彭 喆，田 文，姚 京，張艷君，李 晨，菅雁兵，史成燕

1解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，北京 100048

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對甲狀腺乳頭狀癌患者甲狀旁腺功能的影響

彭 喆1，田 文1，姚 京2，張艷君1，李 晨1，菅雁兵1，史成燕1

1解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，北京 100048

目的 觀察中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后甲狀旁腺功能的影響。方法對2007年12月- 2011年11月在解放軍總醫(yī)院普通外科住院期間由同一主診組施行全甲狀腺切除術(shù)的127例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果實驗組(行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù))術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下，術(shù)后24 h全段甲狀旁腺激素及血鈣低于正常的發(fā)生率高于對照組(未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù))(P＜0.05)，兩組均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下。結(jié)論中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可增加甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，但并不增加永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。在手術(shù)中應(yīng)注意避免對甲狀旁腺腺體的直接損傷，并注意對其血供系統(tǒng)的保護。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；甲狀腺乳頭狀癌；甲狀旁腺功能低下

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)具有較高的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，尤以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常見[1-2]?！?012年中國甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南》建議對包括術(shù)前臨床檢查或活檢未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0)PTC在內(nèi)的所有PTC患者常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(central lymph node dissection，CLND)[3]。在此之前我院對該手術(shù)指證的掌握參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南及美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南，僅對術(shù)前臨床檢查或活檢發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者常規(guī)行CLND[4-5]。有觀點認為行CLND可能增加PTC患者甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率[6-9]。為了觀察CLND對PTC患者術(shù)后甲狀旁腺功能的影響，筆者對2007年12月- 2011年11月在解放軍總醫(yī)院普通外科住院期間由同一主診組施行全甲狀腺切除術(shù)的127例PTC患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

資料和方法

1 臨床資料 2007年12月-2011年11月共127例患者因甲狀腺癌在解放軍總醫(yī)院普通外科接受同一主診組施行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實均為PTC。其中70例因術(shù)前臨床檢查及活檢發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受全甲狀腺切除術(shù)，同期行CLND，設(shè)為實驗組；57例術(shù)前檢查及活檢未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅接受全甲狀腺切除術(shù)，設(shè)為對照組。實驗組中，男性18例，女性52例，年齡19 ～74歲，平均年齡42.3歲，單側(cè)葉病灶者42例，雙側(cè)葉或峽部病灶者28例。對照組中，男性13例，女性44例，年齡21 ～65歲，平均年齡46.2歲，單側(cè)葉病灶19例，雙側(cè)葉病灶者38例。兩組中單側(cè)葉病灶者因至少滿足病灶最大直徑＞4 cm、多病灶、雙側(cè)發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、需行術(shù)后131I治療、腺外侵犯其中1項才可行全甲狀腺切除術(shù)。

2 手術(shù)方法 所有患者均行全甲狀腺切除術(shù)。實驗組中，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行雙側(cè)CLND，單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行患側(cè)CLND。對照組不行CLND。CLND范圍：1)雙側(cè)CLND，胸骨切跡上方，甲狀軟骨下方，椎前筋膜前、頸動脈鞘內(nèi)側(cè)，清除喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)周圍脂肪淋巴組織；2)患側(cè)CLND，胸骨切跡上方，甲狀軟骨下方，椎前筋膜前、同側(cè)頸動脈鞘內(nèi)側(cè)到氣管對側(cè)緣之間，清除喉前、氣管前、及同側(cè)氣管旁、喉返神經(jīng)周圍脂肪淋巴組織[10]。術(shù)中注意保護甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng)。甲狀旁腺識別困難或誤切時，切取部分標本送冷凍病理辨認后自體移植至同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。

3 甲狀旁腺激素及血鈣檢測 手術(shù)當日早晨及術(shù)后24 h查全段甲狀腺旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)濃度，采用免疫電化學發(fā)光法(羅氏公司E601電化學發(fā)光儀及配套試劑檢測，瑞士，羅氏公司)，正常值為15 ～ 65 pg/ml；手術(shù)當日早晨及術(shù)后24 h查血鈣濃度(羅氏COBAS8000全自動生化分析系統(tǒng)，瑞士，羅氏公司)，正常值為2.09 ～2.54 mmol/L。所有患者術(shù)前iPTH及血鈣濃度均在正常范圍之內(nèi)。

4 隨訪 本組采用電話隨訪。將超過6個月仍依賴鈣及骨化三醇維持甲狀旁腺功能者定為永久性甲狀旁腺功能低下。

5 統(tǒng)計學分析 對所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術(shù)標本中出現(xiàn)甲狀旁腺情況比較Tab. 1 Comparison of clinical data regarding parathyroid in different groups (n, %)

