孔 月，程志剛，韓治宇，劉方義，于曉玲，梁 萍

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

移動(dòng)消融技術(shù)在微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值

孔 月，程志剛，韓治宇，劉方義，于曉玲，梁 萍

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

目的 研究移動(dòng)消融技術(shù)在超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2010年11月- 2013年12月在我科行超聲引導(dǎo)下微波消融治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者61例共72個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)平均直徑3.0±1.4 cm。按照消融方式分為固定針消融組(n=39)和移動(dòng)消融組(n=33)，比較兩組消融手術(shù)參數(shù)、消融范圍及縮小率的差異。結(jié)果移動(dòng)消融組消融單位體積用時(shí)較固定消融組短(P＜0.01)，完全消融率高于固定消融組(P=0.044)。隨訪1 ～ 12個(gè)月移動(dòng)消融組結(jié)節(jié)各階段體積縮小率均高于固定消融組，其中3 ～ 6個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。結(jié)論移動(dòng)消融技術(shù)療效確切，見效快，較固定消融技術(shù)對甲狀腺良性病變治療的效率高，且消融范圍更適形、更完全。

移動(dòng)消融；固定消融；甲狀腺；微波

超聲引導(dǎo)下局部消融治療甲狀腺病變是近年來消融技術(shù)臨床應(yīng)用的研究熱點(diǎn)，其以微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)勢，為甲狀腺疾病治療帶來了新發(fā)展[1-3]。局部消融技術(shù)起初應(yīng)用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)消融的方式是固定針消融。多數(shù)實(shí)驗(yàn)及臨床研究都是沿用這種肝腫瘤消融的經(jīng)典模式，即取單點(diǎn)或多點(diǎn)多針對甲狀腺腫瘤進(jìn)行覆蓋[4-10]。2008年Jeong等[11]在甲狀腺射頻消融治療中首先提出了“moving-shot technique”，即移動(dòng)消融的方式，通過針尖移動(dòng)形成多個(gè)大小不等的消融單位從而覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)，在后續(xù)臨床實(shí)踐中取得了良好的療效[11-13]。Lim等[12]隨訪(49.4±13.6)個(gè)月，結(jié)節(jié)平均縮小率達(dá)到(93.4±11.7)%。微波消融與射頻消融的作用方法及組織的生物學(xué)效應(yīng)相似性為移動(dòng)消融技術(shù)應(yīng)用于微波消融治療奠定了基礎(chǔ)，但該技術(shù)在微波消融中的應(yīng)用尚屬初探，本研究通過與固定針消融方式對比來探討移動(dòng)消融技術(shù)在微波消融治療中的應(yīng)用價(jià)值。

對象和方法

1 研究對象 選取2010年11月- 2013年12月在我科接受超聲引導(dǎo)下微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性病變的患者61例共72個(gè)結(jié)節(jié)，其中男性8例，女性53例，年齡19 ～ 70(48.1±11.4)歲。結(jié)節(jié)的最大徑為0.4 ～ 10.3(3.0±1.4) cm。結(jié)節(jié)活檢的病理類型為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47個(gè)、濾泡或嗜酸細(xì)胞學(xué)性腺瘤18個(gè)、橋本甲狀腺炎4個(gè)、其他良性病變3個(gè)。

2 儀器 微波治療設(shè)備為康友(南京)KY-2000型微波消融治療儀(頻率2 450 MHz)及水冷微波天線T3(輻射尖端長度3 mm，外徑16 G，針桿長10 cm)。超聲引導(dǎo)及術(shù)中探查采用Acuson Sequoia512型超聲儀(SIEMENS)，6L3線陣探頭，頻率6 MHz，配以穿刺引導(dǎo)裝置。超聲檢查、造影評(píng)估等采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(GE)，線陣探頭9L-D及 ML6-15D超高頻探頭。

3 術(shù)前病灶評(píng)估 參考國際標(biāo)準(zhǔn)對符合治療適應(yīng)證的患者行普通超聲檢查初步評(píng)估結(jié)節(jié)初始體積、位置、個(gè)數(shù)等[14]。結(jié)合超聲造影檢查評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)微循環(huán)情況。根據(jù)評(píng)估情況制定手術(shù)方案。結(jié)節(jié)體積的計(jì)算采用橢球體積公式：V=πabc/6，a、b、c分別為超聲測量的最大直徑、相應(yīng)橫徑、及垂直徑。

