分期為Ⅳ期；（3）預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液系統(tǒng)惡性腫瘤；（2）放、化療后免疫及造血功能抑制期。肺部感染的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]。

1.2 研究方法

回顧性地分析入組患者的病歷記錄，制定統(tǒng)一調(diào)查表。內(nèi)容包括可能與肺部感染相關(guān)的13個(gè)因素：性別、年齡、伴隨疾病[慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病]、吸煙史、住院天數(shù)、腫瘤原發(fā)部位、體力狀況評(píng)分（評(píng)分項(xiàng)目稱為腫瘤學(xué)東方合作組工作狀態(tài)，Eastern Cooperative Oncology Groups Performance Status，ECOG）、意識(shí)狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括血紅蛋白、白蛋白水平）、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、侵入性操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年臨終期惡性腫瘤患者并發(fā)肺部感染的單因素分析

本組143例患者中并發(fā)肺部感染者56例（39.16%），年齡61～87（70.36±6.39）歲，男30例（53.57%），女26例（46.43%）。未并發(fā)肺部感染者87例（60.84%），年齡60～82（68.24±5.33）歲，男42例（48.28%），女45例（51.72%）。單因素分析中，年齡、COPD、糖尿病、吸煙史、住院天數(shù)、腫瘤原發(fā)部位、體力狀況評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、白蛋白水平、侵入性操作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；性別、血紅蛋白水平、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

表1 兩組患者的臨床情況對(duì)比

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Groups Performance Status

2.2 老年臨終期惡性腫瘤患者并發(fā)肺部感染的多因素分析

將單因素分析中＜0.1的變量進(jìn)一步納入多因素非條件logistic逐步回歸分析，各變量代表因素及賦值見表2。結(jié)果顯示，老年臨終期惡性腫瘤患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素（按OR值從高至低排序）是，肺癌、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、住院天數(shù)、體力狀況評(píng)分、糖尿病、COPD（表3）。

3 討 論

本研究表明，肺部感染是老年臨終期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)39.16%，與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果類似（27%～42%）[6?8]。研究結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)部位、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、住院天數(shù)、體力狀況評(píng)分、糖尿病、COPD是老年臨終期腫瘤患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。

表2 Logistic回歸分析變量賦值表

COPD: chronic obstructive pulmonary disease

老年臨終期腫瘤患者的以下特點(diǎn)決定其肺部感染的高發(fā)生率：（1）患者處于惡性腫瘤終末階段，腫瘤的消耗導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，增加感染機(jī)會(huì)；（2）隨年齡增加，機(jī)體的臟器功能逐漸退化，且老年患者常常合并導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降的一種或多種慢性疾病，如糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等；（3）臨終期患者病情重，住院時(shí)間長(zhǎng)，增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)；（4）老年臨終期患者體力狀況下降，身體活動(dòng)減少，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，肺部感染概率明顯增加；（5）老年臨終期患者咳嗽反射減弱，支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易使口咽部的條件致病菌向下呼吸道蔓延，發(fā)生支氣管及肺部感染；（6）合并意識(shí)障礙者自身防御反射減弱，呼吸道分泌物不能及時(shí)清除，同時(shí)患者多伴有吞咽功能異常，易發(fā)生誤吸[9]。

與其他部位的腫瘤患者相比，終末期肺癌患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率更高。原因在于，肺癌破壞呼吸系統(tǒng)的防御功能；腫瘤分泌免疫抑制因子，抑制機(jī)體的抗腫瘤免疫功能[10]；腫瘤直接浸潤(rùn)氣管、支氣管、肺泡等，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)分泌物增多，如痰液引流不暢，極易誘發(fā)感染；腫塊阻塞支氣管直接造成遠(yuǎn)段肺組織繼發(fā)感染[11]。