結(jié) 果

1 術(shù)后一般情況 實驗組中行雙側(cè)CLND者28例，行單側(cè)CLND者42例。術(shù)后患者均未出現(xiàn)傷口感染及出血，實驗組發(fā)生聲音嘶啞者4例，對照組發(fā)生聲音嘶啞者1例。術(shù)后隨訪25 ～ 72(平均46.1)個月，全部獲得隨訪，隨訪期間無死亡病例。

2 術(shù)后甲狀旁腺功能比較 實驗組中術(shù)后24 h iPTH低于正常者28例(40.0%，28/70)，對照組中術(shù)后24 h iPTH低于正常者13例(22.8%，13/57)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組中術(shù)后24 h血鈣低于正常者19例(27.1%，19/70)，對照組中術(shù)后24 h 血鈣低于正常者4例(7.0%，4/57)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，所有術(shù)后24 h血鈣低于正常者其術(shù)后24 h iPTH亦低于正常。實驗組出現(xiàn)手口麻木7例(10.0%，7/70)，對照組中出現(xiàn)手口麻木1例(1.8%，1/57)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，所有出現(xiàn)癥狀者術(shù)后24 h iPTH及血鈣均低于正常。見表1。

3 兩組手術(shù)標本中出現(xiàn)甲狀旁腺情況比較 標本出現(xiàn)甲狀旁腺者為術(shù)后石蠟病理標本中見到旁腺者以及行甲狀旁腺移植前將部分標本送冷凍病理證實為旁腺者。實驗組切除標本中出現(xiàn)甲狀旁腺11例(15.7%，11/70)，4例為術(shù)中行甲狀旁腺移植，7例為病理中出現(xiàn)甲狀旁腺。此11例中，5例術(shù)后iPTH低于正常。對照組切除標本中出現(xiàn)甲狀旁腺5例(8.8%，5/57)，1例為術(shù)中行甲狀旁腺移植，4例為石蠟病理中出現(xiàn)甲狀旁腺。此5例中，1例術(shù)后iPTH低于正常。兩組標本中出現(xiàn)甲狀旁腺的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

4 術(shù)后甲狀旁腺功能低下的處理及恢復情況 術(shù)后至少滿足24 h iPTH低于正常、24 h血鈣低于正常、出現(xiàn)手口麻木癥狀、標本中出現(xiàn)甲狀旁腺其中1項者(實驗組34例，對照組17例)給予口服靜脈注射葡萄糖酸鈣及口服碳酸鈣片處理，處理后癥狀均得以緩解，囑患者于術(shù)后1個月開始每個月復查1次iPTH及血鈣，直至其恢復正常。以上患者的iPTH及血鈣在術(shù)后1 ～ 3個月均已恢復正常，未發(fā)現(xiàn)超過6個月仍需服用鈣及骨化三醇維持甲狀旁腺功能者。見表1。

討 論

CLND作為治療PTC的關(guān)鍵步驟，其作用以及意義已得到普遍認可，然而由于上位及下位甲狀旁腺均位于CLND的手術(shù)范圍中，可因誤切、挫傷及血供破壞發(fā)生甲狀旁腺功能低下[11-12]。因此在CLND中，保證淋巴結(jié)的清掃徹底的同時又要妥善保護甲狀旁腺的功能一直是困擾外科醫(yī)生的難題。

Roh等[13]認為PTC患者行CLND增加其甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。一篇收入5項研究、涉及1 132例患者的Meta分析顯示，CLND僅增加暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率并無顯著增加[14]。本研究中，兩組均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下者，實驗組術(shù)后iPTH、血鈣低于正常者的發(fā)生率顯著多于對照組(40.0% vs 22.8%，P=0.039 3；27.1% vs 7.0%，P=0.003 4)，其暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率相比對照組有所增加。兩組中出現(xiàn)手口麻木的發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但兩組數(shù)值差別較大(10% vs 1.8%)，仍傾向于認為實驗組更易出現(xiàn)手口麻木。本研究中術(shù)者經(jīng)精細操作、仔細辨認及保護旁腺后，兩組手術(shù)標本中出現(xiàn)甲狀旁腺的例數(shù)無明顯差異，但實驗組出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的例數(shù)仍高于對照組，間接說明甲狀旁腺直接損傷與暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生并無絕對關(guān)系。有研究認為血供障礙逐漸成為術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下尤其是暫時性甲狀旁腺功能低下的常見原因[15-16]。本研究結(jié)果或可進一步證明此種觀點，甲狀旁腺血管細小而脆弱，在距離甲狀旁腺較近的位置使用能量器械進行操作時，由于熱傳導，使甲狀旁腺附屬血管發(fā)生痙攣，引起甲狀旁腺功能暫時性降低。上位甲狀旁腺位置較固定，識別不難，原位保留較容易；而下位旁腺位置變異較多，有時可鄰近胸腺等組織，外觀上不易與中央?yún)^(qū)脂肪淋巴組織區(qū)別，其損傷很難避免。故兩組標本中均能發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，而與未行CLND者相比，行CLND者下位甲狀旁腺更易出現(xiàn)損傷，這可能是實驗組暫時性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率高于對照組的原因。