4 消融方法 患者取仰臥位充分暴露頸部，適當(dāng)墊高肩部使頸部后仰，彩色超聲進(jìn)行甲狀腺全面掃查后確定穿刺點(diǎn)，選擇最佳進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒鋪巾后在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺路徑的麻醉，并將微波針植入結(jié)節(jié)內(nèi)開啟消融儀器進(jìn)行治療。1)固定消融：將微波針植入結(jié)節(jié)中心，開始消融后可觀察到針尖周圍呈現(xiàn)強(qiáng)回聲影像。以整個(gè)腫瘤均被強(qiáng)回聲覆蓋提示治療結(jié)束；較大及形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)采取單針多點(diǎn)消融的方式，使消融區(qū)盡可能覆蓋整個(gè)腫瘤。2)移動(dòng)消融：將微波針植入結(jié)節(jié)預(yù)定部位?；痉椒ㄊ沁M(jìn)針至結(jié)節(jié)最下緣平面的深部邊緣，微波輻射5 ～ 10 s，針尖可在結(jié)節(jié)內(nèi)形成一個(gè)較小的消融區(qū)，稱為“點(diǎn)”；由深至淺逐步退針輻射，每次后退約5 mm，逐點(diǎn)消融至結(jié)節(jié)淺部，形成“線”(如圖1)。再次進(jìn)針至結(jié)節(jié)內(nèi)同一平面緊鄰上述“線”的未消融部分，重復(fù)上述過程直至該平面消融結(jié)束，形成“面”。最后由下至上完成結(jié)節(jié)內(nèi)其他“面”的消融治療，形成“體”，完成整個(gè)結(jié)節(jié)的消融治療。記錄治療參數(shù)(時(shí)間、功率)，并定義單位體積消融所需的作用時(shí)間(t)=總作用時(shí)間/結(jié)節(jié)體積，計(jì)算兩組結(jié)節(jié)的單位體積消融時(shí)間。

5 術(shù)后結(jié)節(jié)評(píng)估及隨訪 治療后1 ～ 2 d使用普通超聲了解治療區(qū)局部情況，超聲造影觀察消融區(qū)范圍及周邊微血流情況，判斷消融結(jié)節(jié)是否完全，并評(píng)判即刻療效。隨訪于術(shù)后1、3、 6、 12個(gè)月進(jìn)行，隨訪時(shí)測量消融結(jié)節(jié)體積，并計(jì)算體積縮小率。

縮小率(%)=[(初始體積ml-終末體積ml)×100]/初始體積ml

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均用形式表示，組間對比采用Mann-Whitney U-test進(jìn)行；分類資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 移動(dòng)消融即刻超聲表現(xiàn) A： 強(qiáng)回聲所示為微波天線開始輻射后的即刻超聲表現(xiàn)； B：強(qiáng)回聲所示為由深至淺退針消融的即刻超聲表現(xiàn)Fig. 1 The immediate performance of ultrasound A: Bubbles with strong echo appeared at the start of radiation； B: Strong echo displayed the moving path of the needle from deep to surface in thyroid nodule, which is the immediate performance of ultrasound

結(jié) 果

1 消融情況對比 本研究共對72個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)中的消融技術(shù)參數(shù)進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)，按照消融方法分組：移動(dòng)消融組結(jié)節(jié)33個(gè)，固定針消融組結(jié)節(jié)39個(gè)，兩組結(jié)節(jié)的消融總作用時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間單位體積消融所需的作用時(shí)間t的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對兩組的完全消融率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果移動(dòng)消融組的完全消融率高于固定消融組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.041；P=0.044)。見表1。

表1 兩組結(jié)節(jié)基本情況及消融參數(shù)對比Tab. 1 Characteristics and ablation parameters of nodule in two groups

2 結(jié)節(jié)體積縮小率比較 本組61例于術(shù)后隨訪1 ～12個(gè)月，平均(5.4±5.2)個(gè)月。兩組結(jié)節(jié)的體積縮小率總體無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.335)。分時(shí)間段比較，移動(dòng)消融組結(jié)節(jié)體積縮小率均大于固定消融組，其中3 ～ 6個(gè)月時(shí)移動(dòng)消融組的結(jié)節(jié)縮小效率與固定消融組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。見表2。

表2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率比較Tab. 2 Volume reduction ratio in two groups (%)

