鞠傳寶+曹鯤

摘 要：現(xiàn)代市場經(jīng)濟條件下，為有效防止“市場失靈”現(xiàn)象，政府有必要通過制定一定的規(guī)則，對個人和組織的行為進行限制與調控，這就是政府規(guī)制的基本要義。隨著我國市場化改革的深入，政府規(guī)制已然成為學術界討論的熱點問題。文章基于政府規(guī)制的理論框架來分析“政府失靈”現(xiàn)象，并以醫(yī)患關系為例來分析醫(yī)療衛(wèi)生領域的“政府失靈”現(xiàn)象，旨在透過對現(xiàn)有醫(yī)患矛盾現(xiàn)象的剖析來找尋問題產(chǎn)生的深層次原因。政府規(guī)制在醫(yī)患關系領域的失靈，是醫(yī)患矛盾不斷升級的重要原因，改善醫(yī)患關系要通過創(chuàng)新規(guī)制措施，轉變政府職能，穩(wěn)步推進醫(yī)療體制改革來實現(xiàn)。

關鍵詞：中國；政府規(guī)制；政府失靈；醫(yī)患關系

中圖分類號：D630.8 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1494（2014）02-0110-04

近年來，全國頻頻上演因醫(yī)患矛盾而引發(fā)的惡性暴力事件，醫(yī)患關系逐漸成為社會各界的關注焦點。影響醫(yī)患關系的主體有政府、醫(yī)生、患者三方，顯然，政府在宏觀上處于主導性的強勢地位，醫(yī)患雙方都處于相對弱勢地位。從一定意義上講，醫(yī)患沖突與政府服務意識不強，職能缺失，職責不明確，政府規(guī)制失靈有關[1]。政府規(guī)制即政府運用公共權力，通過制定一定的規(guī)則，對個人和組織的行為進行限制與調控。政府規(guī)制可以根據(jù)規(guī)制對象的不同采用不同程度的規(guī)制方式，分為直接規(guī)制和間接規(guī)制兩種。直接規(guī)制是與自然壟斷、信息不對稱、外部性和非價值物品有關的規(guī)制，并且這些規(guī)制具有依據(jù)由政府機構認可和許可的法律手段直接介入經(jīng)濟主體決策的特點。間接規(guī)制是政府有關部門通過法律規(guī)定的程序所實施的規(guī)制行為，如對產(chǎn)品質量和工作環(huán)境安全的規(guī)制等。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生領域存在大量政府規(guī)制行為，如公立醫(yī)院設有黨委，私立醫(yī)院有工會等，這些組織都是政府通過合法程序對醫(yī)院進行的直接規(guī)制行為，中國政府還頒布了一些法律來間接規(guī)制醫(yī)院的行為、保護患者利益。近年來，持續(xù)升溫的“醫(yī)患沖突”說明中國政府對醫(yī)患關系的規(guī)制出現(xiàn)了“政府失靈”現(xiàn)象。深入剖析醫(yī)患關系中“政府失靈”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，并采取有效措施優(yōu)化政府規(guī)制，對于改善醫(yī)患關系，促進社會和諧具有重要意義。

一、中國醫(yī)患關系中“政府失靈”現(xiàn)象分析

醫(yī)患關系是指以醫(yī)務人員為主體的一類群體和以患者為中心的另一類群體之間的關系，是醫(yī)務人員與就診患者在醫(yī)療過程中的一種特定的醫(yī)治關系和特殊的醫(yī)療人際關系，其中“醫(yī)”包括醫(yī)療機構及其所有參與醫(yī)療活動的所有員工，“患”也由單純求醫(yī)方擴展為所有與求醫(yī)相關的一切社會關系。醫(yī)患雙方在診療過程中的權力和義務使醫(yī)患關系與其他人際關系相比，具有特殊性[2]。事實上，醫(yī)生和患者之間發(fā)生矛盾糾紛不足為奇，奇怪的是，患者處理矛盾往往是越過法律界限，采取極端方式，可見醫(yī)療糾紛的調節(jié)機制是失靈的。