手術(shù)中保護甲狀旁腺有一定技巧，需長期訓練，逐漸積累經(jīng)驗，尤其應(yīng)注意以下一些問題。上位甲狀旁腺血供多源于甲狀腺下動脈上行支，部分來自甲狀腺上動脈后支及上下動脈吻合支，多可于甲狀腺腺葉背側(cè)中上1/3處找到，不易被誤切，但需注意保護其血供。建議處理甲狀腺上極時緊貼腺體分束結(jié)扎，盡量保留上動脈后支主干，確保甲狀腺上動脈到上甲狀旁腺的終末支不受損傷，可采用被稱為“甲狀腺上極脫帽技術(shù)”的方法達到目的[17-18]。具體方法為：將腺葉中上部向下、向內(nèi)牽拉，多可看到與腺體關(guān)系密切的上甲狀旁腺，常有脂肪組織覆蓋；在保持張力的情況下銳性解離甲狀腺背側(cè)，使含有上位甲狀旁腺、上動脈后支分支以及上靜脈屬支的疏松軟組織脫離甲狀腺[17]。下位旁腺雖不易保護，但這并不表示可以輕易放棄，雖大多數(shù)人擁有4枚甲狀旁腺，但＜4枚的情況在臨床上并不少見，且有時其他旁腺可能已有損傷，因此外科醫(yī)生應(yīng)把每一枚可能遇到的甲狀旁腺當成是最后一枚來處理，尤其是下甲狀旁腺。當識別甲狀旁腺與淋巴結(jié)有困難或不能確定是否發(fā)生誤切時可經(jīng)辨認后行異位自體移植[19]。下位旁腺血供多來自甲狀腺下動脈的下行支或甲狀腺最下動脈分支，部分來源于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)穿出的終末分支，保留下甲狀旁腺血供時，游離腺葉側(cè)方時要緊貼腺體固有被膜，結(jié)扎甲狀腺下動脈進入腺體的血管分支，避免結(jié)扎主干，如見到下動脈上行支應(yīng)盡可能保留。由于甲狀旁腺的血管較為脆弱，在將甲狀旁腺從甲狀腺被膜表面剝離時，動作需仔細輕柔，注意電刀功率不要過大，避免電凝，且電切停留時間不宜過長，同時避免過重、過多地鉗夾旁腺，減少對其直接損傷及撕裂小血管[17]。根據(jù)筆者所在主診組既往手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)結(jié)束前對甲狀旁腺的血供進一步確認，若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺顏色變深時，可用小號縫針輕扎旁腺，待淤血流出后觀察0.5 min，若顏色能恢復則證明可原位保留，否則將旁腺切下后行異位自體移植。另外，新型淋巴結(jié)染色劑納米碳可使甲狀旁腺負顯影，近年來越來越多地應(yīng)用于臨床，可幫助術(shù)者在甲狀腺手術(shù)中更好地鑒別及保護甲狀旁腺[20-22]。

綜上所述，在PTC的手術(shù)中，CLND可增加暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，但永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率并未增加。由于甲狀旁腺血供易受損傷，故要求外科醫(yī)師在手術(shù)中不僅要注意避免對甲狀旁腺腺體的直接損傷，同時更應(yīng)注意對其血供系統(tǒng)的保護，努力降低人為因素導致的甲狀旁腺血供損傷。該手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來施行，術(shù)中注意仔細操作、及時處理甲狀旁腺損傷等，可使手術(shù)的安全性增加。

參考文獻

1 Roh JL， Park JY， Park CI. Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients： pattern of nodal metastasis， morbidity， recurrence， and postoperative levels of serum parathyroid hormone［J］. Ann Surg， 2007， 245（4）： 604-610.

2 Lee KJ， Cho YJ， Kim SJ， et al. Analysis of the clinicopathologic features of papillary thyroid microcarcinoma based on 7-mm tumor size［J］. World J Surg， 2011， 35（2）： 318-323.

3 滕衛(wèi)平，劉永鋒，高明，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南［J］.中國腫瘤臨床，2012，39（17）：1249-1272.

4 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid carcinoma［S/ OL］. Version 12013. http：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf.

5 American Thyroid Association （ATA） Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer， Cooper DS，Doherty GM， et al. Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid Cancer［J］. Thyroid， 2009， 19（11）： 1167-1214.

