董 梅，戴小華

（1.南京中醫(yī)藥大學研究生院，南京 210046；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內科，合肥 230031）

周宜軒教授論治冠心病介入術后的經驗

董 梅1，2，戴小華2

（1.南京中醫(yī)藥大學研究生院，南京 210046；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內科，合肥 230031）

簡 介：

周宜軒（1943-），男，安徽蕭縣人，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，博士生導師，國家級名老中醫(yī)，首屆安徽省國醫(yī)名師，享受國務院政府特殊津貼，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，從事中醫(yī)內科臨床、教學及科研工作四十余載，積累了豐富的學術經驗，尤其在中西醫(yī)結合防治心血管疾病領域頗有建樹，具有顯著的診療特色和獨特的學術思想，深入探討中醫(yī)經絡理論，致力于血瘀證和活血通絡療法的理論研究與臨床應用，對于冠心病的治療提出了從瘀從絡論治的個人新見解，其創(chuàng)制的“欣怡膠囊”，獲國家知識產權局頒發(fā)的發(fā)明專利證書。

周宜軒教授是國家級名老中醫(yī)，在中西醫(yī)結合防治心血管疾病方面積累了豐富的經驗。他認為冠心病介入術后屬中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。心氣虧虛，痰瘀互結，絡脈絀急是其主要的發(fā)病機制。治療應立足整體、病證結合、通補兼施，扶正為主，祛邪為輔，注重通絡，其創(chuàng)立的補心通絡湯治療冠心病介入術后取得了良好的療效。

周宜軒；冠心??；名老中醫(yī)經驗

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病血運重建的重要手段。PCI挽救了無數(shù)患者的生命，改善了患者的預后，但是冠脈的開通并不等于心肌的灌注，目前仍存在許多尚待解決的問題，如PCI術后心肌缺血再灌注損傷、再狹窄、慢血流、無復流等[1-2]，導致患者心絞痛發(fā)作，心室重塑及心功能減退，這些都是影響患者近期預后和遠期心源性死亡及心臟事件的獨立危險因素，需要引起足夠的重視。中醫(yī)藥在防治介入術后危險因素、改善和緩解癥狀等方面存在諸多優(yōu)勢[3]。

周宜軒教授在長期的臨證實踐中，對冠心病介入術后的病因病機、辨證論治及預防調護有獨到見解。筆者有幸成為周教授的師承弟子，對周教授的臨證思維有所領悟，現(xiàn)將體會淺述如下。

1 中醫(yī)病因病機

周教授認為冠心病介入術后屬中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。心氣虧虛，痰瘀互結，絡脈絀急是其主要的發(fā)病機制。

1.1 氣血失和，痰瘀互結 周教授經過多年的潛心研究認為，人之氣血，貴在升降出入有常，運行不息。《素問·評熱論》云：“氣血不和，百病乃變化而生?！睔鉃檠畮洠S氣運行。氣血周流全身，在體內無所不往，無處不到，發(fā)生疾病與氣血不和不無關系?！夺t(yī)林改錯》指岀：“治病之要訣，在明白氣血?！薄皻馔ㄑ睿位疾怀??！币虼耍芙淌诳偨Y出氣血病變是冠心病臨床辨證的基礎。氣為百病之長，血為百病之根，氣血不和是痰濁瘀血之源、經絡阻滯之毒[4]。

痰瘀與冠心病密切相關。如秦景明在《證因脈治》中云：“心痹之因……痰凝血滯?！彼巍钍垮度数S直指方附遺·方論》中指出：“真心痛，也可由氣血痰水所犯而起?！敝芙淌谡J為，氣血不和是痰濁、瘀血之源，痰瘀的形成是氣血病理變化的必然結果。冠心病介入術后，閉塞的血脈雖然再通，但本虛標實的體質依然存在，痰濁瘀血等病理產物仍未徹底清除。因此，氣血失和，痰瘀互結，是冠心病發(fā)病的關鍵因素，也是介入治療術后疾病難以向愈的根本所在。