（一）醫(yī)患之間沖突頻繁發(fā)生

近年來因醫(yī)療糾紛而發(fā)生的惡性暴力事件頻頻在全國上演，2012年成都亞非牙科老總張亞菲的丈夫在處理醫(yī)患糾紛過程中因被患者毆打而去世；深圳一男子在鵬程醫(yī)院砍傷3名醫(yī)護人員和一名保安，其中兩位醫(yī)護人員傷勢嚴重。2010年8月，世界著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》發(fā)表的《中國醫(yī)生：威脅下的生存》稱，在中國當醫(yī)生是一種危險的職業(yè)，隨時都可能面臨人身傷害，醫(yī)院逐步淪為醫(yī)生和患者之間的戰(zhàn)場。由此足見中國醫(yī)患關系的緊張程度已非同一般。

（二）醫(yī)患之間信任缺失

在利益的驅使下，醫(yī)院不顧患者的實際情況而一味的開具“大處方，大檢查”，本來是小病卻花到天價醫(yī)療費用，使得患者喪失對醫(yī)生的信任。而另一方面，因為不可抗因素或醫(yī)治無效而造成的患者死亡事件，也會因為醫(yī)患之間的不信任關系而成為引發(fā)雙方矛盾沖突的“導火索”[3]。醫(yī)患關系的緊張使得醫(yī)生紛紛采取防御式診斷方式，即醫(yī)生在做出診斷之前要求患者進行大量的檢查，而這種診斷方式在減輕了醫(yī)生風險的同時，卻進一步增加了患者的醫(yī)療費用負擔。再加之媒體對“醫(yī)患矛盾”過分的渲染報道，使得本該攜手一致抗擊疾病的醫(yī)患關系由信任、協(xié)作，逐漸演變?yōu)榻鋫洹⒎婪?，嚴重的甚至走向相互對立。醫(yī)患矛盾還催生了一些貌似維護患者權益、聲稱保持中立的“醫(yī)鬧”公司乘機介入，從中漁利。

（三）醫(yī)患沖突引發(fā)的其他問題

醫(yī)患之間的矛盾沖突還引發(fā)了其他的一些社會問題，給社會的和諧穩(wěn)定造成了很大的威脅。首先是加劇了社會信任危機。醫(yī)生和患者之間本是生死相托的信任關系，然而由于各種原因，醫(yī)生和患者之間互不信任，引發(fā)了醫(yī)患矛盾，更危害到社會誠信。其次是同時損害了醫(yī)患雙方的利益。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，各種“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的存在，導致已有的醫(yī)療事故賠償制度變得模糊，甚至無效，扭曲了社會公平和正義，讓醫(yī)患雙方的利益都難以得到公平的維護[4]。最后是嚴重阻礙了醫(yī)學的發(fā)展。此起彼伏的醫(yī)療沖突，讓醫(yī)生在治療過程中變得礙手礙腳，不敢大膽創(chuàng)新，不敢承擔責任。甚至在許多人心目中，醫(yī)生職業(yè)成為一種高危職業(yè)，這將嚴重影響醫(yī)療事業(yè)人才隊伍建設。

二、中國醫(yī)患關系中“政府失靈”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因

在一次次惡性暴力事件之后，社會對醫(yī)患關系的討論從未停止，意見眾說紛紜。矛盾沖突的背后，實質上是政府規(guī)制在醫(yī)療領域的失靈。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無疑是歸屬于公共產(chǎn)品的范疇，對于醫(yī)患矛盾發(fā)展到如此難以調和的地步，政府在履行公共服務職能上難辭其咎。

（一）政府投入不足

雖然隨著中國經(jīng)濟總量的增長，政府投入衛(wèi)生事業(yè)費用的總量也在增加，但相對于發(fā)達國家而言，中國的衛(wèi)生事業(yè)財政投入明顯偏低。衛(wèi)生事業(yè)的公益性質要求政府負擔其主要的運轉費用，但事實上卻是政府把很多支出責任轉嫁給了個人和社會。

