殷 實(shí)，馬曉東，韓國慶，余鵬霄，張 猛

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

膠質(zhì)瘤合并癲癇的診療體會(huì)

殷 實(shí)，馬曉東，韓國慶，余鵬霄，張 猛

解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100853

目的 總結(jié)膠質(zhì)瘤合并癲癇的診療經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)我院2011年8月- 2012年7月入院、初次手術(shù)并證實(shí)為膠質(zhì)瘤的病人的性別、年齡、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及病理類別等資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果共收治膠質(zhì)瘤合并癲癇63例，其中男性39例，女性24例。同期膠質(zhì)瘤病人中癲癇發(fā)病率達(dá)到30.4%，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，年齡15 ～65(40.11±11.33)歲。發(fā)作形式以全身強(qiáng)直-痙攣發(fā)作最多見(35例，55.6%)，好發(fā)于額葉(45例，71.4%)、多累及腦皮質(zhì)(59例，93.7%)，病理以低級(jí)別膠質(zhì)瘤為主(37例，58.7%)。手術(shù)輔以放化療可以有效控制癲癇發(fā)作。結(jié)論膠質(zhì)瘤合并癲癇宜行手術(shù)治療并輔以放化療。

膠質(zhì)瘤；癲癇

膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)上皮細(xì)胞，占全部腦腫瘤的35.26% ～ 60.96%，是發(fā)病率最高的腦內(nèi)腫瘤，而癲癇是膠質(zhì)瘤最常見的癥狀[1]。有報(bào)道稱胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮膠質(zhì)瘤癲癇發(fā)病率達(dá)到100%；60% ～ 85%的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者發(fā)生過癲癇，而30% ～ 50%高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者有合并性癲癇[2-9]。癲癇機(jī)制仍未明確，一般認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果[10]。癲癇發(fā)作本身及抗癲癇藥物的使用均會(huì)損害患者認(rèn)知，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[11]。尤其是低級(jí)別膠質(zhì)瘤，病人生存期相對(duì)較長，癲癇發(fā)作妨礙其正常生活，所以控制合并性癲癇意義較大。本文回顧性分析63例膠質(zhì)瘤并合并癲癇病例，淺談術(shù)前腫瘤致癇的相關(guān)因素，并分享我們的治療經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 入選條件：1)2011年8月1日- 2012年7月31日入院；2)術(shù)前已出現(xiàn)癲癇癥狀；3)診斷為膠質(zhì)瘤；4)能夠完成手術(shù)切除、放化療及抗癲癇治療，接受至少半年術(shù)后隨訪；5)除外曾受過嚴(yán)重腦外傷、行腦手術(shù)等其他可能導(dǎo)致癲癇的情況。

2 方法 回顧性分析患者臨床資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、影像學(xué)資料、病理類型及相關(guān)病史等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 行手術(shù)的膠質(zhì)瘤病人207例，男性131例，女性76例。其中滿足入選條件的有63例，男性39例，女性24例。同期膠質(zhì)瘤病人中癲癇發(fā)病率達(dá)到30.43%，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。年齡15 ～ 65(40.11±11.33)歲。

2 臨床癥狀 所有患者均以癲癇為首發(fā)癥狀，其中46例(73.02%)癲癇為唯一的癥狀；其他癥狀有頭痛頭暈、肌力減弱、記憶力明顯下降、視物模糊或言語不清。依照癲癇發(fā)作的國際分類(1981)，全身強(qiáng)直-痙攣發(fā)作35例為最多，單純部分發(fā)作20例，復(fù)雜部分發(fā)作4例，失神發(fā)作4例。術(shù)前病程1 d ～ 88個(gè)月。

3 影像學(xué)特點(diǎn) 所有病例均行CT平掃、MRI平掃及釓噴酸葡胺增強(qiáng)掃描。CT主要呈低密度影49例(77.78%)，9例(14.29%)不均一低密度與高密度混雜，5例(7.94%)病灶中有鈣化灶，術(shù)后病理顯示均為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。MRI掃描T1WI低信號(hào)或不均一低信號(hào)，T2WI高信號(hào)或混雜信號(hào)，10例環(huán)形強(qiáng)化，1例不規(guī)則強(qiáng)化。病變累及額葉最多，其次是顳葉和頂葉(表1)。59例(93.65%)累計(jì)腦皮質(zhì)或淺層腦組織。未見幕下膠質(zhì)瘤合并癲癇的病例。

