汪志榮

目前，95%以上的膽囊良性疾病均可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)作為首選的手術(shù)方式[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，膽囊管結(jié)石殘留的發(fā)生率亦逐步升高[2]。目前膽囊管結(jié)石殘留的發(fā)生率據(jù)國內(nèi)外多中心回顧性研究估計約占所有LC術(shù)后患者的0.1%～1%，且有逐漸增加的趨勢[2]。我院自2004年5月至2012年12月，135例LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石，采用切開膽囊管、自近端向遠端擠壓法，均成功取出膽囊管結(jié)石，術(shù)后無膽囊管結(jié)石殘留；另有12例LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石殘留，經(jīng)再次腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)均成功取石，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共4 751例均成功完成LC，中轉(zhuǎn)開腹者不計入本組。其中，男性1 758例，女性2 993例；年齡9～78歲，平均45.7歲。急性膽囊炎107例，慢性膽囊炎80例，慢性結(jié)石性膽囊炎2 196例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性、亞急性發(fā)作1 141例，膽囊結(jié)石872例，膽囊息肉355例。手術(shù)時間12～175 min，平均33 min。平均住院5.1 d。

二、手術(shù)方法

(一)常規(guī)LC手術(shù)步驟

患者取仰臥位，氣管插管靜脈麻醉，采用三孔法或四孔法，建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg，取頭高足低左斜臥位，抓提膽囊壺腹或膽囊頸部往左上方牽引，用電鉤、分離鉗及吸引器解剖膽囊三角區(qū)，辨認清楚“三管一壺”[3](膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹)的關(guān)系后，膽囊管近端施可吸收夾或塑料夾、遠端置鈦夾后切斷，可吸收夾或塑料夾夾閉并離斷膽囊動脈，提起膽囊頸，以電凝鉤順、逆結(jié)合剝離膽囊床，電凝膽囊床。炎癥水腫或解剖不清時采取順逆結(jié)合法剝離，不在沒有把握的情況下結(jié)扎或切斷任何一根管道。從劍突下切口取出膽囊和結(jié)石，沖洗術(shù)野，檢查穿刺孔有無出血，排空余氣，縫合切口。對急性膽囊炎及膽囊床滲血較多或粘連較重者常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后24～48 h拔除。

(二)LC術(shù)中膽囊管結(jié)石殘留的預(yù)防措施

我們對符合以下條件之一者，考慮有膽囊管結(jié)石殘留高風(fēng)險：①有膽源性胰腺炎病史的膽囊結(jié)石患者；②術(shù)前B超、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽囊多發(fā)小結(jié)石、膽囊體積明顯增大、膽囊管較長、膽囊管變異、膽囊頸結(jié)石嵌頓者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管擴張或有結(jié)石感、膽囊管與肝總管匯合部隆起或擴張等。此類病例LC術(shù)中確認膽囊管后，在膽囊管遠端緊靠壺腹部施夾鈦夾，近端橫行切開膽囊管約1/2周徑，自膽囊管、肝總管匯合部向膽囊擠壓，取出膽囊管結(jié)石，遇結(jié)石嵌頓再縱行切開膽囊管取石。距膽總管約0.3～0.5 cm處，以可吸收夾或塑料夾夾閉膽囊管近端，然后在原切開處離斷膽囊管。如遇到膽囊管很短且已縱向切開難以施夾的，用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊管殘端。

(三)LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石的處理

LC術(shù)后在2個月以上、腹痛發(fā)作不頻繁、影像學(xué)檢查局部水腫不明顯且殘余膽囊管周圍組織結(jié)構(gòu)較清晰的膽囊管殘留結(jié)石病例，可選擇再次腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中沿膽囊管殘端生物夾近端剪斷膽囊管并縱向剖開呈V形取出結(jié)石，用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊管殘端。開腹手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)選擇經(jīng)右側(cè)肋緣下斜切口進腹，一手捏住膽囊管與肝總管匯合部防止結(jié)石滑入膽總管，剪斷生物夾近端膽囊管，取出結(jié)石后再縫扎膽囊管殘端。

結(jié) 果

本組4 751例均成功完成LC，135例術(shù)中采用膽囊管遠端緊靠壺腹部施夾鈦夾、切開膽囊管后自近端向遠端擠壓法取出膽囊管結(jié)石。其余4 616例中，12例于術(shù)后15～183 d因反復(fù)發(fā)作上腹痛再次來院就診，經(jīng)B超、薄層CT掃描、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽囊管結(jié)石，其中6例首選再次腹腔鏡下手術(shù)，有4例成功取出結(jié)石，另2例中轉(zhuǎn)開腹，其余6例首選開腹手術(shù)取出結(jié)石，術(shù)后均未再發(fā)生結(jié)石殘留及其他嚴重并發(fā)癥。

討 論

膽囊管殘留結(jié)石是LC主要并發(fā)癥之一，有報道其發(fā)生率較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)高，已成為膽道外科重要問題[4]。Mhamud等[5]報道，膽囊管殘留結(jié)石占LC手術(shù)的12.3%。胡春雷等[6]報道為1.03%。

