焦劍

（天津市中醫(yī)藥研究院腎病科，天津 300120）

張大寧教授治療腎性血尿的經(jīng)驗*

焦劍

（天津市中醫(yī)藥研究院腎病科，天津 300120）

簡介：張大寧（1944-），男，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，國際歐亞科學(xué)院院士，國家級名老中醫(yī)，中國腎病學(xué)授銜專家，首批享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，中國科學(xué)院發(fā)現(xiàn)的8311號小行星命名為“張大寧星”，這是世界上第一顆以醫(yī)學(xué)家名字命名的小行星，現(xiàn)任天津市中醫(yī)藥研究院名譽(yù)院長、首席專家，天津市中醫(yī)腎病研究所所長，中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長，全國中醫(yī)腎病學(xué)會主任委員，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會會長，天津市中醫(yī)藥學(xué)會會長，《中醫(yī)雜志》、《中華中醫(yī)藥雜志》、《澳門中醫(yī)藥雜志》等十余種專業(yè)期刊編委會主任、副主任，中國著名的腎病學(xué)家，作為中醫(yī)腎病學(xué)的奠基人，20世紀(jì)80年代主編了中國第一部《實用中醫(yī)腎病學(xué)》和《中醫(yī)腎病學(xué)大辭典》，使“中醫(yī)腎病學(xué)”從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中科學(xué)地分離出來，形成一門系統(tǒng)完整的中醫(yī)臨床學(xué)科，其中他提出的“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”、“腎虛血瘀論與補(bǔ)腎活血法”等理論已被中西醫(yī)學(xué)術(shù)界所公認(rèn)。

腎性血尿；臨床經(jīng)驗；張大寧

腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)血證中尿血的范疇，包括肉眼血尿和鏡下血尿。鏡下血尿是顯微鏡下觀察到尿中有多于正常數(shù)量且形態(tài)異常的紅細(xì)胞。臨床可無癥狀或見乏力、腰酸、下肢酸軟等，每遇咽炎、泌尿系統(tǒng)感染、受涼、勞累等因素而誘發(fā)或加重。西醫(yī)臨床診斷為腎小球腎炎、隱匿性腎炎等。病理診斷為IgA腎病、紫癜性腎炎等。影響其療效的臨床相關(guān)因素主要有血尿程度、蛋白尿、免疫功能異常、腎小管間質(zhì)損傷及高血壓等[1]，目前尚缺乏特異性治療方法。

張大寧教授對腎性血尿的病因病機(jī)認(rèn)識、治療方法及具體用藥有獨(dú)到見解。筆者為張教授的師承弟子，對老師的臨證有所領(lǐng)悟，現(xiàn)將體會敘述如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

張教授認(rèn)為腎性血尿主要的病因病機(jī)為脾腎兩虛、瘀阻腎絡(luò)。

1.1 腎失封藏 腎性血尿?qū)儆诼阅I病。張教授認(rèn)為腎虛是慢性腎病最重要的病因和病理機(jī)制。先天稟賦不足及后天諸多因素都可直接或間接損及腎臟，或通過其他臟腑累及腎臟導(dǎo)致腎虛，即“五臟之傷，窮必及腎”。腎性血尿病位在腎，病程少則數(shù)月，多則數(shù)年，“久病及腎”，腎臟更虛。

精和血都由水谷精微化生和充養(yǎng)，化源相同。血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛，亦有賴于血液的滋養(yǎng)。精能生血，血能化精。精與血化源相同而又相互滋生的關(guān)系稱為“精血同源”，所以血即精微物質(zhì)。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”（《素問·六節(jié)臟象論》），若腎虛失于封藏，則精關(guān)不固，導(dǎo)致精、血外泄，尿中出現(xiàn)蛋白和/或潛血。

1.2 脾不統(tǒng)血 腎為先天之本，脾之健運(yùn)、化生精微須靠腎之元?dú)獾拇龠M(jìn)作用，若腎元虛微，脾臟的功能受到影響可致脾虛。飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦內(nèi)傷等也會導(dǎo)致脾胃虛弱。

古語有“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”（《金匱要略編注·下血》）。若脾氣旺盛則統(tǒng)血有權(quán)，使血循脈道而行，若脾氣不足則統(tǒng)攝無權(quán)，血液溢出脈道可致出血性疾病，如尿血、便血、崩漏及肌衄等。慢性腎臟疾病所致的肉眼血尿或鏡下血尿與脾虛統(tǒng)攝無權(quán)致脾不統(tǒng)血有關(guān)。