本組老年臨終期腫瘤患者中，合并肺部感染者的年齡大于非肺部感染者（＜0.05），然而進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡不是老年臨終期腫瘤患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Williams等[12]在其研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者的感染發(fā)生率與年齡無(wú)關(guān)。糖皮質(zhì)激素是晚期腫瘤患者的常用藥物之一，對(duì)于改善臨終期患者的呼吸困難、疼痛等常見癥狀有明確的作用[13]。本組患者中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用并未導(dǎo)致肺部感染的增加。這一結(jié)果與Reinbolt等[14]對(duì)1 731例晚期腫瘤患者的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果一致。

盡管感染是晚期腫瘤患者的最常見死因[7]，臨終期腫瘤合并感染患者的治療卻仍存在爭(zhēng)議，目前缺乏統(tǒng)一的治療指南[3]。一方面，有研究發(fā)現(xiàn)抗感染治療能夠延長(zhǎng)臨終期患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量[2,15]；另一方面，Oneschuk等[16]認(rèn)為對(duì)于生存期＜1周的臨終患者，抗感染治療不能獲益。此外，部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于臨終期患者進(jìn)行抗感染治療，應(yīng)把控制癥狀作為主要目標(biāo)，而非延長(zhǎng)生存期[14,17?19]。

綜上所述，肺部感染是老年臨終期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥。重視對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)高?；颊呙芮斜O(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)感染的預(yù)防。對(duì)于合并肺部感染者，結(jié)合患者的預(yù)后、患者和家屬的治療目標(biāo)、患者的整體狀況等，權(quán)衡抗感染治療的獲益和可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，給予個(gè)體化治療，以提高臨終期腫瘤患者的生活質(zhì)量。

表3 老年臨終腫瘤患者并發(fā)肺部感染的多因素logistic回歸分析結(jié)果

COPD: chronic obstructive pulmonary disease

[1] Meng XW. Hospice Care[M]. Tianjin: Tianjin Science and Technology Press,2002: 1?2 [孟憲武. 臨終關(guān)懷[M]. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2002: 1?2.]

[2] Thai V, Lau F, Wolch G,. Impact of infections on the survival of hospitalized advanced cancer patients[J]. J Pain Symptom Manage, 2012, 43(3): 549?557.

[3] Nagy-Agren S, Haley HB. Management of infections in palliative care patients with advanced cancer[J]. J Pain Symptom Manage, 2002, 24(1): 64?70.

[4] Chinese Society of Respiratory Diseases. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hospital-acquired Pneumonia(Draft)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 1999, 22(4): 201?203. [中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4): 201?203.]

[5] Chinese Society of Respiratory Diseases. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Community-acquired Pneumonia[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2006, 29(10): 651?655. [中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651?655. ]

[6] Pereira J, Watanabe S, Wolch G. A retrospective review of the frequency of infections and patterns of antibiotic utilization on a palliative care unit[J]. J Pain Symptom Manage, 1998, 16(6): 374?381.

[7] Lam PT, Chan KS, Tse CY,. Retrospective analysis of antibiotic use and survival in advanced cancer patients with infections[J]. J Pain Symptom Manage, 2005, 30(6): 536?543.

[8] Yao GH, Peng YN, Tan H. Clinical study of advanced lung cancer patients complicated with lung infection[J]. J Clin Pulm Med, 2013, 18(5): 798?800. [要國(guó)華, 彭玉娜, 譚 獲. 晚期肺癌合并肺部感染的臨床研究[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(5): 798?800.]

[9] Huang Z. Related risk factors for pulmonary infections in cerebral vascular disease patients[J]. Chin J Nosocomiol, 2013, 23(5): 1030?1032. [黃 貞. 腦血管疾病患者合并肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(5): 1030?1032.]

[10] Chen J, Zhang Y, Sun JH,. Incidence of lung infection in patients with lung cancer and related factors[J]. Chin J Microecol, 2001, 13(2): 120?121. [陳 駿, 張 陽(yáng), 孫婧華, 等.肺癌患者肺內(nèi)感染調(diào)查及相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志, 2001, 13(2): 120?121.]

