路 輝，史憲杰，萬 濤，徐明月，呂少誠，李會星，張雯雯

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

胰腺中段切除術(shù)治療胰腺良性腫瘤的適應(yīng)證與并發(fā)癥(附26例)

路 輝，史憲杰，萬 濤，徐明月，呂少誠，李會星，張雯雯

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

目的 討論胰腺中段切除術(shù)治療胰腺中段良性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。方法回顧性分析2008年1月- 2012年9月本科實(shí)行的胰腺中段切除術(shù)病例26例。結(jié)果26例病人行胰腺中段切除、胰腸Roux-en-Y吻合。手術(shù)時(shí)間(150.6±40.3) min，術(shù)中出血(180.7±68.5) ml，保留遠(yuǎn)端胰腺長度平均為(6.5±1.7) cm。術(shù)后病理診斷均為良性病變。術(shù)后住院時(shí)間(24.4±15.3) d。術(shù)后出現(xiàn)胰瘺12例(46.1%)，均為A級，行保守治療后均痊愈。1例術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)大出血導(dǎo)致死亡。術(shù)后隨訪3 ～ 18個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)情況，1例外分泌功能受損，1例新發(fā)糖尿病，無糖尿病病情加重病例。結(jié)論胰腺中段切除術(shù)是治療胰腺頸部及體部良性和低度惡性腫瘤較為安全的手術(shù)方式，可以更多地保存病人的胰腺內(nèi)、外分泌功能，提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

胰腺中段切除術(shù)；胰腺腫瘤；適應(yīng)證；并發(fā)癥

胰腺中段切除術(shù)(medial pancreatectomy，MP)最早由Guillemin和Bessot提出，是針對胰腺頸部或體部等中間部分良性或低度惡性腫瘤的一種術(shù)式[1]。相對于胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)和胰腺擴(kuò)大遠(yuǎn)端切除術(shù)(extended distal pancreatectomy，EDP)可以更多地保留胰腺實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后胰腺內(nèi)分泌和外分泌不足的發(fā)生率。隨著對其優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識，近年來其廣泛被臨床接受。本文回顧性分析2008年1月- 2012年9月本科實(shí)行的胰腺中段切除術(shù)病例26例，旨在探討胰腺中段切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥及臨床操作的可行性。

資料和方法

1 資料 本院肝膽外科2008年1月- 2012年9月實(shí)行胰腺中段切除術(shù)26例，其中男7例，女19例。發(fā)病年齡17 ～ 74(44.7±16.9)歲。出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)患病至就診時(shí)間為10 d ～ 4年。26例中11例(42.3%)無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；15例(57%)因非特異性上腹部脹滿或腹痛伴腰背不適就診，2例入院查體時(shí)有上腹部壓痛。其余查體時(shí)均無陽性體征。

2 方法 回顧性分析病人的一般臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。手術(shù)方式為胰腺中段切除術(shù)。

結(jié) 果

1 影像學(xué)檢查資料 26例病人均行CT檢查，其中另行超聲檢查13例，行MRI檢查6例。腫瘤位于胰腺頸部5例，胰腺體部21例。根據(jù)CT檢查結(jié)果測量腫瘤冠狀面直徑為3.725±1.93 cm。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查資料 血清淀粉酶、脂肪酶均正常。2例術(shù)前診斷為2型糖尿病，其余24例術(shù)前空腹血糖正常。病人血清腫瘤標(biāo)記物CA 19-9、CA153、CA125均在正常范圍。

