賈 瑩，于曉玲，梁 萍，程志剛，韓治宇

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科,北京 100853

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在診斷網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用價(jià)值

賈 瑩，于曉玲，梁 萍，程志剛，韓治宇

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科,北京 100853

目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在網(wǎng)膜病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2010年6月- 2013年6月來(lái)我科就診的29例網(wǎng)膜病變患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，并隨訪觀察有無(wú)并發(fā)癥。結(jié)果本組29例均成功獲取組織標(biāo)本，穿刺成功率100%，其中27例明確了病理學(xué)診斷，定性診斷率93.1%(27/29)。以術(shù)后病理或隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果為最終臨床診斷結(jié)果，穿刺定性診斷符合率92.6%(25/27)。有1例(3.5%，1/29)術(shù)后出現(xiàn)腹壁腫脹，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢網(wǎng)膜病變準(zhǔn)確性高，可為臨床診斷提供參考。

超聲檢查；活組織檢查，針吸；腹膜疾病

腹膜覆蓋于腹腔和盆腔壁的內(nèi)面及臟器表面，是全身面積最大的漿膜，形成了網(wǎng)膜、系膜、韌帶等結(jié)構(gòu)，不僅有連接和固定體內(nèi)臟器的作用，還有神經(jīng)、血管、淋巴管在此出入，同時(shí)還是腹部、盆腔疾病的播散途徑[1]。網(wǎng)膜是由臟層腹膜在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)折形成，由間皮層、基底膜和深面的結(jié)締組織構(gòu)成，間皮層由扁平狀間皮細(xì)胞連續(xù)排列構(gòu)成[2]，如果上皮細(xì)胞受損或缺失，其深面的結(jié)締組織層將形成粘連。當(dāng)病變累及到網(wǎng)膜時(shí)，病理上表現(xiàn)為網(wǎng)膜增厚、水腫及結(jié)節(jié)形成[3]。增厚的網(wǎng)膜在超聲下很容易被發(fā)現(xiàn)，尤其是在腹水存在的清況下。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一種操作簡(jiǎn)單、安全、診斷準(zhǔn)確率高的組織活檢方法，為臨床腹膜病變的診斷提供了一條簡(jiǎn)潔快速的途徑。本研究總結(jié)了我科行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的29例患者的活檢、手術(shù)及病理等資料，探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在網(wǎng)膜病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值，并且在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)其各種聲像圖表現(xiàn)。

資料和方法

1 一般資料 回顧分析2010年6月- 2013年6月在我科行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的資料完整的網(wǎng)膜病變患者29例，其中男6例，女23例。年齡26 ～ 76(60.2±11.3)歲。所有患者均經(jīng)臨床及常規(guī)超聲檢查而難以明確診斷。

2 器械與設(shè)備 采用Acuson Sequoia 512型超聲儀(SIEMENS)，6L3探頭或4V1探頭，配套穿刺導(dǎo)向器。美國(guó)Bard Magnum第三代自動(dòng)彈射式活檢槍及16 G或18 G組織切割針。

3 術(shù)前準(zhǔn)備 穿刺前對(duì)患者一般情況進(jìn)行評(píng)估，明確有無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、有無(wú)麻藥過(guò)敏史等，并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢驗(yàn)，所有的相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)均在參考值范圍內(nèi)。

4 手術(shù)方法 穿刺前行超聲檢查，明確網(wǎng)膜病變的特點(diǎn)。選擇路徑最短，且無(wú)重要血管神經(jīng)和內(nèi)臟的部位為穿刺途徑。患者取平臥位或側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚、鋪孔巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，皮膚切2 mm小口，避開(kāi)彩色多普勒血流處，在超聲探頭支架引導(dǎo)下以16 G或18 G組織切割針進(jìn)針至病灶前緣，擊發(fā)活檢槍后迅速退針，重復(fù)上述操作2 ～ 3次，若取材不滿意，可加做1 ～ 3次，以獲得滿意組織樣本。穿刺后傷口局部消毒并包扎，局部加壓10 ～ 15 min。術(shù)后隨訪觀察患者有無(wú)并發(fā)癥。

5 病理診斷 將所取組織標(biāo)本置于無(wú)菌濾紙條上，放入10%甲醛液標(biāo)本瓶?jī)?nèi)送病理檢查。能得出明確病理診斷者為取材滿意。進(jìn)行手術(shù)治療者，比較穿刺后病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果是否相符；未進(jìn)行手術(shù)治療者，比較穿刺后病理結(jié)果與根據(jù)病史、其他相關(guān)檢查及隨訪情況綜合所得的臨床診斷是否相符。

