薛虎臣，杜曉輝,，肖春紅，劉海亮，鄒振玉，晏 陽，徐迎新解放軍總醫(yī)院 普通外科研究所，北京 00853；解放軍總醫(yī)院海南分院 普通外科，海南三亞 5703

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度對進(jìn)展期結(jié)直腸癌的預(yù)后作用

薛虎臣1，杜曉輝1,2，肖春紅1，劉海亮1，鄒振玉1，晏 陽1，徐迎新11解放軍總醫(yī)院 普通外科研究所，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院海南分院 普通外科，海南三亞 572013

目的探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(lymph node ratio，LNR)對進(jìn)展期結(jié)直腸癌的預(yù)后作用。方法對2007年1月- 2012年1月在本院普通外科行根治手術(shù)的181例結(jié)直腸癌臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果根據(jù)LNR中位數(shù)將結(jié)直腸癌患者分為低LNR組(LNR＜0.17，96例)和高LNR組(LNR≥0.17，85例)，兩組1年、3年、5年總生存率(overall survival，OS)分別為97.9% vs 87.1%、88.8% vs 61.0%、69.6% vs 43.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析結(jié)果顯示檢出淋巴結(jié)數(shù)(examined lymph nodes，ELN)和LNR均為影響結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素，且ELN分層分析結(jié)果顯示，LNR對進(jìn)展期結(jié)直腸癌預(yù)后作用獨(dú)立于ELN。結(jié)論LNR具有獨(dú)立預(yù)后作用，可作為進(jìn)展期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期和預(yù)后判斷的重要補(bǔ)充。

結(jié)直腸癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度；預(yù)后

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況常被作為評價患者預(yù)后的重要依據(jù)。研究表明無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者5年總生存率(overall survival，OS)高達(dá)80% ～ 90%，而存在轉(zhuǎn)移的患者為60% ～ 68%[1]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中明確要求結(jié)直腸癌術(shù)后獲取的淋巴結(jié)數(shù)不能低于12枚，也有研究表明切除標(biāo)本中檢出的淋巴結(jié)總數(shù)可以作為判斷結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[2-3]。近來研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(lymph node ratio，LNR)對胃癌、胰腺癌、乳腺癌的預(yù)后具有重要價值[4-6]。LNR在結(jié)直腸癌預(yù)后中的作用國內(nèi)外亦有報道[7]，但研究多限于Ⅲ期患者，而且與檢出淋巴結(jié)數(shù)(examined lymph nodes，ELN)預(yù)后作用之間的相互關(guān)系鮮有報道。本研究將在上述基礎(chǔ)上探討LNR在進(jìn)展期結(jié)直腸癌預(yù)后中的作用。

資料和方法

1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 收集2007年1月- 2012年1月在我院普外科行根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌病例，排除術(shù)前行輔助放療和化療的患者；本次研究的所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移予以常規(guī)病理檢查確定。

2 研究方法 ELN為術(shù)后標(biāo)本檢出淋巴結(jié)數(shù)，依據(jù)NCCN指南對術(shù)后獲取淋巴結(jié)數(shù)不得低于12枚的要求對ELN進(jìn)行分組(ELN＜12和ELN≥12)。LNR定義為陽性淋巴結(jié)數(shù)/檢出淋巴結(jié)數(shù)。依據(jù)LNR定義計算LNR值，并根據(jù)LNR中位數(shù)(0.04 ～1，0.17)分為LNR＜0.17和LNR≥0.17兩組，比較組間預(yù)后差異；分析LNR、ELN和其他臨床因素對結(jié)直腸癌預(yù)后的影響。本次研究隨訪均采用電話隨訪方式，隨訪內(nèi)容包括患者腫瘤是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移時間，患者生存狀態(tài)及死亡時間等，隨訪中位時間52(18 ～ 76)個月。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Kaplan-Meier方法計算1年、3年、5年生存率，繪制生存曲線，差異比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用COX比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素生存分析。

結(jié) 果

1 一般資料及其單因素生存分析和生存曲線繪制共181例結(jié)直腸癌患者納入本次研究，其中男性104例，女性77例，中位年齡53(23 ～ 84)歲；結(jié)腸癌54例、直腸癌127例；Ⅲ期162例，Ⅳ期19例；化療FOLFOX4方案118例，XELOX方案63例；術(shù)后標(biāo)本檢出淋巴結(jié)中位數(shù)為8(1 ～ 51)個；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中位數(shù)為2(1 ～ 24)個。單因素分析結(jié)果顯示年齡、腫瘤位置、大體類型、分化程度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、ELN、LNR與患者預(yù)后相關(guān)，年齡≥65歲、腫瘤位于直腸、隆起型、高中分化程度、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、ELN≥12枚、LNR＜0.17與患者較長生存期相關(guān)，見表1。LNR和ELN的生存曲線見圖1。

2 COX回歸模型的生存分析 多因素分析結(jié)果顯示年齡、腫瘤位置、TNM分期、分化程度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、ELN、LNR是影響結(jié)直腸癌的獨(dú)立相關(guān)因素，見表2。