我們在指責公立醫(yī)療服務機構公益性喪失時需要反思這一現(xiàn)象產(chǎn)生的深層原因。隨著改革開放的推進，政府在1985年對具有很強公益性質的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行了市場化改革，醫(yī)療衛(wèi)生服務這一特殊領域被錯誤地推向了市場。但是，公立醫(yī)院作為公益性極強的機構，離不開政府財政的投入，否則無法正常運轉。過度市場化的改革，致使公立醫(yī)院不得不依靠自籌資金來維持運轉，而醫(yī)院只能從患者身上想辦法，這實際上是政府把財政支出的壓力轉移到患者身上，致使患者的自付比例增高?！霸卺t(yī)療衛(wèi)生領域中并不是有了一個‘好的市場就能解決問題，政府必須承擔起責任，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。”[5]2010年9月，原衛(wèi)生部副部長、中國醫(yī)院協(xié)會原會長曹榮桂在接受《中國勞動保障報》記者采訪時談到，“醫(yī)院收入來源于三部分：醫(yī)藥加成、服務診療費和政府財政投入，其中醫(yī)藥加成收入占到醫(yī)院總收入的50%以上”，政府財政投入明顯不足。這樣醫(yī)院就不得不通過抬高醫(yī)藥價格來籌集資金，無形中增加了患者治病負擔。而患者則將矛盾歸咎到醫(yī)院和醫(yī)生身上，從而引發(fā)了醫(yī)患矛盾。endprint

（二）政府職責不明確

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域采取傳統(tǒng)的行政管理方式，對醫(yī)院進行全方位的管制，而不是根據(jù)人民群眾的需要和醫(yī)院的實際情況來提供相應的服務，這種管理方式下，政府沒有明確自身的責任。這既不利于醫(yī)療機構自身主動性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，也不利于政府規(guī)制的有效實現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府履行公共服務職能的一項社會公益事業(yè)，是建立服務型政府需要解決的一個重大民生問題。長期以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生領域對什么該管，什么不該管，什么該適度放權缺乏明確的認識。“眾所周知，中國的公有醫(yī)療機構名義上是獨立的法人，但是實際上等同于行政等級體系的一部分。雖然政府對公有醫(yī)療機構的投入不斷減少，但政府對醫(yī)院仍然有絕對的控制權，如人事任免權和決策權。這既不能讓公立醫(yī)療機構像市場組織那樣自由競爭，也不能像行政組織那樣專心于公共服務。在社會主義市場經(jīng)濟時代，妄圖通過計劃經(jīng)濟來實現(xiàn)醫(yī)療服務的社會公益性，或者利用行政手段強制推行一種模式，不僅是一廂情愿、緣木求魚，而且會極大地阻礙本來可以順暢前行的醫(yī)藥衛(wèi)生改革之路。”[6]事實上，這種畸形的醫(yī)療衛(wèi)生體制的最大受害者是患者，既不能得到政府公共服務帶來的福利，也不能享受市場化醫(yī)療服務的優(yōu)勢。

（三）衛(wèi)生資源的配置和結構不合理

由于在政治、經(jīng)濟、地理等一系列因素影響下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，加上政府缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效調控手段，城市中的大中型醫(yī)院擁有占絕對優(yōu)勢的醫(yī)療資源。而廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥，衛(wèi)生服務體制不健全的現(xiàn)象依然大量存在。大中型醫(yī)院依靠齊全先進的醫(yī)療設備、龐大的醫(yī)療人才隊伍和優(yōu)質的服務不斷擴大規(guī)模，進而在一定地域內形成醫(yī)療壟斷。在這樣的情況下，許多患者對大醫(yī)院情有獨鐘，原本可以在基層的衛(wèi)生服務機構和衛(wèi)生所診治的普通病、常見病都涌向了大中型醫(yī)院求診，這不僅使得城市醫(yī)務人員的工作時間長、精神壓力大，還導致出現(xiàn)“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長，就診時間短）的現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部的調查結果顯示，占總人口30%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源，而占總人口70%的農(nóng)村人口卻只能分配到20%的衛(wèi)生資源[7]。醫(yī)療資源分配不公不僅引發(fā)了醫(yī)療領域的種種亂象，還間接引致了不良醫(yī)患關系的滋生。