表1 腫瘤位置Tab. 1 Tumor location

4 手術(shù)方式 患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，依照國際抗癇聯(lián)盟(ILAE)指南(2006年)給予抗癲癇藥物治療，擇期行手術(shù)治療。手術(shù)方式分為術(shù)中核磁導(dǎo)航輔助下手術(shù)(A組)，導(dǎo)航輔助下手術(shù)(B組)，術(shù)中核磁導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中皮層電刺激輔助下手術(shù)(C組)，導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中皮層電刺激輔助下手術(shù)(D組)，詳見表2。在制定術(shù)前計(jì)劃時(shí)，存在明顯強(qiáng)化區(qū)域的劃定強(qiáng)化區(qū)域?yàn)椤安∽儭?；腫瘤未見明顯強(qiáng)化的，依據(jù)MRI中T2FLAIR項(xiàng)劃定。切除體積百分比判定依據(jù)為：使用術(shù)中核磁掃描的依照術(shù)中末次掃描結(jié)果與術(shù)前影像對(duì)比；未使用術(shù)中核磁掃描的依據(jù)術(shù)后首次復(fù)查核磁與術(shù)前影響對(duì)比。擴(kuò)大切除應(yīng)用于遠(yuǎn)離功能區(qū)病變，范圍包括瘤周1 cm范圍。本組病例全切率(包括擴(kuò)大切除，下同)達(dá)到77.8%。其中，單純應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)手術(shù)(B組、D組)全切率為72.4%，應(yīng)用術(shù)中核磁導(dǎo)航技術(shù)手術(shù)(A組、C組)全切率達(dá)到82.4%，應(yīng)用皮層電刺激技術(shù)手術(shù)(C組、D組)全切率達(dá)到85.7%。

5 并發(fā)癥 10例出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體肌力下降，其中1例伴有不完全運(yùn)動(dòng)性失語，1例術(shù)后出現(xiàn)頭皮壞死。

6 術(shù)后病理 依照WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤為低級(jí)別膠質(zhì)瘤。63例病例術(shù)后病理等級(jí)及病理類型見表3，病理級(jí)別分布上以低級(jí)別膠質(zhì)瘤為主(37例，58.7%)，其中WHO Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤33例，占52.38%。病理類型上少突細(xì)胞瘤最多，其次為星形細(xì)胞瘤。

表2 手術(shù)方式及切除情況Tab. 2 Surgical options and results (n, %)

表3 病理等級(jí)及病理類型(WHO)Tab. 3 Tumor pathology (WHO)

7 術(shù)后治療及隨訪 WHO Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)者給予替莫唑胺同步放化療繼以周期性化療治療。所有術(shù)后治療建議均嚴(yán)格遵守中國惡性膠質(zhì)瘤治療共識(shí)及NCCN指南。依照國際抗癇聯(lián)盟(ILAE)指南(2006年)給予抗癲癇藥物治療。術(shù)后2例患者肌力情況及1例患者語言功能較術(shù)前改善。在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月對(duì)患者癲癇情況進(jìn)行隨訪復(fù)查，并依據(jù)Engle療效等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果見表4。

表4 膠質(zhì)瘤術(shù)后病人癲癇控制情況隨訪結(jié)果Tab. 4 Seizure status in 6 and 12 months after surgery (n, %)

討 論

腫瘤的位置及病理類型是其重要的致癇危險(xiǎn)因素。本組病例中腫瘤累及額葉、顳葉及頂葉的病變更易導(dǎo)致癲癇，相對(duì)來說枕葉腫瘤致癇率極低。其中額葉膠質(zhì)瘤合并癲癇發(fā)病率最高，可能是由于以下因素導(dǎo)致：1)額葉體積最大，膠質(zhì)瘤發(fā)病率高；2)額葉與基底節(jié)區(qū)、丘腦及胼胝體等區(qū)域聯(lián)系密切，異常放點(diǎn)容易擴(kuò)散到上述部位，引起癲癇發(fā)作。同時(shí)，病變主要累及皮層及淺表腦組織，而很少破壞白質(zhì)纖維，這就保存了癲癇灶放電的傳播途徑。