結(jié) 果

1 穿刺結(jié)果 29例均順利完成穿刺活檢，穿刺成功率100%。進(jìn)針次數(shù)2 ～ 5次，其中7例取出組織2條，21例取出組織3條，1例取出組織5條。29例中27例穿刺得到明確定性診斷，其中3例為惡性間皮瘤，2例為假性黏液腺瘤，6例為低分化腺癌，2例為中分化腺癌，2例為中-低分化腺癌，2例結(jié)核，2例炎癥，1例淋巴造血系統(tǒng)低分化癌，1例乳頭狀囊腺瘤，1例腺上皮來(lái)源惡性腫瘤，1例特殊感染，2例乳腺浸潤(rùn)性癌，2例黏液性腺癌，定性診斷率為93.1%(27/29)，見(jiàn)表1。經(jīng)術(shù)后病理及臨床隨訪確診，穿刺定性診斷的27例中25例與最終結(jié)果相符，穿刺定性診斷符合率為92.6%(25/27)。2例未定性診斷的病例，取材不到位，1例為皮膚、骨骼肌及纖維組織，1例為纖維結(jié)締組織。1例穿刺活檢后出現(xiàn)腹壁腫脹，未經(jīng)特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。

2 聲像圖特征 1)結(jié)核：聲像圖表現(xiàn)為大網(wǎng)膜增厚呈餅狀，邊緣欠規(guī)則，高頻超聲顯示以高回聲為主，其間夾雜條狀、片狀低回聲。1例伴有低回聲結(jié)節(jié)，彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)示結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)明確血流信號(hào)。2)炎性反應(yīng)灶：聲像圖表現(xiàn)為大網(wǎng)膜片狀增厚，內(nèi)部回聲為中等稍強(qiáng)，與腸管之間移動(dòng)度正常，1例與前腹壁粘連。3)假性黏液瘤：聲像圖表現(xiàn)以高回聲為主，內(nèi)部回聲不均勻，1例伴有腹水者可見(jiàn)點(diǎn)片狀回聲沉積于腹水內(nèi)，并隨體位改變而移動(dòng)。4)惡性間皮瘤：聲像圖表現(xiàn)為大網(wǎng)膜呈大片狀增厚，為低回聲區(qū)，2例腹膜彌漫性增厚呈餅狀，1例呈不規(guī)則腫塊狀。5)轉(zhuǎn)移癌：本組患者轉(zhuǎn)移癌共14例，其中8例卵巢癌轉(zhuǎn)移，1例胰腺癌轉(zhuǎn)移，1例肝癌轉(zhuǎn)移，1例肺癌轉(zhuǎn)移(圖1)，1例膀胱癌轉(zhuǎn)移，2例乳腺癌轉(zhuǎn)移(圖2)。聲像圖表現(xiàn)為大網(wǎng)膜呈局限性增厚或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀改變，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲呈中等不均勻回聲或低回聲，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，且增厚的網(wǎng)膜血流信號(hào)較豐富。

表1 27例定性診斷患者穿刺病理結(jié)果Tab. 1 Qualitative biopsy diagnosis of omental diseases in 27 patients

圖 1 肺癌腹膜轉(zhuǎn)移聲像圖 A: 箭頭所示增厚的網(wǎng)膜； B： 超聲引導(dǎo)穿刺聲像圖Fig. 1 Ultrasonography showing peritoneal metastasis from lung cancer A: arrow head indicates thickened omentum; B: ultrasoundguided biopsy image

圖 2 乳腺癌腹膜轉(zhuǎn)移聲像圖 A: 箭頭示低回聲結(jié)節(jié)； B： 超聲引導(dǎo)穿刺聲像圖Fig. 2 Ultrasonography showing peritoneal metastasis from breast cancer A: arrow head indicates hypoechoic nodules; B: ultrasound-guided biopsy image

討 論

超聲引導(dǎo)下對(duì)網(wǎng)膜病變穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)到90%或以上[4-6]。與術(shù)中活檢及腹腔鏡活檢相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的適應(yīng)證為[7]：1)懷疑早期腫瘤且臨床各項(xiàng)檢查未能確診；2)影像學(xué)檢查顯示病變侵犯較廣，已經(jīng)無(wú)法切除；3)手術(shù)未取活檢或活檢失?。?)需明確病理組織學(xué)類型以確定放療、化療方案；5)評(píng)價(jià)化療療效；6)懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤須確診；7)已明確為良性病變，但需獲得組織病理診斷。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的禁忌證為：1)有明顯出血傾向，如凝血功能障礙、血小板減少等；2)近期服用抗凝藥物，如阿司匹林等；3)超聲引導(dǎo)下無(wú)安全的進(jìn)針入路；4)超聲下病灶顯示困難，且患者不能配合；5)全身情況差，有嚴(yán)重的心、肺疾病者。

