曹 云，栗錦遷

（1.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300050；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

栗錦遷教授治療心悸的臨床經(jīng)驗*

曹 云1，栗錦遷2

（1.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300050；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

簡 介：栗錦遷（1941-），男，教授，1962年畢業(yè)于河北中醫(yī)學院，現(xiàn)任天津市中醫(yī)藥研究院主任醫(yī)師,兼任天津中醫(yī)藥大學碩士研究生導師、中華中醫(yī)學會仲景學說分會委員,2003年遴選為全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學科研工作達40余年,長于以益氣溫陽、健脾化痰、益氣活血、益氣養(yǎng)陰法治療內(nèi)科心系疾病及相關(guān)疑難病癥,對舌診、脈診的運用頗有見解,在臨床工作中,對大黃、附子的量效關(guān)系深有研究,精于辨證論治,并撰寫論文10余篇。

心悸是指自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥。栗錦遷教授在臨床中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)辨證施治，多采用生脈散、苓桂術(shù)甘湯、升陷湯等方劑治療，取得較好的臨床療效。主要介紹栗錦遷教授運用生脈散、苓桂術(shù)甘湯、升陷湯治療心悸的指征及加減運用等方面。在具體的應(yīng)用中可根據(jù)主訴和臨床癥狀辨證施治。對于舌質(zhì)偏淡或淡紅，舌苔較少，脈細者多可以生脈散加減治療；對于四肢不溫、下肢水腫、后背涼等癥狀者，多以苓桂術(shù)甘湯加減治療。對于氣短、胸悶、呼吸難以接續(xù)者，多可用升陷湯加減治療。

心悸；生脈散；苓桂術(shù)甘湯；升陷湯

栗錦遷教授在臨床中博采眾長，對多種疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)針對栗錦遷教授治療心悸的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)。

心悸主要是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥，多由于勞累、激動等因素誘發(fā)。多屬西醫(yī)心律失常的范疇，在治療中不外虛實兩端。栗師認為心悸以虛證為多，多為氣血虛弱，其中年老體弱者多心陽不足，或伴水飲凌心，心病日久多氣陰兩傷[1]，年輕之人多肝氣郁結(jié)，體質(zhì)虛弱者多出現(xiàn)張錫純所講“大氣下陷”的氣短難以接續(xù)等情況。在治療中應(yīng)側(cè)重補心氣、益心陰，同時注意疏肝解郁，多采用生脈散、苓桂術(shù)甘湯、升陷湯等方劑治療。而且很多中醫(yī)師采用以上方劑治療，也取得了較好的臨床療效[2-4]。

栗師認為患者心悸癥狀明顯，痰瘀等有形實邪伴隨癥狀不明顯者，在治療中可以直接使用以上三方之一，或者聯(lián)合應(yīng)用，可取得較好的臨床療效。在具體的應(yīng)用中可根據(jù)主訴和臨床癥狀辨證施治。對于伴有舌質(zhì)偏淡或淡紅，舌苔較少，脈細者多可以生脈散加減治療；對于伴有四肢不溫、下肢水腫、后背涼等癥狀者，多以苓桂術(shù)甘湯加減治療；對于伴有氣短、胸悶、呼吸難以接續(xù)者，多可用升陷湯加減治療。