1.2 心氣虧虛，血瘀絡阻 《素問·痿論》云：“心主

1.3 心絡受損，絡脈絀急 冠心病介入治療具有“破瘀通絡”之功效，但同時損傷心之脈絡，傷及氣血，導致絡脈絀急。絡脈絀急是指感受外邪、情志過極、過勞等各種原因引起的收引、攣縮、痙攣狀態(tài)。大、中、小血管多為中醫(yī)之經脈，小血管、微動脈、微靜脈可歸屬于中醫(yī)之絡脈[5]。絡脈是氣血運行的通道，如六淫外邪、情志等各種因素導致的氣滯、血凝、痰結絡脈，皆可形成絡脈的絀急狀態(tài)，使絡脈氣血運行不暢，絀急攣縮而痛。葉天士《臨證指南醫(yī)案·疝》亦說：“邪與氣血兩凝，結聚絡脈。”絡脈絀急可在絡脈瘀阻的基礎上發(fā)生，也可單獨為患，絡脈絀急則進一步加重絡脈瘀阻，絡脈瘀阻則更易引起絡脈絀急，二者有時可互為因果。結合中醫(yī)絡病理論，周教授認為心絡受損，絡脈絀急也是冠心病介入術后的重要病機。

2 治療

2.1 整體觀念，調整臟腑陰陽 中醫(yī)認為人體是一個內外聯(lián)系、自我調節(jié)和自我適應的有機整體。冠心病病位在心，但與肝、脾、腎密切相關。肝失疏泄，氣機不暢，血脈瘀阻；脾失健運，聚濕生痰，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可導致心脈痹阻。冠狀動脈介入治療只是解決了局部病變，不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進展，且患者本身的體質和整體病機并未改善，根本問題未解決，術后還會出現(xiàn)再狹窄，即所謂治標而未治本。因此，周教授強調對于介入術后患者應立足整體觀念、五臟相關，謹察陰陽，標本兼治。氣機阻滯者，治宜行氣解郁，可選用柴胡、香附、郁金、川楝子等；脾虛痰濕者，治宜健脾化濕，可選用白術、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等；腎陰虧虛者，治宜滋補腎陰，可選用生地、山萸肉、枸杞子、女貞子等；腎陽虛衰者，治宜溫補腎陽，可選用附子、肉桂、菟絲子、淫羊藿、補骨脂等，即所謂“欲養(yǎng)心陰，必滋腎陰，欲溫心陽，必助腎陽”。

2.2 病證結合，應病應時而變 在冠心病發(fā)病的各個階段，都存在不同程度的瘀阻脈絡癥狀，早期多為氣滯瘀阻、痰瘀阻絡、寒凝絡阻等實證表現(xiàn)，但隨著病情的不斷進展，尤其介入治療術后更易損傷正氣，導致機體氣血陰陽虧虛，常岀現(xiàn)氣虛血瘀阻絡、陰虛血瘀阻絡、陽虛血瘀阻絡等虛實夾雜的不同表現(xiàn)，患者出現(xiàn)心功能減退、支架內再狹窄、血栓形成等并發(fā)癥。為此，周教授強調臨床治療冠心病介入術后應遵循辨證論治、辨病論治、病證結合、應病應時而變的原則。經過數(shù)年臨床積累，總結出活血通絡八法：益氣活血通絡、行氣活血通絡、溫經活血通絡、養(yǎng)陰活血通絡、化痰清熱通絡、補腎溫陽通絡、養(yǎng)心補血通絡、芳香宣痹通絡。