（四）相關法律和醫(yī)療保障制度不健全

在醫(yī)患矛盾的處理上，中國法律法規(guī)還不完善。當出現(xiàn)醫(yī)患矛盾時，沒有一個科學合理的申訴維權法律程序，使得許多矛盾沒有及時解決，矛盾堆積成災，甚至導致患者一方采取過激行為，造成悲劇發(fā)生。盡管2010年開始實施的《侵權責任法》針對2002年的《醫(yī)療事故處理條例》做出了較大篇幅和內容的調整，但其在司法實踐過程中的具體適用性還有待進一步豐富和完善。我國目前雖有一些調節(jié)醫(yī)患關系的相關法律，但迄今為止，并沒有一部完整的用來調整和規(guī)范醫(yī)患關系的法律規(guī)范。醫(yī)療糾紛立法需要一個不斷探索的過程，醫(yī)院和患者之間相互博弈，使得醫(yī)療糾紛立法進程緩慢。在沒有明確醫(yī)生和患者的權利和義務的情況下，加上醫(yī)患之間缺乏有效的溝通，一旦發(fā)生沖突，就容易產(chǎn)生過激行為，致使“醫(yī)鬧”打砸事件時有發(fā)生。中國的醫(yī)療保障制度不健全，醫(yī)療保障體系的覆蓋面還不廣，現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的受益水平還很低，還不能有效解決看病難、看病貴的問題。在醫(yī)療服務實踐中，因無力支付醫(yī)療費用而放棄治療的現(xiàn)象時有出現(xiàn)，同時，因醫(yī)療費用問題與醫(yī)院發(fā)生矛盾的醫(yī)患糾紛也時有發(fā)生。

現(xiàn)有的制度政策已不能調解醫(yī)患之間的矛盾，一方面是由于政府規(guī)制本身就存在問題，尤其是在醫(yī)療體制上的問題，這是醫(yī)患問題面臨的最大問題。另一方面是由于社會環(huán)境的變化，無論是社會還是個人都在醫(yī)患問題上存在扭曲，在復雜因素的影響下形成了扭曲的醫(yī)患關系。

三、優(yōu)化政府規(guī)制，改善醫(yī)患關系的對策分析

醫(yī)患矛盾中政府處于主體地位，政府規(guī)制的失靈是形成醫(yī)患矛盾的重要原因。要有效改善醫(yī)患關系，必須優(yōu)化政府規(guī)制，利用財政手段、法律規(guī)范、社會調解等各種措施，讓政府在改善醫(yī)患關系過程中有所作為。

（一）恢復政府提供基本醫(yī)療服務的主體地位

亞里斯多德在《政治學》中指出：“依絕對公正的原則來判斷，凡照顧到公共利益的公眾政體都是正當或正宗的政體，而那些只照顧統(tǒng)治者們利益的政體都是錯誤的政體或者正宗政體的變態(tài)（偏離）?！盵8]要改善醫(yī)患關系就必須重建醫(yī)患信任，需要加快推進醫(yī)改，徹底消除醫(yī)患之間“經(jīng)濟對立”的根源，讓人民群眾享受到現(xiàn)代化發(fā)展成果。因此在新的醫(yī)療制度的運行中，應該強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的責任，讓政府在醫(yī)改中有所為，恢復政府在提供醫(yī)療服務中的主體地位，保證醫(yī)療事業(yè)的公益性。要使醫(yī)療事業(yè)發(fā)揮最大效益，還要公平合理地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，努力解決好群眾“看病難、看病貴”問題，防止在市場經(jīng)濟的漩渦中造成政府失靈，確保醫(yī)療行業(yè)的公平性，維護人民的基本權益，讓每個人享受到“病有所醫(yī)”，創(chuàng)建一個人人平等享有醫(yī)療服務資源的環(huán)境。只有這樣，才能讓人民群眾重拾對醫(yī)療機構的信任。

（二）建立健全相關法律和醫(yī)療保障制度

政府在提供基本公共服務的同時，利用外部規(guī)制，以法律制度規(guī)定調解醫(yī)患雙方的利益關系，以公開、公正、透明的方式來解決醫(yī)患糾紛。“以法律形式確立醫(yī)患雙方的權利義務規(guī)范，醫(yī)患雙方的就醫(yī)行為，設立醫(yī)療行為的規(guī)范標準，擬定醫(yī)療損害的賠償標準和影響正常醫(yī)療行為的具體處罰項目及標準，據(jù)以公正合理的處理醫(yī)療糾紛?！盵9]只有制訂統(tǒng)一的、有說服力的、比較公正的、有權威性的、真正能起到約束醫(yī)患雙方和解決矛盾的法規(guī)，才能有效調節(jié)醫(yī)患沖突。因而，立法機關出臺統(tǒng)一、全面的“醫(yī)事法”成為當務之急。此外，還要繼續(xù)完善醫(yī)療保障制度，不斷擴大醫(yī)保覆蓋范圍，提高補助標準，讓人民群眾“病有所醫(yī)”，不會因病返貧，并努力減少因過度醫(yī)療，高額費用引發(fā)的醫(yī)患沖突現(xiàn)象。