6 Palestini N， Borasi A， Cestino L， et al. Is central neck dissection a safe procedure in the treatment of papillary thyroid Cancer? Our experience［J］. Langenbecks Arch Surg， 2008， 393（5）： 693-698.

7 Steinmüller T， Klupp J， Wenking S， et al. Complications associated with different surgical approaches to differentiated thyroid carcinoma［J］. Langenbecks Arch Surg， 1999， 384（1）： 50-53.

8 Cheah WK， Arici C， Ituarte PH， et al. Complications of neck dissection for thyroid Cancer［J］. World J Surg， 2002， 26（8）：1013-1016.

9 Cavicchi O， Piccin O， Caliceti U， et al. Transient hypoparathyroidism following thyroidectomy： A prospective study and multivariate analysis of 604 consecutive patients［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 2007， 137（4）： 654-658.

10 American Thyroid Association Surgery Working Group， American Association of Endocrine Surgeons，， American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， et al. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid Cancer［J］. Thyroid， 2009， 19（11）： 1153-1158.

11 Pai SI， Tufano RP. Central compartment neck dissection for thyroid cancer. Technical considerations［J］. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec， 2008， 70（5）：292-297.

12 蘇清華，周波，趙軍，等.甲狀腺乳頭狀癌預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可行性分析［J］.臨床外科雜志，2012，20（7）：469-470.

13 Roh JL， Park JY， Park CI. Prevention of postoperative hypocalcemia with routine oral Calcium and vitamin D supplements in patients with differentiated papillary thyroid carcinoma undergoing total thyroidectomy plus central neck dissection［J］. Cancer， 2009， 115（2）： 251-258.

14 Chisholm EJ， Kulinskaya E， Tolley NS. Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone［J］. Laryngoscope， 2009， 119（6）： 1135-1139.

15 黃國平，蔡銘智，陳培臻.甲狀腺癌術(shù)后低鈣血癥探討［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25（15）：2501-2502.

16 邊學海，張純海，李世杰，等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護及術(shù)后低鈣血癥的處理［J］.中國實用外科雜志，2011，31（6）：527-529.

17 張浩.Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺保護和損傷處理［J］.中國實用外科雜志，2012，32（5）：361-363.

18 程若川，艾楊卿，刁暢，等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（5）：351-355.

19 朱精強.分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃的相關(guān)問題［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（8）：809-813.

20 王曉雷，吳躍煌，徐震綱，等.納米碳在鑒別甲狀腺周圍淋巴結(jié)和甲狀旁腺中的作用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：136-140.

21 張筱驊，郝儒田，尤捷，等.甲狀腺淋巴管造影在鑒別甲狀旁腺中的意義［J］.溫州醫(yī)學院學報，2010，40（1）：31.

22 曾玉劍，錢軍，程若川，等.甲狀腺癌術(shù)中淋巴示蹤劑應(yīng)用對于甲狀旁腺保護作用的研究［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（11）：1076.

Clinical study of the effect of central lymph node dissection on cN0 papillary thyroid carcinoma patients' parathyroid function

PENG Zhe1, TIAN Wen1, YAO Jing2, ZHANG Yan-jun1, LI Chen1, JIAN Yan-bing1, SHI Cheng-yan1
1Department of General Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of General Surgery, the First Affliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China

TIAN Wen. Email：tianwen301@sina.com

ObjectiveTo investigate the effect of central lymph node dissection on papillary thyroid carcinoma patients’ parathyroid function.MethodsClinical data about 127 patients with papillary thyroid carcinoma who underwent total thyroidectomy by the same operation group during their hospitalization from December 2007 to November 2011 in the department of general surgery of Chinese PLA general hospital were retrospectively analyzed.ResultsThe incidence of hypoparathyroidism, subnormal of 24 hours postoperative intact parathyroid hormone and 24 hours postoperative serum calcium in experimental group (with central lymph node dissection) were signifcantly higher than those in the control group (without lymph node dissection) (P＜0.05). There were no permanent hypoparathyroidism cases in both of the two groups.ConclusionCentral lymph node dissection increases the incidence of postoperative hypoparathyroidism in papillary thyroid carcinoma patients, however, it does not increase the incidence of postoperative permanent hypoparathyroidism. Surgeon in this operation should pay attention to avoiding direct damage to the parathyroid and also to the protection of the blood supply of parathyroid.

central lymph node dissection; papillary thyroid carcinoma; hypoparathyroidism

R 653；R 730.56

A

2095-5227(2014)07-0684-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.011

時間：2014-03-27 09:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140327.0937.001.html

2014-03-10

彭喆，男，在讀碩士。研究方向：甲狀腺外科。Email：pengzheking@126.com

田文，男，碩士生導師，主任醫(yī)師。Email：tianwen301@sina.com