2.3 通補兼施，調暢氣血經絡 冠心病介入術后病機特點為本虛標實證，“本虛為主，兼有邪實”。因此，周教授提出治療應從氣、血、痰、瘀立法，通補兼施，標本兼顧，扶正為主，祛邪為輔，注重通絡。針對心氣虧虛之病機根本，重視補益心氣以扶正，以使“氣旺血行”，氣血調和，絡脈暢通。補益心氣藥多用人參、黃芪、黃精、太子參、功勞葉。其中應用最多的為黃芪，黃芪益氣又固表，對血壓無影響，可用于伴有高血壓患者，臨床上常配黨參、白術、白豆蔻以加強益氣健脾之力，配當歸、何首烏、山茱萸以增強益氣養(yǎng)心之功。對于活血通絡，周教授提岀“序貫六步法”。第一步：氣虛運血無力，則以益氣活血法，選用人參、黃芪、黃精、太子參、白術、大棗等以補氣運血。第二步：氣血同源，則加用養(yǎng)血活血之品，如當歸、何首烏、山茱萸、麥門冬、雞血藤、山楂、丹參。第三步：氣行則血行，活血每兼行氣，選用川芎、白芍、厚樸、香附、枳殼、延胡索、郁金、姜黃、乳香，均有行氣止痛之效。第四步：血運不暢，瘀阻經絡，應以活血祛瘀通絡為主，選用澤蘭、牛膝、三七、血竭、桃仁、紅花。第五步：腎氣虧虛，脈絡瘀阻，應以補腎通絡為法，選擇杜仲、續(xù)斷、熟地黃、枸杞子、女貞子、菟絲子等，同時選用桂技、肉桂、瓜蔞皮、新降香、檀香、石菖蒲以芳香溫通開竅。第六步：破血通絡，可選用水蛭、蜈蚣、全蝎等，以蟲類藥為主，能破血逐瘀而通絡。

2.4 生活調攝，注重怡情易性 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)冠心病與全身代謝性疾病相關，涉及脂質代謝、糖代謝、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)，甚至焦慮、抑郁等精神方面的問題，也可影響冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，與患者的生活方式、飲食、性格等密切相關。如《靈樞·口問》篇云：“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動?！薄峨s病源流犀濁·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！闭f明精神情志變化直接影響于心，導致心臟受損。因此，生活調攝，怡情易性可達到未病先防和既病防變，符合中醫(yī)“治未病”的思想。對于介入術后患者，除了規(guī)范中西藥物治療外，周教授在臨床中還十分注重指導患者合理飲食，戒煙限酒，勞逸結合，適當運動，心理平衡。

周教授總結臨床經驗，自擬益氣養(yǎng)心、化痰通絡法的補心通絡湯治療冠心病心絞痛（心氣不足、痰瘀阻絡證），臨床療效顯著[6]。在補心通絡湯的基礎上，經化裁選藥，研發(fā)岀治療冠心病心絞痛的中藥新藥“欣怡膠囊”。研究證實欣怡膠囊對兔急性心肌梗死缺血再灌注損傷具有保護作用，能有效預防心肌無復流現(xiàn)象，改善心肌微血管損傷。

3 典型醫(yī)案

患者男性，58歲，2011年1月11日就診。主訴：胸悶、心悸、氣短半年余?；颊叻謩e于2010年4月和2010年10月在北京阜外心血管醫(yī)院行冠狀動脈造影術（CAG）+PCI術，分別于前降支、回旋支、后降支各植入藥物支架一枚。術后給予正規(guī)雙聯(lián)抗血小板、調脂、穩(wěn)定斑塊、擴冠等藥物治療，患者心絞痛發(fā)作減少，然胸悶、心悸、氣短等癥狀改善不明顯，遂來本院就診?？滔掳Y：胸悶，心悸，氣短，稍走快或上樓梯時癥狀加重，納食、睡眠尚可，二便正常。查體：慢性病容，面色晦暗，血壓135/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌質暗淡，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬心氣不足，痰瘀阻絡。治法:益氣養(yǎng)心，化痰通絡法。擬補心通絡湯（經驗方）合山參通脈湯（自擬方）化裁。處方：潞黨參15 g，炙黃芪25 g，功勞葉20 g，炙黃精12 g，全當歸12 g，山茱萸15 g，瓜蔞皮12 g，新降香10 g，紫丹參15 g，黃郁金12 g，生山楂25 g，澤瀉15 g，水蛭10 g，全蝎8 g，石菖蒲12 g。14劑，水煎煮兩次，取汁300 mL，分早晩兩次服。原西藥治療方案不變，仍繼續(xù)服用。