1.3 脾虛氣陷 “脾氣散精，上歸于肺”（《素問·經(jīng)脈別論》）、“脾氣主升”及“脾以升為健”等都說明脾的正常氣機(jī)是向上的，可以向上布散精微，升舉清陽之氣。若脾的功能失調(diào)，則精微物質(zhì)不能布散灌溉四旁，清氣下陷陰中，可致便血、崩漏、尿血等。腎性血尿患者本為腎虛，在脾不統(tǒng)血的基礎(chǔ)上，脾氣不能升精而下陷，所以血液從腎臟外泄而見尿血。

1.4瘀阻腎絡(luò) 張教授認(rèn)為[2]腎虛與血瘀不是孤立存在的，腎虛必兼血瘀，瘀血加重腎虛。腎虛血瘀貫穿于腎性血尿的始終。慢性疾病發(fā)展到中后期“及腎”的病理階段使腎氣不足，或陰陽俱損?！澳I者，元?dú)庵狄病保皻鉃檠畮洝?，若氣虛則血行不暢可致瘀血?！瓣柼撗啬幪撗販?，可見無論腎氣不足還是陽陰兩虛都會導(dǎo)致血瘀?！熬貌《囵觥焙汀熬貌∪虢j(luò)”的中醫(yī)理論正是對久病、慢性病導(dǎo)致血瘀的高度概括。腎性血尿既是慢性病，又是虛損性疾病，脾腎兩虛，因虛致瘀，瘀血阻于腎絡(luò)，使血不尋脈道而行，從腎臟外溢，重者見肉眼血尿，輕者見鏡下血尿。瘀血與腎性血尿關(guān)系密切，很多學(xué)者都重視瘀血這一病理因素，曹式麗教授[3]從腎絡(luò)病證角度認(rèn)識和治療腎性血尿，呂仁和教授[4]用涼營祛瘀法、益氣養(yǎng)血活血法、行氣活血法、通經(jīng)活絡(luò)法等治療腎性血尿，可見對瘀血的重視。

2 治療

2.1 益氣升提法 益氣升提法是針對脾虛氣陷而采用的健脾補(bǔ)氣為主，佐以升舉陽氣的治療方法，張教授極其重視益氣升提法在治療腎性血尿中的作用。益氣升提的代表方劑是李東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯，方中在黃芪、人參健脾補(bǔ)氣，升麻、柴胡升舉陽氣，可治療脾胃氣虛、清陽下陷所致的內(nèi)傷發(fā)熱、內(nèi)臟下垂、久泄、久痢等。張教授總結(jié)補(bǔ)中益氣湯“治在人參黃芪，定在升麻柴胡”，即中氣不足，以黃芪人參補(bǔ)益；中氣下陷，用升麻、柴胡向上升舉。張教授取其精華，用大劑量黃芪（30～50 g）補(bǔ)三焦之氣，佐少量升麻（3～10 g）升陽明之氣。

張教授沒有效仿李東垣使用柴胡作為升陽之品，是鑒于“柴胡劫肝陰”之虞?！侗窘?jīng)疏證》指出：柴胡既能升陽，亦能升舉陰氣。蓋陰陽不可相離，但用法之妙在乎必與養(yǎng)陰益血之藥為伍，則陽升而陰隨之。否則獨(dú)用柴胡不用陰藥，則無陰可升。張教授認(rèn)為腎性血尿為慢性病，患者需長期服藥，若柴胡久服必耗肝陰，有研究顯示柴胡長時間、大劑量使用可造成大鼠肝損害[5]，所以張教授不用柴胡，認(rèn)為一味升麻升舉足以。升麻能升舉陽氣，張元素說：“若補(bǔ)其脾胃，非此為引用不能補(bǔ)?！比欢闉樯l(fā)之品，屬風(fēng)藥，用量不宜過大，即所謂“脾胃不足證，須少用升麻”，量大則耗散真氣，所以張教授臨床中升麻用3～10 g。