[11] Wang HM, Liao GQ, Liu PH,. Clinical analysis of low respiratory tract infection in patients with advanced lung cancer[J]. Chin Clin Oncol, 2009, 14(7): 638?640. [王紅梅, 廖國(guó)清, 劉鵬輝, 等. 晚期肺癌伴下呼吸道感染的臨床分析[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2009, 14(7): 638?640.]

[12] Williams MD, Braun LA, Cooper LM,. Hospitalized cancer patients with severe sepsis: analysis of incidence, mortality, and associated costs of care[J]. Crit Care, 2004, 8(5): R291?R298.

[13] Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of corticosteroids in home palliative care[J]. Support Care Cancer, 2001, 9(5): 386?389.

[14] Reinbolt RE, Shenk AM, White PH,. Symptomatic treatment of infections in patients with advanced cancer receiving hospice care[J]. J Pain Symptom Manage, 2005, 30(2): 175?182.

[15] Chen LK, Chou YC, Hsu PS,. Antibiotic prescription for fever episodes in hospice patients[J]. Support Care Cancer, 2002, 10(7): 538?541.

[16] Oneschuk D, Fainsinger R, Demoissac D. Antibiotic use in the last week of life in three different palliative care settings[J]. J Palliat Care, 2002, 18(1): 25?28.

[17] Vitetta L, Kenner D, Sali A. Bacterial infections in terminally ill hospice patients[J]. J Pain Symptom Manage, 2000, 20(5): 326?334.

[18] White PH, Kuhlenschmidt HL, Vancura BG,. Antimicrobial use in patients with advanced cancer receiving hospice care[J]. J Pain Symptom Manage, 2003, 25(5): 438?443.

[19] Clayton J, Fardell B, Hutton-Potts J,. Parenteral antibiotics in a palliative care unit: prospective analysis of current practice[J]. Palliat Med, 2003, 17(1): 44?48.

（編輯: 周宇紅）

Risk factors of pulmonary infection in elderly patients with terminal stage cancer

YANG Bo*, JIANG Hong-Ning, YU Min, ZHANG Hui-Rong, LONG Lin-Zi

(Department of Hospice Care, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095, China)

To identify the risk factors of pulmonary infection in the elderly patients with terminal-stage cancer in hospice.Clinical data of 143 elderly patients with terminal-stage cancer hospitalized in our department from October 2012 to November 2013 were collected and retrospectively analyzed. A multivariate logistic regression analysis was carried out in the patients with pulmonary infection (＝87) and those without (＝56) for the risk factors of pulmonary infection.Variables significantly associated with increased risk of pulmonary infection included lung cancer [odds ratio (OR)＝4.137; 95% confidence interval (CI) 1.967 to 14.479), disturbance of consciousness (OR＝3.728; 95% CI 1.313 to 8.315), hypoalbuminemia (OR＝2.960; 95% CI 1.300 to 6.739), hospital stay (OR＝2.611; 95% CI 1.056 to 6.451), performance status (OR＝2.187; 95% CI 1.345 to 4.071), diabetes mellitus (OR＝1.937; 95% CI 1.159 to 3.238), and chronic obstructive pulmonary disease (COPD; OR＝1.823; 95% CI 1.056 to 3.891) in this elderly cohort with terminal stage cancer (all＜0.05).Pulmonary infection is common in the elderly patients with terminal stage cancer. Lung cancer, disturbance of consciousness, hypoalbuminemia, prolonged hospitalization, bedridden, and chronic comorbidity (diabetes mellitus and COPD) are risk factors for occurrence of pulmonary infection.

elderly; malignant neoplasms; pulmonary infection; risk factors; hospice care

R592; R48

A

10.3724/SP.J.1264.2014.00085

2014?02?19;

2014?03?05

楊 波, E-mail: yohayohayoha@163.com