生脈散主要功效為益氣養(yǎng)陰，斂汗生脈，前人主要用于治療暑傷氣津?qū)е碌臍怅巸蓚C。如《溫病條辨》：（手太陰暑溫）汗多脈散大，喘喝欲脫者，生脈散主之[5]。栗師認為生脈散益心氣、養(yǎng)心陰效果較好，臨床中但見心悸伴舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔較少，脈細的患者使用生脈散多可取得較好的療效。由于心臟的功能活動依賴氣血的推動，心臟的陰血容易耗傷。心悸伴有舌苔較少時，多表明心陰損傷較為明顯。在臨床辨證中，應(yīng)多以患者的舌色表現(xiàn)為根據(jù)，舌苔較少或光滑多表明心陰不足，舌質(zhì)偏淡或舌質(zhì)淡紅，多表明心火不亢，多可使用生脈散治療。對于心悸、氣短較為明顯的患者，可加大黨參的用量或配伍生黃芪使用[6]；苔少甚至剝脫的患者應(yīng)加大麥門冬用量，對于心悸、汗多、喘促較為明顯的患者則應(yīng)加大五味子用量或加用山茱萸；栗師認為山茱萸味酸，主入肝腎，同時心與肝母子相生，心行血，肝藏血，心藏神，肝主疏泄、調(diào)暢情志；心與腎在水火既濟、精神互用、君相安位等方面相互影響，加用山茱萸能從多個方面治療心悸病癥。與五味子共同使用可以更好的收斂心氣，補養(yǎng)心陰，對于心悸患者尤其適合。若患者出現(xiàn)紅絳舌，無論舌苔情況如何均表明心火偏盛，不宜使用生脈散，朱丹溪之朱砂安神丸或黃連溫膽湯（苔黃膩）[7]或局方之天王補心丹加減治療則更為合適，在臨證加減中亦可結(jié)合生脈散。脈細亦為陰傷的表現(xiàn)，但如果患者心悸伴舌淡苔少，脈細不明顯，栗師認為只是陰傷較輕或陰傷之后挾有其他病邪，所以脈細并非必見之癥。

苓桂術(shù)甘湯為《傷寒論》中的方劑，如“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”[8]、《金匱要略》“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”[9]?？梢姺街熊吖鹦g(shù)甘湯是治療陽虛水飲內(nèi)停的方劑。栗師認為心悸伴四肢不溫、下肢水腫、后背涼等表現(xiàn)的患者，多為心陽不足，溫煦推動之力較差，此時無論患者有無舌苔滑、寸脈沉等水飲的表現(xiàn)，均可使用苓桂術(shù)甘湯治療。四肢不溫（以手足部明顯）多表明平素陽氣不足，應(yīng)是全身陽氣與心陽不足相互影響的結(jié)果，與患者出現(xiàn)心悸等臨床表現(xiàn)有重要的關(guān)聯(lián)。陽氣不足，多伴有水液代謝的紊亂，此時即使無明顯的水飲（如下肢水腫、水滑舌等表現(xiàn)）癥狀，仍應(yīng)使用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，且此觀點已有醫(yī)家提出[10]。方中桂枝通陽化氣，助心行水，如果患者陽虛水飲較為明顯（如下肢水腫較重，脈沉細無力等），加大桂枝用量或可以考慮改桂枝為炮附子[11]，加大溫通的力量。炙甘草補益心氣，炒白術(shù)健脾燥濕，扶助脾胃，溫陽利水。茯苓主要淡滲利水為主，栗師認為茯苓大量（50 g以上）應(yīng)用可以起到較好的平悸效果[12]。桂枝與茯苓配合應(yīng)用對于伴有后背涼的患者治療作用較好。下肢水腫明顯的患者可以考慮配合五苓散等方劑共同滲利水濕，但溫通的作用不可忽視。栗師認為患者水腫的根本原因是陽氣不足，溫化無力，單純淡滲利水作用較差。