本組定性診斷符合率為92.6%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果大致相符。文獻(xiàn)報(bào)道穿刺活檢的成功與否關(guān)鍵在于最大程度地獲得組織標(biāo)本[8]，本組2例均只取到2條組織標(biāo)本，且較碎，可能是因?yàn)榻M織標(biāo)本量少而無(wú)法獲得定性診斷。雖然穿刺活檢存在出現(xiàn)陰性結(jié)果的可能，但是與術(shù)中活檢相比，穿刺活檢的損傷小，簡(jiǎn)單易行，值得在臨床上廣泛使用。

本組2例穿刺結(jié)果與手術(shù)病理不符合，分別為低分化腺癌和乳腺轉(zhuǎn)移性癌，而穿刺結(jié)果卻均為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。原因可能是在穿刺活檢中并未取得有診斷價(jià)值的腫瘤組織標(biāo)本，而取到了腫瘤內(nèi)的壞死組織或病灶旁的正常組織。因此在穿刺活檢時(shí)要盡量避免在腫瘤內(nèi)部缺血壞死區(qū)域取材，應(yīng)盡量在腫瘤的邊緣取材，以獲得有診斷價(jià)值的組織。本組有1例術(shù)后發(fā)生腹壁腫脹，可能是由于腹水順著針道進(jìn)入腹壁所致。

在穿刺活檢的基礎(chǔ)上，我們還總結(jié)了本組患者病變的聲像圖特征。當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)炎癥或腫瘤性病變時(shí)，腹膜可呈大片狀增厚或呈結(jié)節(jié)樣改變[9-12]。本組中最主要的惡性腹膜病變?yōu)楦鼓まD(zhuǎn)移癌，其典型的聲像圖表現(xiàn)為大網(wǎng)膜局限性增厚呈條狀、帶狀，或大片狀增厚呈餅狀，或不規(guī)則結(jié)節(jié)樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲呈中等不均勻回聲或低回聲。Rodr í guez與Ha等[13-14]報(bào)道，若腹膜增厚呈餅狀，應(yīng)首先考慮惡性病變，與本組研究的結(jié)果一致。本組中的良性腹膜病變邊緣欠規(guī)則，以高回聲為主，內(nèi)部回聲欠均勻。原因可能是由于炎性反應(yīng)過(guò)程中機(jī)體逐漸自我修復(fù)，瘢痕攣縮，從而出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則[15]。由于腹膜病變的常規(guī)超聲表現(xiàn)具有一定的特征，在臨床診斷和治療中有一定的指導(dǎo)作用，可減少不必要的穿刺活檢，從而減輕患者的痛苦和費(fèi)用，并且可作為長(zhǎng)期隨訪的監(jiān)測(cè)手段。

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Application of ultrasound-guided biopsy in diagnosis of omental diseases

JIA Ying, YU Xiao-ling, LIANG Ping, CHENG Zhi-gang, HAN Zhi-yu
Department of Interventional Ultrasonography, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

YU Xiao-ling. Email: dyuxl301@aliyun.com

ObjectiveTo study the value of ultrasound-guided biopsy in diagnosis of omental diseases.MethodsTwenty-nine patients with omental diseases who underwent ultrasound-guided biopsy in our department from June 2010 to June 2013 were followed up to observe their complications.ResultsUltrasound-guided biopsy samples were successfully taken from the 29 patients with a success puncture rate of 100%. Of the 29 patients, 27 were diagnosed with omental diseases by histopathology with a qualitative diagnostic rate of 93.1% (27/29). Of these 27 patients, 25 were followed up, during which they were fnally diagnosed with omental diseases by pathology with a qualitative diagnostic rate of 92.6% (25/27). No severe complications occurred except for abdominal wall swelling in 1 patient (3.5%, 1/29) after biopsy.ConclusionThe accuracy of ultrasound-guided biopsy is high for the diagnosis of omental diseases and can thus provide reference for their clinical diagnosis.

ultrasonography; biopsy, needle; peritoneal disease

R 656.4

A

2095-5227(2014)01-0007-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.003

時(shí)間：2013-09-10 14:48

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130910.1448.001.html

2013-07-29

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81171358)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81171358)

賈瑩，女，在讀碩士。研究方向：介入性超聲。Email: jiaying19870810@sina.com

于曉玲，女，博士生導(dǎo)師，副主任。Email: dyuxl301@

aliyun.com