1月25日二診：兩周后患者女兒來院訴，其父服藥后自感胸悶、心悸、氣短等癥狀明顯好轉，已經能在室內走動，其父心情非常高興，要求再服。效不更方，原方再進20劑，以前方服法。

2月22日三診：患者自行來院就診，自感氣力較前明顯增加，今日自行走上三樓，基本無氣喘，胸悶、心悸多于飯后或情緒變化時偶有發(fā)作。舌質暗，苔薄白，脈弦細。前方去澤瀉、山茱萸，加酸棗仁15g，再進20劑，服法同前。

3月17日四診：其女兒來院訴，其父病情穩(wěn)定，在室外活動時已無胸悶、心悸、氣短癥狀。自行將前藥方又拿14劑，每2日服1劑，以鞏固療效。

4 體會

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”范疇，其病機屬本虛標實，本虛有氣虛、陰虛及陽虛，標實有寒凝、氣滯、痰濁、血瘀，且可相兼為病，證見虛實夾雜。文獻報道多以益氣活血、溫經通脈、化痰降濁、活血化瘀、行氣止痛為治療原則，取得了良好療效[7-10]。

冠心病介入治療僅僅解決了冠狀動脈局部病變，介入后損傷修復又產生了一系列新的問題，對于發(fā)生動脈粥樣硬化的病理基礎仍需要系統(tǒng)綜合的藥物干預。中醫(yī)藥在整體觀念和辨證論治的指導下，根據(jù)患者氣血陰陽的偏盛偏衰進行治療，中藥復方眾多成分綜合作用的整體效應在一定程度上可補充西醫(yī)單一病理環(huán)節(jié)干預的不足。

陳金鋒等[11]從中醫(yī)“三因學說”出發(fā)，認為冠心病PCI術后內有勞損，氣陰兩虛，外感寒濕，風邪直中，還有瘀血、痰飲、異物等不內外因。陳可冀院士等[12-13]率先提出“瘀”、“毒”從化、互結的病因病機，“瘀”為有形之灶，“毒”為病情轉變和惡化關鍵?！梆觥敝杏小岸尽?，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互結、壞血損脈、腐肌傷肉，是介入治療后發(fā)生心血管病事件的關鍵。周教授認為[4]冠心病介入術后的發(fā)病機制為心氣不足，痰瘀互結，毒損心絡，臨床辨治本病多從氣、血、痰、瘀立法，以扶正為主，祛邪為輔，注重通絡，立足整體，五臟相關，調整陰陽。補心通絡湯方選黨參、炙黃芪、功勞葉補益心氣，黃精、全當歸、山茱萸滋心陰，六藥合用以益氣養(yǎng)心、增強氣血運行為君藥；瓜蔞皮重在利氣化痰；郁金為氣中之血藥，行氣解郁、活血止痛；石菖蒲化痰濕、開心竅；丹參一味功同四物，具養(yǎng)血活血化瘀之功；水蛭、全蝎為蟲類藥，以活血祛瘀、搜風通絡，解除痙攣，疏通心絡為著，上藥共伍理氣解郁、活血通絡，為臣藥；生山楂消食化瘀，澤瀉利水祛濕為佐藥；新降香理氣開竅為引經藥，降香配石菖蒲、郁金、瓜蔞皮以增強理氣開竅之功。諸藥配伍，共奏益氣養(yǎng)心、化痰通絡之效。通補兼施，寓通于補，補而不滯，通不傷正，脈道通利，氣血暢通，瘀祛絡通，諸癥皆除。

[1] Rezkalia S H,Kloner R A.Coronary no-reflow phenomenon:from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2008,72(7):950-957.

[2]趙福海,陳可冀.關于急性冠脈綜合征中無復流現(xiàn)象的防治[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2010,30(4):341-342.