2.2 益氣固攝法 張教授認(rèn)為黃芪是治療慢性腎病的補(bǔ)益要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》關(guān)于黃芪的補(bǔ)益作用只“補(bǔ)虛”二字。王好古《湯液本草》有“（黃芪）是上中下內(nèi)外三焦之藥”，明確指出黃芪可以補(bǔ)腎臟元?dú)?。李東垣有“黃芪既補(bǔ)三焦……脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪……以益元?dú)舛a(bǔ)三焦（引自《本草綱目》）”，指出黃芪補(bǔ)脾肺之氣、益元?dú)?。近代張山雷有“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。（《本草正義》）”所以張教授認(rèn)為黃芪味甘性溫，不躁不烈，可補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣，長期服用對腎性血尿虛損的補(bǔ)益作用最適合。大劑量黃芪既補(bǔ)腎元，又補(bǔ)脾氣，腎氣旺氣化、固攝有司，脾氣旺升清、統(tǒng)血有權(quán)，腎性血尿得除。研究表明黃芪可拮抗轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）[6]、顯著抑制腎缺血再灌注大鼠腎小管細(xì)胞凋亡[7]、改善單側(cè)輸尿管結(jié)扎大鼠腎功能，并可通過抑制金屬蛋白酶組織抑制劑1（TIMP-1）發(fā)揮其抗纖維化用[8]，預(yù)防或改善腎小管間質(zhì)病變。

2.3 補(bǔ)腎固澀法 腎性血尿與腎失封藏有關(guān)，張教授用補(bǔ)腎固澀法，多使用具有補(bǔ)腎作用的酸澀之品，如水陸二仙丹（金櫻子和芡實）益腎固精，覆盆子固精縮尿、益肝腎，五味子收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎等，使腎氣充沛，固澀封藏功能恢復(fù)，利于消除腎性血尿。

2.4 化瘀止血法 張教授認(rèn)為雖為出血性疾病，但不能一味止血，應(yīng)化瘀止血，臨證喜用三七、阿膠、茜草、仙鶴草等。

三七化瘀止血，適用于瘀血引起的出血證，有止血不留瘀的優(yōu)點(diǎn)，三七與人參、西洋參同科同屬不同種，是一個家族的三兄弟，有補(bǔ)氣血的作用。三七性溫，張教授曾指出，“血為液體，得溫則舒”。對于瘀血出血癥，除非是熱性疾病，一般應(yīng)使用溫性活血藥?！侗静菪戮帯酚涊d：“三七根，止血之神藥也，無論上中下之血，凡有外越者，一味獨(dú)用亦效，加入補(bǔ)血補(bǔ)氣藥中則更神。”所以張教授治療腎性血尿，黃芪與三七同用，用大劑量黃芪補(bǔ)氣，三七化瘀止血。三七一般為散劑沖服或水煎服，由于散劑用量較小，而且是生藥沖服，恐有效成分量少而且不易被吸收，所以張教授臨證多使用三七每日10 g水煎服。為了使三七的有效成分充分利用，張教授特意叮囑中藥房給患者的三七不能是常規(guī)的三七塊兒，要切成三七片，利于煎煮。

阿膠為血肉有形之品，甘平質(zhì)潤而黏，為補(bǔ)血、止血要藥，對因出血導(dǎo)致的血虛既可補(bǔ)血，又可止血。腎性血尿患者長期尿血，日久終致血虛，故選阿膠最適宜，而且臨證用蒲黃將阿膠炒成阿膠珠，一者可免去阿膠烊化的不便，二者蒲黃本身有化瘀、止血、利尿作用，蒲黃炭可加強(qiáng)化瘀止血功效。

茜草苦寒，對血熱挾瘀的各種出血證尤宜，可涼血、止血、活血，按照作用強(qiáng)弱，止血作用＞活血作用＞涼血作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“（茜草）主寒濕風(fēng)痹，黃疸，補(bǔ)中?！闭f明茜草也有補(bǔ)益作用。仙鶴草雖為收斂止血藥，但可補(bǔ)虛強(qiáng)壯用于脫力勞傷，所以張教授每次用量20～30 g，取其補(bǔ)虛止血之功效。

總之，張教授治療腎性血尿，不是單純止血，而是使用化瘀止血藥，其中多選用有補(bǔ)益作用的活血止血藥，如氣虛者用三七、仙鶴草、茜草，血虛者用阿膠珠。臨證應(yīng)需辨別寒熱，尿血偏寒證時用三七，偏熱證時用茜草。