討 論

移動(dòng)發(fā)射技術(shù)“moving-shot technique”，簡稱移動(dòng)消融，是指針尖在病灶內(nèi)移動(dòng)，在此過程中發(fā)射能量進(jìn)行消融。Jeong等[11]認(rèn)為移動(dòng)消融是假想有多個(gè)小的概念單元，一個(gè)接著一個(gè)單元的移動(dòng)電極進(jìn)行消融，是參考已在肝腫瘤消融中應(yīng)用的經(jīng)典方法固定針消融(fixed-needle technique)來定義的[15]。采用射頻電極時(shí)根據(jù)結(jié)節(jié)大小，射頻能量通常在30 ～ 120 W，移動(dòng)速度通常為5 ～ 10 s一個(gè)單元。本研究在微波治療中應(yīng)用該技術(shù)，針對甲狀腺消融改進(jìn)的微波電極進(jìn)行移動(dòng)消融，同樣得到了良好的效果，結(jié)節(jié)隨訪6 ～ 12個(gè)月的縮小率達(dá)到73.37%[9]。

本研究對兩組的總消融時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，原因是結(jié)節(jié)體積在兩組中的分布不同(P＜0.05)，移動(dòng)消融組結(jié)節(jié)的體積較大，而結(jié)節(jié)的體積是直接影響作用時(shí)間的因素。采取比較單位體積消融所需時(shí)間，結(jié)果兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，可見移動(dòng)消融方法提高了微波消融手術(shù)的效率。療效方面，兩組結(jié)節(jié)的縮小率在分段比較中所有階段移動(dòng)消融組縮小率均大于固定消融組，但治療后的總體縮小率沒有明顯差異，原因可能是移動(dòng)消融組結(jié)節(jié)隨訪時(shí)間較固定組短(P=0.003)，隨訪在1 ～ 6個(gè)月為主，因而影響了該組的整體縮小率。射頻消融治療的研究表明，采取移動(dòng)消融治療的結(jié)節(jié)隨訪6 ～ 12個(gè)月縮小率為70.3% ～89.9%，本研究中達(dá)到73.37%，與既往相符合[12]。本組資料中3 ～ 6個(gè)月時(shí)移動(dòng)消融組的結(jié)節(jié)縮小效率與固定消融組的差異最明顯(P=0.041)，提示可能采用移動(dòng)消融技術(shù)治療甲狀腺病變見效更快，結(jié)節(jié)縮小更加迅速。

甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)通常不規(guī)則，單點(diǎn)固定針消融僅能通過延長作用時(shí)間來擴(kuò)大消融范圍，而消融區(qū)形態(tài)不能產(chǎn)生改變，因此往往不能適形，這可能是導(dǎo)致固定消融組不完全消融比例高的原因。消融不完全可導(dǎo)致結(jié)節(jié)縮小不充分，且結(jié)節(jié)周邊剩余部分易出現(xiàn)病理性增生，這可能與熱消融刺激有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究證明。多點(diǎn)多針的方法不僅進(jìn)針次數(shù)多、風(fēng)險(xiǎn)高，且不能在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中達(dá)到完全適形的消融，因?yàn)榧谞钕僦車忀^多危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)(氣管、神經(jīng)等)，固定針尖延長作用時(shí)間對臨界組織是危險(xiǎn)的。相比之下，移動(dòng)消融靈活性較高，消融單位大小可通過改變針尖移動(dòng)的速率來調(diào)整。對于結(jié)節(jié)周邊鄰近危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的位置，可通過加快移動(dòng)速度、采用相對較小的消融單位來覆蓋；結(jié)節(jié)中心安全區(qū)域則可延長作用時(shí)間、采用較大的消融單位；對于血流豐富的位置還可以通過提高功率和減慢移動(dòng)速度甚至過渡至固定消融使該位置組織壞死更徹底，確保消融的安全性和長期療效。

綜上所述，移動(dòng)消融較固定消融效率更高，消融范圍更完全，見效較快。它應(yīng)用在微波治療中是可行的，是更適合甲狀腺病變消融治療的新技術(shù)。

1 馮冰，梁萍.甲狀腺結(jié)節(jié)局部消融治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（8）：695-697.

2 徐書杭，劉丹，劉超.甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融治療［J］.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2013，33（4）：243-246.

3 錢林學(xué).超聲引導(dǎo)下射頻及微波消融在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2013（11）：870-873.