[3]盧建軍.COURAGE臨床研究對中醫(yī)藥治療冠心病的啟示[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2008,25(2):180-183.

[4] 周宜軒.周宜軒內科臨證精華[M].合肥:安徽科學技術出版社, 2011.

[5]吳以嶺.絡病學[M].北京:中國科技出版社,2004:1160．

[6]周宜軒,程曉昱.補心通絡湯治療冠心病穩(wěn)定型勞力性心絞痛臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(11):1835.

[7] 馬 燕.冠心寧方對冠心病心絞痛的療效觀察[J].天津中醫(yī)藥, 2005,22(4):333

[8]李建民.三棱莪術湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥,2007,24(6):470-471.

[9] 戴 虹,陳勁松.自擬宣痹通脈湯治療冠心病心絞痛32例[J].天津中醫(yī)藥,2008,25(1):83.

[10]殷富強.血府逐瘀膠囊治療冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥,2006,23(3):260.

[11]陳金鋒,黨 群.從中醫(yī)“三因學說”探討冠心病PCI術后的病因病機[J].天津中醫(yī)藥大學學報,2009,29(4):174.

[12]張京春,陳可冀.瘀毒病機與動脈粥樣硬化易損斑塊相關的理論思考[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2008,28(4):366-368.

[13]史大卓,徐 浩,殷惠軍,等.瘀毒從化—心腦血管血栓性疾病病因病機[J].中西醫(yī)結合學報,2008,11(6)）:1105-1108.

Professor ZHOU Yi-xuan on experience of treating patients after percutaneous coronary intervention

DONG Mei1,2,DAI Xiao-hua2
（1.Graduate School of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing，210046,China；2.Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei，230031,China）

Professor ZHOU Yi-xuan is one of national famous veteran teran doctors of traditional Chinese medicine（TCM）,and he has accumulated rich experience in prevention and treatment of cardiovascular disease with integrated TCM-WM therapy.He presumed that the symptoms of patients after percutaneous coronary intervention（PCI）could be attributed to“chest stuffiness and pains”in TCM,and cardiacqi-deficiency,obstruction of phlegm and stasis,jerky collateral syndrome are the main reasons.He maintained that we should consider the treatment on the whole base,using therapy with disease and syndrome,combination of dredging collaterals and invigorating vital energy，mainly strengthen the body resistance，supplemented by eliminating pathogenic factors.Especially,he invented Buxin Tongluo decoction which has obtained good curative effects in treating patients after PCI.

ZHOU Yi-xuan;coronary heart disease;experience of famous veteran teran doctors of traditional Chinese medicine

R541.1

A

1672-1519（2014）11-0645-04

董 梅（1973-），女，醫(yī)學碩士，南京中醫(yī)藥大學在讀中醫(yī)師承博士，副主任醫(yī)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，從事中西醫(yī)結合防治心血管疾病。身之血脈。”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，其充在血脈。”心為君主之官，主血脈，全身的血都在脈中運行，依賴于心臟的搏動而輸送到全身，故《素問·五臟生成篇》說：“諸血者，皆屬于心。”心臟的正常搏動主要依賴于心氣。心氣充沛，血液才能在脈內正常運行，周流不息，營養(yǎng)全身。如果心氣不足，無力推動血行，則發(fā)生氣血瘀滯，血脈受阻。如《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通?！薄氨浴谟诿}則血凝而不流?！泵鞔_指出胸痹心痛是由于心脈阻滯，而血脈瘀阻之先導為氣虛，正如王清任所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，血液在血管中運行勢必遲緩乃至瘀阻。”冠心病介入治療技術可歸屬于中醫(yī)“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功效，更易耗傷人體正氣，故心氣虛癥狀較前加重。同時介入治療在擴張血管的同時又損傷血脈，勢必造成血行不暢，瘀阻血絡，在原病變基礎上又形成新的瘀血。因此，心氣虧虛、血瘀絡阻是冠心病介入術后的基本病機。

2014-09-01）

（本文編輯：馬 英，馬曉輝）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.11.02