3 手術(shù)情況 取右上腹部反“L”型或正中切口進(jìn)腹，打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊顯露胰腺，探查腫瘤位置、大小、質(zhì)地。于胰頸上、下緣顯露門靜脈及腸系膜上靜脈，探查胰腺腫瘤與靜脈血管壁的關(guān)系，距腫瘤預(yù)定切緣0.5 cm兩側(cè)胰腺上、下緣處各縫扎一針止血，離斷胰腺，使近端胰腺斷面呈魚口樣，尋見近端胰管開口使用5-0 Prolene縫線連續(xù)縫閉，4-0 VICRYL間斷垂直褥式關(guān)閉斷面，4-0 Prolene連續(xù)鎖邊加固縫合，生物膠噴灑斷面，外加網(wǎng)膜組織覆蓋(其中2例使用ENDO切割閉合器切斷胰腺并封閉胰腺斷端外加4-0 Prolene，連續(xù)鎖邊加固縫合)，將腫瘤側(cè)胰腺向上方牽起，在胰腺背部與脾靜脈之間的疏松組織中分別結(jié)扎，由胰腺與脾動(dòng)靜之間的小血管，游離至腫瘤左側(cè)，距腫瘤左側(cè)約1 cm處使用電刀切斷胰腺。移去標(biāo)本，送冷凍病理檢查，了解腫瘤性質(zhì)及斷端切緣情況。尋見遠(yuǎn)端胰管并置入細(xì)支撐管，制備空腸腸袢行胰管空腸端側(cè)吻合，6-0 PDS間斷吻合胰管與空腸黏膜同時(shí)固定支撐管，4-0 Prolene間斷或連續(xù)遠(yuǎn)端胰腺全層、空腸漿肌層拉攏，使胰腺斷面與空腸漿肌層緊密貼合，細(xì)支撐管留置于腸腔內(nèi)(其中3例因遠(yuǎn)端胰腺斷面未尋見胰管行空腸胰腺斷端套入式吻合；1例術(shù)中判斷遠(yuǎn)端胰腺脂肪變性失去內(nèi)外分泌功能行胰管封閉、斷端褥式縫合)。在胰腸吻合完成后，應(yīng)用醫(yī)用生物膠使腸壁漿膜與胰腺漿膜層貼合，并防止胰腺針孔處滲漏。于文氏孔及胰腸吻合口下緣留置腹腔引流管。本組行胰腸Rouxen-Y單吻合，手術(shù)時(shí)間為130 ～ 240(150.6±40.3) min，術(shù)中出血100 ～ 300(180.7±68.5) ml，保留遠(yuǎn)端胰腺長度3 ～ 10(6.5±1.7) cm，術(shù)中均保留脾。

4 術(shù)后病理診斷 漿液性囊腺瘤6例(23.1%)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例(7.7%)，導(dǎo)管內(nèi)黏液性囊腺瘤1例(3.8%)，黏液性交界性囊腺瘤1例(3.8%)，實(shí)性假乳頭瘤15例(57.7%)，慢性胰腺炎1例(3.8%)。

5 并發(fā)癥 根據(jù)國際胰瘺定義研究小組(ISGPF)的標(biāo)準(zhǔn)，本組中有12例病人術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，均為A級，行保守治療后均痊愈，胰瘺發(fā)生率為46.1%(12/26)。1例術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)脾靜脈出血，術(shù)中行遠(yuǎn)端胰腺和脾切除，但因病人凝血功能障礙，搶救無效死亡。未出現(xiàn)腹腔感染及胃排空延遲并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間為7 ～ 51(24.4±15.3) d。

6 隨訪 出院后26例均通過電話隨訪，隨訪3 ～18個(gè)月均存活，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。1例(3.8%)出現(xiàn)脂肪瀉伴體質(zhì)量下降情況，經(jīng)口服胰酶癥狀緩解消化不良，考慮出現(xiàn)外分泌功能受損。1例(3.8%)病人出院后血糖增高，行檢查證實(shí)為新發(fā)糖尿病，經(jīng)口服降糖藥物血糖控制滿意，2例原糖尿病按原胰島素劑量控制血糖滿意，未出現(xiàn)糖尿病病情加重。見表1。

表1 胰腺良性腫瘤患者臨床一般資料、病理分型及術(shù)后并發(fā)癥Tab. 1 General data, pathological type and postoperative complications of patients (n=26)