2.5 注意去除誘發(fā)因素 腎性血尿病程較長，因為患者正氣不足，體質(zhì)孱弱，易受風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱等外邪致感冒、感染等。正邪相爭，耗傷正氣，加重虛癥。而勞累更是傷身，勞思則傷脾，勞體則傷腎。所以張教授囑咐患者要注意調(diào)養(yǎng)，避免誘發(fā)因素加重病情。

3 典型醫(yī)案

患者女性，47歲，2013年4月3日就診。主訴：腰痛、尿色深5個月?；颊?012年11月，因受涼后雙下肢紫癜、水腫、腰痛、尿色深，在天津大港醫(yī)院查尿中蛋白（2+），潛血（3+），考慮“紫癜性腎炎”，予激素、雷公藤多甙片、黃葵膠囊治療后紫癜及水腫消失，仍腰痛、尿色深，尿中蛋白（2+），潛血（3+），高倍鏡下紅細(xì)胞滿視野?，F(xiàn)癥：腰痛，腹脹納少，尿色如茶，無紫癜，無水腫，大便每日1次，舌淡暗，苔薄，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷為尿血，證候診斷為脾腎兩虛，瘀阻腎絡(luò)，治法用補(bǔ)腎健脾，固澀升提，化瘀止血。處方：生黃芪30 g，土茯苓10 g，薺菜花10g，白術(shù)10g，升麻5g，五味子10g，覆盆子10g，芡實10 g，金櫻子10 g，青蒿10 g，焦三仙各10 g，三七片10 g，杜仲炭10 g。水煎服，每日1劑，分2次服，每次300 mL。6周后復(fù)診患者尿色較前變淺，腰痛消失，仍腹脹乏力困倦，大便不成形，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)滑。尿中蛋白轉(zhuǎn)陰，高倍鏡下紅細(xì)胞（RBC）6～10個?；颊吣虻鞍紫?，尿血好轉(zhuǎn)，但乏力困倦、腹脹便溏，脾虛癥狀尤甚，張教授在上方加枳殼10 g，砂仁10 g，炒雞內(nèi)金10 g，健脾消食、行氣除脹。4周后再診，諸癥減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)，尿中高倍鏡下紅細(xì)胞在正常范圍。囑中藥繼服4周鞏固療效，上方加仙鶴草30 g補(bǔ)虛止血。

4 體會

腎性血尿既往認(rèn)為是一種良性過程，近年來的研究證實，患者的病理損害呈進(jìn)行性發(fā)展，而最終導(dǎo)致腎功能衰竭。減輕和控制血尿，對阻斷病程的進(jìn)展、改善患者預(yù)后有重要意義[9]。張教授臨證力求把握疾病的共性特征，認(rèn)為腎虛血瘀是各類疾病共性的表現(xiàn)，即疾病的非特異性反應(yīng)[2]。在“腎虛血瘀論”的指導(dǎo)下再研究疾病的特異性反應(yīng)。腎虛血瘀是腎性血尿發(fā)生的基礎(chǔ)[10]，主要病因病機(jī)為脾腎兩虛，瘀阻腎絡(luò)。腎虛失于封藏精微外泄、脾虛統(tǒng)血無權(quán)致血不循脈道、中氣下陷精血下泄及瘀血阻于腎絡(luò)都是腎性血尿的原因。當(dāng)然腎虛也有氣虛、陽虛、陰虛之分，脾虛也有氣虛、陽虛之別，誘發(fā)因素又有風(fēng)熱、濕熱等不同。陰虛、陽虛、氣虛及風(fēng)熱、濕熱等都屬于患者的特異性反應(yīng)，而脾腎虛損、瘀血阻于腎絡(luò)才是本病的根本原因。治療腎性血尿總的治則為補(bǔ)腎活血法，具體方法有益氣升提法、益氣固攝法、補(bǔ)腎固澀法、化瘀止血法，臨證再根據(jù)患者具體癥狀辨證加減。強(qiáng)調(diào)治療腎性血尿除了補(bǔ)腎固澀外要重視健脾益氣升提和活血化瘀止血的重要性，強(qiáng)調(diào)大劑量黃芪的運(yùn)用。

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R695.8

：A

：1672-1519（2014）03-0132-03

2013-09-21）

（本文編輯：馬 英，馬曉輝）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.03.02

天津市中醫(yī)藥管理局基金資助項目（13030）。

焦 劍（1969-），女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)腎病及相關(guān)疾病的診療。