一、LC術(shù)后膽囊管結(jié)石殘留的常見原因

因膽囊管解剖異常，手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)不清，為手術(shù)安全，未對膽囊管行徹底游離，遠離膽囊管與肝總管匯合部上鉗夾，致膽囊管殘留過長，內(nèi)部結(jié)石探查遺漏[7-8]；以及術(shù)中泥砂樣結(jié)石或頸部嵌頓的結(jié)石向膽囊方向推擠時，操作不慎，結(jié)石碎裂落入膽囊管而未發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致結(jié)石殘留的兩個直接原因[9]。鄭明等[10]分析了LC術(shù)中膽囊管殘留過長的常見原因有6點。LC與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)存在二維平面與三維空間之間的差別。由于LC是利用長桿狀器械遠離手術(shù)野進行操作，缺乏開腹手術(shù)的手感，術(shù)者不能用指端去觸摸所要鉗夾、切斷的結(jié)構(gòu)[11]。我們認為LC一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，不能勉強，對于“瓷瓶”膽囊、萎縮性膽囊、嚴重炎癥水腫等原因致膽囊三角解剖關(guān)系不清的要盡早中轉(zhuǎn)開腹，一旦發(fā)生并發(fā)癥不僅違背了微創(chuàng)手術(shù)的初衷，或可引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛，腹腔鏡外科醫(yī)師對此應(yīng)有充分的認識。

二、膽囊管結(jié)石殘留高風(fēng)險病例術(shù)中處理方法

對膽囊管結(jié)石殘留高風(fēng)險病例，LC術(shù)中均在膽囊管遠端緊靠壺腹部施夾鈦夾，防止膽囊結(jié)石掉入膽囊管和(或)膽總管。再在鈦夾近端橫形切開膽囊管，用分離鉗自近端向遠端輕輕的邊夾邊推，較小的結(jié)石會有顛簸的頓挫感，往往比較容易取出；遇到較大的結(jié)石會有明顯的推不動的梗阻感，如結(jié)石嵌頓難以取出則縱行切開膽囊管取石。遇到膽囊管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)取出非常困難的病例也是中轉(zhuǎn)開腹的適應(yīng)證之一。本組成功實施LC術(shù)后膽囊管結(jié)石殘留的發(fā)生率僅為0.25%(12/4751)。LC術(shù)中經(jīng)膽囊管插管行膽道造影術(shù)能有效確診膽囊管結(jié)石，同時還能發(fā)現(xiàn)術(shù)前漏診的膽總管結(jié)石[12-13]。還有作者認為LC術(shù)中常規(guī)膽道造影很有必要[14]。LC術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影能發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石及膽道解剖變異，可降低膽道殘留結(jié)石發(fā)生率[15]。有文獻提倡術(shù)中行腹腔鏡超聲也能及時發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石[16]。不過，因設(shè)備條件限制，術(shù)中常規(guī)膽道造影及腹腔鏡超聲在基層醫(yī)院難以廣泛應(yīng)用。

三、術(shù)后膽囊管結(jié)石殘留的診斷

出現(xiàn)以下情況者應(yīng)考慮為膽囊管殘留結(jié)石：①術(shù)后癥狀依舊或緩解一時又出現(xiàn)術(shù)前之癥狀甚至惡化者；②膽囊切除手術(shù)不順利、膽囊三角解剖不清或施行膽囊大部分切除術(shù)；③反復(fù)仔細的B超檢查示膽囊區(qū)有液性暗區(qū)及結(jié)石強光團后伴有聲影；④MRCP、ERCP檢查顯示膽囊管殘留結(jié)石[17]。B超檢查價格較低，但敏感性不佳。肝膽MRI及MRCP是目前診斷該疾病的最主要的影像學(xué)手段，目前高分辨率MRI及MRCP三維重建技術(shù)可以對小結(jié)石殘留、再發(fā)情況及膽囊管殘留長度及形態(tài)進行較好的評估[18]。內(nèi)鏡超聲(EUS)對于膽囊管結(jié)石的診斷較為敏感，然而操作較為復(fù)雜、費用高且患者痛苦較大，一般只在以上檢查均無法確診時才考慮進行。CT也有一定的檢查診斷價值[9]。陳志良等[19]認為膽囊切除術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石是首次手術(shù)殘留，術(shù)后長時間出現(xiàn)的結(jié)石則不排除膽囊殘留病變再發(fā)生結(jié)石的可能。本組12例術(shù)后膽囊管結(jié)石病例，調(diào)閱原手術(shù)記錄均發(fā)現(xiàn)LC術(shù)中可見膽囊頸炎癥水腫明顯、膽囊三角解剖不清等，術(shù)后短期內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，故均考慮為LC術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石。目前對于LC術(shù)后膽囊管殘留或再發(fā)結(jié)石的治療方式并無爭議，結(jié)石自排的可能性不大，因此在患者一般狀況允許的情況下，應(yīng)首選手術(shù)治療[20]。手術(shù)應(yīng)由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，良好的麻醉、充分顯露術(shù)野及耐心解剖是確保手術(shù)成功的必要條件[21]。目前對于手術(shù)治療的手術(shù)方式尚存在爭議，鄭明等[10]認為這類患者既往LC手術(shù)尚存在一定難度，再次腹腔鏡手術(shù)勢必較為困難，再次手術(shù)應(yīng)首選開腹手術(shù)。Palanivelu等[22]報告腹腔鏡下成功取出LC術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石并切除殘留過長的膽囊管殘端15例，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，但作者強調(diào)需由有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)生完成。本組12例中有4例LC術(shù)后在2個月以上，腹痛發(fā)作不頻繁，影像學(xué)檢查局部水腫不明顯且殘余膽囊管周圍組織結(jié)構(gòu)較清晰，選擇再次腹腔鏡手術(shù)并順利完成取石術(shù)；其余8例首選開腹手術(shù)或腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)取石。12例術(shù)后均未再發(fā)生結(jié)石殘留及其他嚴重并發(fā)癥。

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