討 論

通常位于胰腺頭部與尾部之間的良性和低度惡性的腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)方式是PD和EDP，這兩種術(shù)式都會切除過多的正常胰腺組織，造成術(shù)后內(nèi)、外分泌功能不足而降低生活質(zhì)量，對體積較大腫瘤行單純的胰腺腫瘤摘除術(shù)因操作困難或腫瘤緊鄰主胰管，術(shù)中可能損傷主胰管或留有較大創(chuàng)面發(fā)生胰瘺。最早的胰腺中段手術(shù)是用于治療胰腺外傷[2]。1988年Fagniez等[3]將MP用于胰腺中段的良性腫瘤的切除，其目的一是保留含有大量胰島細(xì)胞的胰腺遠(yuǎn)端組織，以降低術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率；二是保留周圍十二指腸、膽總管、脾等臟器的功能，基本維持了胃腸和膽腸的連續(xù)性，這有利于病人恢復(fù)和改善生活質(zhì)量。胰腺中段目前還沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定義，結(jié)合解剖學(xué)一般認(rèn)為胰腺的頸部以及體部的近端可以并稱為胰腺的中段，在腸系膜上靜脈右壁和腹主動(dòng)脈左壁之間，大約是門靜脈和腸系膜上靜脈右緣連線與距胰尾側(cè)5 cm胰腺組織[4-5]。

MP的手術(shù)適應(yīng)證目前尚未達(dá)到共識，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：1)腫瘤位于胰腺頸部或體部的近端，遠(yuǎn)端至少可以保留5 cm以上正常胰腺；2)腫瘤直徑為2 ～ 5 cm，單純挖除可能損傷到主胰管；3)良性或低度惡性的腫瘤(包括內(nèi)分泌腫瘤漿液性或黏液性腺瘤、非侵襲性的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(IPMN)及實(shí)性假乳頭狀瘤等)；4)胰管位置較深，找到胰管時(shí)已深達(dá)胰腺背面，單純胰管-空腸吻合困難，易發(fā)生胰瘺者；5)中部胰管狹窄；6)假性囊腫位于中部胰腺組織內(nèi)，囊腫空腸吻合困難者；7)真性囊腫位于中部胰腺需要切除者；8)局灶性炎性腫塊，局限性胰管狹窄或胰管結(jié)石等[3,6-11]。

手術(shù)后近期并發(fā)癥主要是胰瘺。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺節(jié)段切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間要明顯長于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，胰瘺的發(fā)生率也較高。因?yàn)榇嬖趦商幰认贁喽耍认俳说臍埫鏉B漏與EDP的胰瘺相似，遠(yuǎn)端滲漏則與PD后胰腸吻合口瘺相仿[12]。胰瘺相關(guān)非技術(shù)危險(xiǎn)因素中胰腺質(zhì)地和胰管內(nèi)徑大小被認(rèn)為是影響胰瘺發(fā)生的重要因素[13-14]。胰腺良性腫瘤的胰腺質(zhì)地較軟，加之更多正常胰腺組織的保留，術(shù)后胰液的分泌量也應(yīng)較PD和EDP為多，因此理論上MP后的胰瘺發(fā)生率要高于PD和EDP[15]。吳文銘等[16]報(bào)道MP術(shù)后胰瘺發(fā)生率為14.2%。Du等[17]報(bào)道MP術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為42%，明顯高于PD術(shù)后的20.5%。Iacono等[18]近年對多中心的963例行MP的病例進(jìn)行分析，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為40.9%。我們參照國際胰瘺研究組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d起引流管中引流液體淀粉酶大于血清淀粉酶上限3倍即診斷為胰瘺。本組病人胰瘺發(fā)生率為46.1%，略高于平均水平。本組胰瘺均屬A級瘺，經(jīng)術(shù)部通暢引流和生長抑素治療得到痊愈。陳實(shí)等[5]使用ENDO-GIA直線切割閉合器關(guān)閉胰頭側(cè)殘端效果滿意。苗毅等[19]認(rèn)為閉合器效果并不優(yōu)于手工縫合。本組病人兩種方法均使用，實(shí)際效果無明顯差異。國內(nèi)外學(xué)者嘗試胰腺空腸套入吻合和胰胃吻合的重建方式來比較胰瘺的發(fā)生率，結(jié)果顯示沒有明顯差異[20-21]。本組手術(shù)中采用胰管對合空腸黏膜的吻合方式，其中2例因斷面未尋見胰管而行胰腺空腸端側(cè)套入式吻合，我們認(rèn)為胰瘺的發(fā)生與吻合的方式無關(guān)，而與外科吻合技術(shù)密切相關(guān)。吻合的質(zhì)量和胰腺斷面的處理比方式更為重要，是防止術(shù)后胰瘺的關(guān)鍵因素。