4 Holmer C， Lehmann KS， Knappe V， et al. Bipolar radiofrequency ablation for nodular thyroid disease--ex vivo and in vivo evaluation of a dose-response relationship［J］. J Surg Res， 2011， 169（2）：234-240.

5 Deandrea M， Limone P， Basso E， et al. US-guided percutaneous radiofrequency thermal ablation for the treatment of solid benign hyperfunctioning or compressive thyroid nodules［J］. Ultrasound Med Biol， 2008， 34（5）：784-791.

6 Ritz JP， Lehmann KS， Zurbuchen U， et al. Ex vivo and in vivo evaluation of laser-induced thermotherapy for nodular thyroid disease［J］. Lasers Surg Med， 2009， 41（7）： 479-486.

7 彭彩碧，文重遠(yuǎn)，李競，等.射頻消融豬甲狀腺毀損灶形成的實(shí)驗(yàn)研究及意義初探［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（23）：2604-2606.

8 D?ssing H， Bennedb?k FN， Hegedüs L. Long-term outcome following interstitial laser photocoagulation of benign cold thyroid nodules［J］. Eur J Endocrinol， 2011， 165（1）： 123-128.

9 Feng B， Liang P， Cheng Z， et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： experimental and clinical studies［J］. Eur J Endocrinol， 2012， 166（6）： 1031-1037.

10 劉金濤，郭文斌，楊世財(cái)，等. 超聲引導(dǎo)下射頻消融治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例報(bào)告［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：701-703.

11 Jeong WK， Baek JH， Rhim H， et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules： safety and imaging follow-up in 236 patients［J］. Eur Radiol， 2008， 18（6）： 1244-1250.

12 Lim HK， Lee JH， Ha EJ， et al. Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules： 4-year follow-up results for 111 patients［J］. Eur Radiol， 2013， 23（4）： 1044-1049.

13 Baek JH， Moon WJ， Kim YS， et al. Radiofrequency ablation for the treatment of autonomously functioning thyroid nodules［J］. World J Surg， 2009， 33（9）： 1971-1977.

14 Na DG， Lee JH， Jung SL， et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers： consensus statement and recommendations［J］. Korean J Radiol， 2012， 13（2）：117-125.

15 Shin JH， Baek JH， Ha EJ， et al. Radiofrequency ablation of thyroid nodules： basic principles and clinical application［J］. Int J Endocrinol， 2012， 2012：919650.

Application value of moving-shot technique in the treatment of microwave ablation for thyroid nodules

KONG Yue, CHENG Zhi-gang, HAN Zhi-yu, LIU Fang-yi, YU Xiao-ling, LIANG Ping
Department of Interventional Ultrasonography, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIANG Ping. Email：liangping301@hotmail.com

ObjectiveTo assess the application value of moving-shot technique in the treatment of ultrasound-guided microwave ablation (MWA) for thyroid lesions.MethodsA total of 61 patients (mean age, 48.1±11.4 years) with 72 benign thyroid nodules (mean diameter, 3.0±1.4 cm) were treated with MWA in our department from November 2010 to December 2013. Nodules were divided into fxed-needle technique group (group F, n=39) and moving-shot technique group (group M, n=33). The difference of ablation parameters, ablation range and volume-reduction ratio (VRR) of two groups were compared.ResultsExposure time in group Mwere shorter than that in group F (P＜0.01). Complete ablation rate in group Mwere higher than that in group F (P=0.044). During the follow-up period ranging from 1 to 12 months, effect of group Mwere better than group Fwith higher mean VRR in every section of follow-up period. The difference in the section of '3-6 months' was statistically signifcant (P=0.041).ConclusionMoving-shot technique is not only a method to improve the effciency of MWA, but also an easy way to make more appropriate shape for complete ablation, which will become more suitable for ultrasound-guided MWA therapy in thyroid nodules.

moving-shot technique; fxed-needle technique; thyroid; microwave ablation

R 454.1

A

2095-5227(2014)07-0660-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.004

時(shí)間：2014-04-11 16:26

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140411.1626.004.html

2014-02-20

國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)儀器專項(xiàng)(81127006)；國家科技部“十二五”科技支撐計(jì)劃(2013AI01B01)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81127006); National Key Technology R&D Program of the Ministry of Science and Technology of People's Republic of China(2013AI01B01)

孔月，女，在讀碩士。研究方向：甲狀腺消融治療。Email：guoweiweic1225@vip.sina.com

梁萍，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email：liangping301@hotmail.com