升陷湯是張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》[13]中的方劑。張氏在書中明確指出了處方的立意，即人之胸中自有大氣，人身之氣充足自可托舉大氣，維系全身氣機的條暢，氣虛之人胸中大氣不能自升舉，所以出現(xiàn)下陷。此時患者多自覺氣短、胸悶，難以接續(xù)。栗師在治療心悸兼有氣短、胸悶、氣息難以接續(xù)等表現(xiàn)的患者時，多仿張氏之意而使用升陷湯。栗師認為升陷湯升舉大氣，效果明顯，且出現(xiàn)心悸、氣短難以接續(xù)的患者，多表現(xiàn)為舌淡、苔薄，而舌苔厚膩、水滑等表現(xiàn)者較少，因此凡出現(xiàn)心悸、氣短難以接續(xù)的臨床癥狀即可使用升陷湯治療。升陷湯中生黃芪的用量應(yīng)較大（50 g左右），張氏認為升麻、柴胡從身體左右升提氣機，桔梗載藥上行，三藥共同輔助生黃芪升舉大氣，借鑒其他醫(yī)家經(jīng)驗并結(jié)合臨床體會升麻、柴胡、桔梗用量應(yīng)小[14]，栗師用藥多不超過10 g。另外，張氏指出升陷湯多表示胸中氣機下陷，當患者訴心下氣機下陷時，可仿李東垣之補中益氣湯加減，升提中氣。另外，對于氣短似喘的患者加用山茱萸等酸斂的藥物療效更好，對于陽氣不足的患者，桂枝亦可加入。針對《醫(yī)學衷中參西錄》中提到知母反佐黃芪之熱，栗師認為生黃芪其性雖溫，但不至溫熱，使用中知母并非必用之品。根據(jù)《本草綱目》[15]中記載生黃芪的使用標準，有“面黑形實而瘦者服之，令人胸滿”，黑瘦之人出現(xiàn)大氣下陷者則應(yīng)加知母，防止心煩的發(fā)生，白胖之人應(yīng)用生黃芪不必盡用知母。

栗師認為雖然以上三方的適應(yīng)證廣泛，但也存在不適合應(yīng)用的情況。三方多為補虛的藥物，因此患者出現(xiàn)邪氣盛的表現(xiàn)時，應(yīng)以祛除病邪為主，或驅(qū)邪扶正兼用。例如患者舌苔厚膩，或黃膩，則不應(yīng)單純使用以上三方治療。對于年輕患者出現(xiàn)心悸等癥狀，如果是體質(zhì)虛弱的女性，使用以上三方較為適合，但虧虛癥狀不明顯的患者應(yīng)多從肝氣不舒等調(diào)理肝氣角度入手。另外，對于心絞痛發(fā)作較為頻繁的患者，應(yīng)囑患者隨時服用硝酸甘油或速效救心丸[16-18]等藥物以快速緩解癥狀。

栗師在治療心悸時，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，鑒別患者氣血陰陽、痰飲瘀血等不同病機，靈活運用生脈散、苓桂術(shù)甘湯、升陷湯等方劑，取得較好的臨床療效。

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Clinical experience of Professor LI Jin-qian treating the heart palpitation

CAO Yun，LI Jin-qian
（1.Traditional Chinese Medieine Hospital of Tianjin Heping District,Tianjin 300050,China;2.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medical Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China）

Heart palpitation is the disease that the patients are able to detect the heart disordered beating，feeling horribly sick，or even are not able to control themselves.Professor LI Jin-qian always according to the clinical presentation.He generally uses the Shengmai San,Linggui Zhugan decoction,Shengxian decoction to treat the heart palpitation，when basis the rule of treatment based on syndrome differentiation，and achieving a better clinical efficiency.The paper mainly introduces Professor LI Jin-qian applications and modified uses the Shengmai San,Linggui Zhugan decoction and the Shengxian decoction to treat the heart palpitation and so on.In the specific applications,doctors should treat patients according to the chief complaint and clinical syndrome differentiation.Patients with partial pink or pink tongue,less coated tongue,thin veins can be treated by Shengmai san.Patients with limbs not warm lower extremity edema,back cold and other symptoms,many more can be treated by Linggui Zhugan decoction.Patients with shortness of breath,chest tightness, difficult breathing connection,many more can be treated by Shengxian decoction.

heart palpitation；Shengmai san；Linggui Zhugan decoction；Shengxian decoction

R256.21

A

1672-1519（2014）12-0708-03

2014-06-28）

（本文編輯：馬 英，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.12.02

國家中醫(yī)藥管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承項目。

曹 云（1970-），女，主任醫(yī)師，主要研究方向為中醫(yī)內(nèi)科心血管病方向。