手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥是術(shù)后新發(fā)糖尿病、糖尿病病情加重及胰腺外分泌功能受損。胰腺是重要的兼具內(nèi)、外分泌功能的器官，傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用PD或EDP，致使過多的正常的胰腺組織被切除，術(shù)后面臨消化功能不全及醫(yī)源性糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中盡可能多地保留正常的胰腺組織能夠改善術(shù)后胰腺的內(nèi)、外分泌功能。國外文獻(xiàn)報(bào)道胰腺中段切除術(shù)后內(nèi)分泌及外分泌的損傷概率為5%和9.9%[18]。Yasuda等[22]對MP及PD術(shù)后病人進(jìn)行胰腺功能診斷性測試發(fā)現(xiàn)：MP術(shù)后病人的胰腺功能要明顯好于PD術(shù)后。本組中術(shù)后1例病人出現(xiàn)外消化功能受損。Shibata等[23]認(rèn)為如果切除胰腺組織＞12 cm，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，從長遠(yuǎn)角度看，MP術(shù)后糖尿病的發(fā)病率明顯低于PD和EDP。Sauvanet等[24]通過對比研究認(rèn)為：MP術(shù)后糖尿病的發(fā)生率為2%，明顯低于PD及EDP，在胰腺手術(shù)中保留5 cm以上的胰尾部胰腺組織就可以有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生。本組保留遠(yuǎn)端胰腺長度6.5±1.7 cm，術(shù)后復(fù)查時(shí)新發(fā)糖尿病病例1例，此例遠(yuǎn)端胰腺保留6 cm，無糖尿病病情加重病例發(fā)生。廖泉和趙玉沛[25]認(rèn)為MP后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)不僅與切除胰腺的多少還和隨訪觀察的時(shí)間長短成比例。本研究的局限性在于病例較少，隨訪時(shí)間短，所獲資料有限。

綜上所述，MP是治療胰腺頸部及體部良性和低度惡性腫瘤的一種較為安全的手術(shù)方式，可以保留更多的正常胰腺組織，減少了消化功能不全及醫(yī)源性糖尿病發(fā)生的概率，改善了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

1 Adham M， Giunippero A， Hervieu V， et al. Central pancreatectomy：single-center experience of 50 cases ［J］ . Arch Surg， 2008， 143（2）： 175-180.

2 Letton AH， Wilson JP. Traumatic severance of pancreas treated by Roux-Y anastomosis［J］. Surg Gynecol Obstet， 1959， 109： 473-478.

3 Fagniez PL， Kracht M， Rotman N. Limited conservative pancreatectomy for benign tumours： a new technical approach［J］. Br J Surg， 1988， 75（7）： 719.

4 Iacono C， Bortolasi L， Serio G. Indications and technique of central pancreatectomy-early and late results［J］. Arch Surg， 2005， 390（3）：266-271.

5 陳實(shí)，劉國華，鄧俠興，等.胰腺中段節(jié)段性切除術(shù)（附40例報(bào)告）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30（9）：777-779.

6 Iacono C， Bortolasi L， Facci E， et al. The Dagradi-Serio-Iacono operation central pancreatectomy［J］. J Gastrointest Surg， 2007，11（3）： 364-376.

7 Warshaw AL， Rattner DW， Fernández-del Castillo C， et al. Middle segment pancreatectomy： a novel technique for conserving pancreatic tissue［J］. Arch Surg， 1998， 133（3）： 327-331.

8 詹世林，陳建雄，彭林輝，等.中段胰腺切除治療胰腺良性病變［J］.中國普通外科雜志，2010，19（9）：977-979.

9 Blanc B， Sauvanet A， Couvelard A， et al. Limited pancreatic resections for intraductal papillary mucinous neoplasm［J］. J Chir（Paris）， 2008， 145（6）： 568-578.

10 Shimada K， Sakamoto Y， Esaki M， et al. Role of medial pancreatectomy in the management of intraductal papillary mucinous neoplasms and islet cell tumors of the pancreatic neck and body［J］. Dig Surg， 2008， 25（1）： 46-51.

11 萬濤，陳明易，周曉東，等.中段胰腺切除術(shù)治療胰腺體部腫瘤的初步經(jīng)驗(yàn)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（14）：63-66.

12 Pratt W， Maithel SK， Vanounou T， et al. Postoperative pancreatic fistulas are not equivalent after proximal， distal， and central pancreatectomy［J］. J Gastrointest Surg， 2006， 10（9）：1264-1278..