膠質(zhì)瘤合并癲癇與腫瘤病理關(guān)系密切。據(jù)報(bào)道胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤發(fā)病率可達(dá)100%，而少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤達(dá)到86.7%，本組病例有相似結(jié)果[12]。與高級(jí)別膠質(zhì)瘤相比，低級(jí)別膠質(zhì)瘤合并癲癇比例較大(P＜0.05)，少突細(xì)胞瘤合并癲癇的比例明顯高于其他病理類型(P＜0.05)。Lynam等[13]證實(shí)腫瘤等級(jí)越高，癲癇發(fā)生率越低。這與高級(jí)別膠質(zhì)瘤生長迅速、快速侵犯?jìng)鲗?dǎo)纖維有關(guān)。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突星形細(xì)胞瘤相較于星形細(xì)胞瘤更容易發(fā)生癲癇，這也可能與前者更多的累及皮層所致，或者與不同類型膠質(zhì)瘤致癇機(jī)制不同有關(guān)。

膠質(zhì)瘤合并癲癇的病人生存時(shí)間相對(duì)較長，這與癲癇發(fā)作多為早期癥狀，并促進(jìn)患者及早就醫(yī)有關(guān)[14]。癲癇對(duì)病人身心影響極大，所以控制癲癇亦是整個(gè)治療過程中的重要組成部分。膠質(zhì)瘤合并癲癇的治療措施主要有手術(shù)、放療及化療(包括抗腫瘤化療及抗癲癇藥物治療)。一項(xiàng)回顧773例病人的研究證實(shí)是否行手術(shù)全切病灶是影響癲癇預(yù)后最主要的因素之一[15]。由于瘤周組織大多是癲癇灶，所以安全切除范圍盡可能達(dá)到明顯腫瘤病變外1 cm；在功能區(qū)，手術(shù)原則是在盡可能保護(hù)神經(jīng)功能的前提下爭(zhēng)取徹底切除腫瘤及異常放電灶，應(yīng)用fMRI、DTI、神經(jīng)導(dǎo)航、超聲、等輔助手術(shù)可以保證控制癲癇療效的同時(shí)大大減少對(duì)功能區(qū)正常腦組織負(fù)損傷[16-18]。經(jīng)典的放療對(duì)癲癇的控制已得到認(rèn)可，歐洲癌癥治療與研究組織對(duì)22 845例膠質(zhì)瘤病例觀察1年的結(jié)果顯示，25%的術(shù)后輔以放療的病人出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而未接受放療出現(xiàn)癲癇比例達(dá)到41%[19]。其機(jī)制與放療對(duì)癲癇灶微環(huán)境改變及破壞癲癇傳導(dǎo)途徑有關(guān)?；煼矫?，服用替莫唑胺使50% ～ 60%的膠質(zhì)瘤患者減少了癲癇發(fā)作頻率，20% ～ 40%患者癲癇消失，即在控制腫瘤的同時(shí)控制癲癇[20]。對(duì)術(shù)前有癲癇的患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗癲癇治療。

綜上所述，手術(shù)輔以放化療治療膠質(zhì)瘤合并癲癇是十分有效而且必要的，手術(shù)中可通過應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航、皮層電刺激等輔助手段提高全切率的同時(shí)減少對(duì)增長腦組織的負(fù)損傷，更好控制癲癇的同時(shí)減少出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。

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Experience of diagnosis and treatment of epilepsy induced by glioma

YIN Shi, MA Xiao-dong, HAN Guo-qing, YU Peng-xiao, ZHANG Meng
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: MA Xiao-dong. Email：xiaodongm@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experiences of early diagnosis and treatment of epilepsy induced by glioma.MethodsClinical data (including gender, age, clinical symotom, imaging findings and pathological categories) of patients who enrolled in our department from August 2011 to July 2012 and underwent resection of glioma were retrospectively analyzed.ResultsOf the 207 glioma patients in this series, 63 (30.4%, male 39, female 24, with the age of 15-65 (mean, 40.11±11.33) years) presented with seizures. There was no sex predominance (P＞0.05). Generalized tonoclonic seizure was the main form of attack (35, 55.6%). Factors more commonly associated with preoperative seizures were frontal lobe (45, 71.4%), involvement and cortical location (59, 93.7%), and low grade glioma pathology (37, 58.7%). Surgery followed by radiation and chemotherapy could control epilepsy effectively.ConclusionPatients with epilepsies induced by glioma are advised to be treated with surgery combined with radiotherapy and chemotherapy.

glioma; epilepsy

R 739.41

A

2095-5227(2014)07-0704-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.016

時(shí)間：2014-03-19 09:24

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140319.0924.002.html

2014-02-18

殷實(shí)，男，在讀碩士。研究方向：膠質(zhì)瘤。Email：yin51shi51@163.com

馬曉東，男，博士，碩士生導(dǎo)師。Email：xiaodongm@hotmail.com