3 ELN分層的LNR生存分析 依據(jù)ELN＜12和≥12分層分析結(jié)果顯示，LNR是結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，見圖2。

討 論

本研究結(jié)果顯示，年齡、腫瘤位置、TNM分期、腫瘤分化程度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均與結(jié)直腸癌預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，與以往研究結(jié)果一致[8-10]。淋巴轉(zhuǎn)移作為結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，往往也是最先發(fā)生的，是確定結(jié)直腸癌臨床病理分期、預(yù)測患者預(yù)后及確立術(shù)后輔助治療方案的重要依據(jù)。目前評價結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況普遍依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會淋巴結(jié)分期標(biāo)準(zhǔn)：pN1分期的淋巴結(jié)數(shù)為1 ～ 3枚，pN2分期的淋巴結(jié)數(shù)＞4枚。結(jié)直腸癌分期建議中指出，ELN＜12個則不能進(jìn)行正確的分期。已有研究顯示ELN與結(jié)直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率和生存率相關(guān)，可作為預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[11]。LNR反映的是檢出淋巴結(jié)總數(shù)中陽性淋巴結(jié)所占的比例。Berger等[12]最早提出LNR可作為結(jié)直腸癌淋巴結(jié)分期的重要依據(jù)，其研究結(jié)果顯示LNR不同分組間(LNR＜0.05，0.05 ～ 0.19， 0.19 ～ 0.39，0.39 ～ 1.00)5年無病生存率和總生存率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Peschaud等[13]在直腸癌的研究中也顯示LNR與患者的預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示LNR和ELN不同分組間(LNR 0.17、LNR 0.17；ELN＜12、ELN≥12)1年、3年、5年總生存率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。COX比例風(fēng)險模型多因素分析結(jié)果顯示，LNR和ELN均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素。依據(jù)ELN分層后的LNR預(yù)后分析結(jié)果顯示LNR與結(jié)直腸癌預(yù)后依然獨(dú)立相關(guān)。

表1 一般資料的單因素生存分析Tab. 1 Univariate analysis of general data showing survival rate of colorectal cancer patients (n, %)

表2 結(jié)直腸癌多因素COX生存分析Tab. 2 Multivariate analysis showing survival rate of colorectal cancer patients

圖 1 高LNR(A)、ELN(B)組和低LNR、 ELN組的生存曲線圖Fig. 1 Survival curves for high lymph node metastasis (A) and low lymph node metastasis (B) (P＜0.001, by Log-rank test)

圖 2 ELN分層(A： ELN＜12； B： ELN≥12)的LNR生存分析Fig. 2 Stratification analysis showing survival time of colorectal cancer patients(A： ELN＜12； B： ELN≥12)

綜上所述，LNR可以獨(dú)立預(yù)測結(jié)直腸癌預(yù)后，可考慮作為TNM淋巴結(jié)分期的重要補(bǔ)充，聯(lián)合ELN可對病人預(yù)后做更全面，更準(zhǔn)確的預(yù)測和判斷。

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Effect of lymph node metastasis on prognosis of progressive colorectal cancer

XUE Hu-chen1, DU Xiao-hui1,2, XIAO Chun-hong1, LIU Hai-liang1, ZOU Zhen-yu1, YAN Yang1, XU Ying-xin11Institute of General Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of General Surgery, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572013, Hainan province, China

XU Ying-xin. Email: xuyingx@126.com

ObjectiveTo study the effect of lymph node metastasis on prognosis of progressive colorectal cancer.MethodsClinical data about 181 colorectal cancer patients who underwent radical operation in our hospital from January 2007 to January 2012 were retrospectively analyzed.ResultsThe patients were divided into low lymph node metastasis (＜0.17) group (n=96) and high lymph node metastasis (≥0.17) group (n=85). The 1- and 5-year overall survival (OS) rates were higher and the 3-year OS rate was lower in low lymph node metastasis group than in high lymph node metastasis group (97.9% vs 87.1%、88.8% vs 61.0%、69.6% vs 43.9%, P＜0.05). Multivariate regression analysis showed that the number of detected lymph nodes and lymph node metastasis were the independent factors for the prognosis of colorectal cancer. Stratifcation analysis revealed that the effect of lymph node metastasis on the prognosis of colorectal cancer was independent of the number of detected lymph nodes.ConclusionLymph node metastasis is an independent factor for the prognosis of colorectal cancer, and can thus be used as an important supplement indication for staging colorectal cancer and judging its prognosis.

colorectal cancer; lymph node metastasis ratio; prognosis

R 735.3

A

2095-5227(2014)01-0028-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.009

時間：2013-10-24 16:29

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131024.1629.005.html

2013-08-02

薛虎臣，男，在讀碩士。Email: xhc495886387@sina.com

徐迎新，女，碩士生導(dǎo)師，研究員。Email: xuyingx@126. com