13 Yeo CJ， Cameron JL， Maher MM， et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy［J］. Ann Surg， 1995， 222（4）： 580-588.

14 Berger AC， Howard TJ， Kennedy EP， et al. Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula? A randomized， prospective， dual-institution trial［J］. J Am Coll Surg， 2009， 208（5）： 738-747.

15 de Clavière G， Paye F， Fteriche S， et al. Medial pancreatectomy：results of a series of 11 patients［J］. Ann Chir， 2002， 127（1）：48-54.

16 吳文銘，趙玉沛，廖泉，等.胰腺節(jié)段切除術(shù)在胰腺良性腫瘤治療中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（1）：50-52.

17 Du ZY， Chen S， Han BS， et al. Middle segmental pancreatectomy： a safe and organ-preserving option for benign and low-grade malignant lesions［J］. World J Gastroenterol， 2013， 19（9）： 1458-1465.

18 Iacono C， Verlato G， Ruzzenente A， et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy［J］. Br J Surg， 2013， 100（7）： 873-885.

19 苗毅，蔣奎榮，徐澤寬.中段胰腺切除治療胰腺良性或低度惡性腫瘤［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（5）：346-349.

20 Wente MN， Shrikhande SV， Müller MW， et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy： systematic review and meta-analysis［J］. Am J Surg， 2007， 193（2）：171-183.

21 Venara A， de Franco V， Mucci S， et al. Central pancreatectomy：comparison of results according to the type of anastomosis［J］. J Visc Surg， 2012， 149（2）： e153-e158.

22 Yasuda H， Takada T， Toyota N， et al. Limited pancreatectomy：significance of postoperative maintenance of pancreatic exocrine function［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2000， 7（5）： 466-472.

23 Shibata S， Sato T， Andoh H， et al. Outcomes and indications of segmental pancreatectomy. Comparison with distal pancreatectomy［J］. Dig Surg， 2004， 21（1）： 48-53.

24 Sauvanet A， Partensky C， Sastre B， et al. Medial pancreatectomy：a multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club［J］. Surgery， 2002， 132（5）： 836-843.

25 廖泉，趙玉沛.胰腺節(jié)段切除手術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防和處理［J］ .中國實(shí)用外科雜志，2009，29（2）：186-188.

Indications and complications of medial pancreatectomy: A report of 26 cases

LU Hui, SHI Xian-jie, WAN Tao, XU Ming-yue, LYU Shao-cheng, LI Hui-xing, ZHANG Wen-wen
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SHI Xian-jie. Email：shixianjie301@126.com

ObjectiveTo study the advantages and complications of medial pancreatectomy (MP) in treatment of benign pancreatic tumor.MethodsClinical data about 26 patients who underwent MP in our department from January 2008 to September 2012 were retrospectively analyzed.ResultsThe 26 patients underwent MP and Roux-en-Y type pancreatico-jejunostomy respectively, with an operation time of 150.6 ± 40.3 min, a blood loss of 180.7 ± 68.5 ml, and a mean distal pancreas preservation length of 6.5±1.7 cm. The tumor was diagnosed as a benign lesion after operation. The postoperative hospital stay time of the patients was 24.4±15.3 d. Class A pancreatic fstula occurred in 12 patients (46.1%) after operation and cured after conservative treatment. One patient died of intra-abdominal massive hemorrhage. The patients were followed up for 3-18 months, during which no tumor reoccurred. The exocrine function was impaired in 1 patient, and diabetes mellitus was found in 1 patient, which did not exacerbate.ConclusionMP is a safe procedure for benign and low malignant tumors in pancreatic neck and body, and can preserve the endocrine and exocrine function of patients, thus improving their postoperative quality of life.

medial pancreatectomy; pancreatic neoplasms; indications; complications

R 657.52

A

2095-5227(2014)07-0670-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.007

時(shí)間：2014-03-20 17:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140320.1730.007.html

2014-01-22

全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”計(jì)劃(CWS11J096)

Supported by the 12th Five Years Programs of Chinese PLA(CWS11J096)

路輝，男，在讀碩士。研究方向：肝膽胰疾病的治療。Email：luhui1980@gmail.com

史憲杰，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。Email：shixianjie301@126.com