（三）政府職責由行政干預轉向法制監(jiān)督

在醫(yī)療衛(wèi)生領域，從“管制行政”轉向“服務行政”是服務型政府的內在要求，進而明確政府職責，讓政府從行政干預轉向法制監(jiān)督和提供醫(yī)療服務資源上。政府應該以政事分開的形式，改革醫(yī)院結構，并主動下放權力，在加大對醫(yī)療機構投入的同時，加強對醫(yī)療機構的法制監(jiān)督?！熬唧w到醫(yī)療服務，政府的責任應該更多的體現(xiàn)在醫(yī)療服務的供給上，而不是對醫(yī)院的‘管制行政上，也就是體現(xiàn)在醫(yī)療服務的制度安排或資金安排上?！盵10]政府在整個醫(yī)療服務供給過程中應該充當監(jiān)督者和服務者的角色，而不是決策者的角色。endprint

（四）深化衛(wèi)生體制改革，完善國家基本藥物制度

要不斷深化衛(wèi)生體制改革，完善國家基本藥物制度，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院發(fā)展模式，減輕群眾基本用藥負擔[11]。建立和發(fā)布國家基本藥物目錄，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄；加強基本藥物質量安全監(jiān)管，確保藥品的質量，嚴厲打擊制假藥、用假藥的醫(yī)院和公司；規(guī)范醫(yī)院用藥采購制度，讓醫(yī)院用藥從采購、運輸?shù)绞褂茫荚陉柟馔该鞯闹贫认逻M行，遏制貪污造假行為。在這個過程中降低醫(yī)藥成本，不斷提高醫(yī)院的公信力。

（五）積極引導和促進非營利性組織（NGO）在醫(yī)療領域的發(fā)展

衛(wèi)生部門既是醫(yī)院的主管部門，又是醫(yī)學鑒定機構的主管部門，就好比既是“運動員”，又是“裁判員”，很難在醫(yī)療糾紛發(fā)生后公平公正地處理。法庭訴訟是患者最后的維權辦法，患者只是在萬不得已時才考慮這一維權途徑。所以，應盡力引導醫(yī)患雙方在法庭外和解。所以，有必要成立由政府職能部門、非政府組織和社會各界人士共同參與的醫(yī)療仲裁機構，增強患方的話語權，消除醫(yī)方“一言堂”的現(xiàn)象。反過來，當出現(xiàn)患方“仗勢欺醫(yī)”和“集體下跪”現(xiàn)象時，醫(yī)療仲裁機構也同樣能夠站在公正的立場上保證醫(yī)方的合法權益不受侵害。

應建立健全醫(yī)療糾紛人民調解委員會機構，從人員構成、經(jīng)費來源、組織形式上保證調委會的中立，這樣才能取得醫(yī)患雙方的信任，并在協(xié)調醫(yī)患矛盾時能公平、公正、公開地發(fā)揮作用。

醫(yī)患關系是醫(yī)療技術、衛(wèi)生體制、衛(wèi)生政策以及社會經(jīng)濟、政治、文化、倫理等諸多因素綜合作用的結果[12]。因此，構建和諧的醫(yī)患關系必須綜合考慮影響醫(yī)患關系的各種因素，僅政府單方面的努力是不夠的。在處理政府失靈現(xiàn)象時，同樣需要各方的共同努力。在醫(yī)患雙方權利—義務的平衡中，必須堅持醫(yī)患關系中的個人公正原則，即一個人所享有的權利如果等于或小于而不應該多于他所履行的義務才是道德的[13]。在醫(yī)患關系的調整規(guī)范過程中實現(xiàn)個人公正原則，僅有政府的支持是不夠的，非政府組織的介入能夠彌補政府規(guī)制中的不足，在醫(yī)患之間建立一個緩沖帶，最大限度地減少矛盾，創(chuàng)造和諧。

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