安輝 李幼林 曹曉華

（溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州 325000）

中西醫(yī)結(jié)合分階段辨證論治難治性腎病綜合征60例臨床觀察

安輝 李幼林 曹曉華

（溫州市人民醫(yī)院，浙江溫州 325000）

目的：觀察在運(yùn)用激素常規(guī)治療的同時分階段辨證論治難治性腎病綜合征的臨床療效。方法：選取120例患者，隨機(jī)分為2組。對照組60例，采用強(qiáng)的松常規(guī)療法加甲基強(qiáng)的松龍或環(huán)磷酰胺強(qiáng)化治療；治療組60例，在激素初始給藥、足量持續(xù)和減量維持階段分別加用化氣增效方、滋陰減毒方和復(fù)元固效方治療。觀察2組臨床療效及尿蛋白、血漿白蛋白水平變化情況。結(jié)果：治療組總緩解率81.7%，明顯高于對照組的58.3%。2組治療后尿蛋白、血漿白蛋白均較治療前明顯改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組。同時治療組伴隨癥狀及不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組明顯減少。結(jié)論：在運(yùn)用激素常規(guī)治療的同時分階段辨證論治難治性腎病綜合征，能顯著提高療效，降低不良反應(yīng)及伴隨癥狀發(fā)生率。

腎病綜合征 辨證 中藥復(fù)方 中西醫(yī)結(jié)合療法

目前，盡管糖皮質(zhì)激素依然是治療難治性腎病綜合征（RNS）的基本用藥，但因長期應(yīng)用可致敏感性降低、毒副作用增強(qiáng)，因而其治療效果大打折扣。而與中藥聯(lián)合應(yīng)用，則可增加療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。近年來，筆者在激素初始給藥、足量持續(xù)以及減量維持三個階段基礎(chǔ)上，配合自擬中藥分階段辨證論治此類患者60例，取得顯著的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均為我院住院患者，共120例，隨機(jī)分為2組。治療組60例：男41例，女19例；年齡14~73歲，平均年齡（32.6±14.97）歲；病程1.5~7.4年。對照組60例：男40例，女20例；年齡14~72歲，平均年齡（34.8± 15.29）歲；病程1.4~6.7年。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腎病綜合征參照《內(nèi)科學(xué)》[1]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，難治性腎病綜合征的診斷尚需同時具備以下任何一項(xiàng)：①激素抵抗：初發(fā)或復(fù)治患者，經(jīng)用糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物治療無效；②激素依賴：使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療有效，但在藥物減量時復(fù)發(fā)；③反復(fù)發(fā)作：半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)超過3次。

2 治療方法

2.1 對照組使用單純的西醫(yī)治療方法，包括標(biāo)準(zhǔn)激素和強(qiáng)化治療。

2.1.1 強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)給藥方法根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105，初始劑量1.0mg/（kg·d），清晨頓服，服用8周，最長不超過12周，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后開始減量，每周減5mg，減至小劑量0.5mg/（kg·d）后改為1.0mg/（kg·d），隔日清晨頓服。

2.1.2 強(qiáng)化治療甲基強(qiáng)的松龍，1.0g/d，連續(xù)沖擊3d，沖擊期間暫?？诜?qiáng)的松，沖擊完畢繼續(xù)口服；環(huán)磷酰胺，400～600mg，加入500mL生理鹽水中，靜脈滴注，連用2d，每月1次。

2.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，分階段加用中藥湯劑。（1）初始給藥階段：激素治療前3周，加用自擬化氣增效方。藥物組成：制附片、肉桂各3g，熟地、茯苓、黨參、澤瀉、山茱萸、白術(shù)、山藥、車前子各15g，丹皮、豬苓、防風(fēng)各10g，黃芪30g。（2）足量持續(xù)階段：激素治療第4周至減量前，加用自擬滋陰減毒方。藥物組成：生地黃、丹參、澤瀉、茯苓、山茱萸、山藥、丹皮、車前子、枸杞子、白芍、蒲公英、金銀花、連翹各15g，桑椹子20g，益母草30g。（3）減量維持階段：激素開始減量后，加用自擬復(fù)元固效方。藥物組成：太子參、生黃芪各30g，旱蓮草20g，山藥、麥冬、山茱萸、澤瀉、茯苓、生地黃、車前子、益母草、丹參各15g，丹皮、赤芍、五味子各10g，三七7g。用量用法：每日1劑，加水800mL，濃煎取汁300mL，分早晚2次溫服。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：癥狀、體征完全消失，24h尿蛋白定量≤0.1g；基本緩解：0.1g＜24h尿蛋白定量≤0.5g；有效：0.5g＜24h尿蛋白定量≤2.0g；無效：24h尿蛋白定量＞2.0g。[2]

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析與U檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組臨床療效比較治療組60例中，完全緩解29例，基本緩解20例，有效10例，無效1例，總緩解率81.7%；對照組60例中，完全緩解20例，基本緩解15例，有效15例，無效10例，總緩解率58.3%。2組總緩解率比較，具有顯著性差異（P＜0.01），說明治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。

3.3.2 2組尿蛋白及血漿白蛋白水平比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后尿蛋白、血漿白蛋白水平比較

3.3.32 組伴隨癥狀和不良反應(yīng)比較治療期間，對照組60例患者，出現(xiàn)神疲乏力者30例，腰膝酸軟者29例，食欲不振者22例，惡心嘔吐者14例，尿量減少者15例，伴見痤瘡者26例；治療組60例患者，神疲乏力者13例，腰膝酸軟者15例，食欲不振者9例，惡心嘔吐者4例，尿量減少者2例，伴見痤瘡者8例。2組患者伴隨癥狀及不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較，具有顯著性差異（P＜0.01），治療組在伴隨癥狀及不良反應(yīng)發(fā)生率方面明顯優(yōu)于對照組。

4 討論

形成RNS的原因很多，如遺傳因素、疾病因素、激素治療不規(guī)范以及感染、深靜脈血栓形成、急性腎損傷等并發(fā)癥的存在等。近年來，不斷有學(xué)者探索使用新型免疫抑制藥物，優(yōu)化治療方案[3]，以提高RNS的治療效果，但糖皮質(zhì)激素仍是治療RNS的基礎(chǔ)用藥。筆者在長期臨床實(shí)踐中，認(rèn)為治療RNS聯(lián)合使用中藥，不僅可增強(qiáng)激素的效果，且可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是提高RNS療效經(jīng)濟(jì)有效的途徑。激素的規(guī)范、長期使用，將RNS病程分為初始給藥、足量持續(xù)和減量維持三個不同階段，各自具有顯著的臨床特點(diǎn)和治療目標(biāo)，分階段采用辨證論治方案分別使用化氣增效方、滋陰減毒方和復(fù)元固效方進(jìn)行聯(lián)合治療，取得了較好的效果。本觀察結(jié)果表明，經(jīng)中藥干預(yù)后，治療組較對照組總緩解率提高26.6%，尿蛋白減少1.0g/L，主要伴隨癥狀和不良反應(yīng)減少62.5%。

筆者認(rèn)為，RNS初始給藥階段，激素開始使用，提高其敏感性至關(guān)重要，患者主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之水腫證，本虛主要責(zé)之脾腎，標(biāo)實(shí)乃為水濕?；瘹庠鲂Х綔匮a(bǔ)脾腎以補(bǔ)其虛，方中重用黃芪，佐以桂附之陽化氣行水而去其實(shí)，配以白術(shù)、防風(fēng)還可益衛(wèi)固表，全方提高了患者對激素的敏感性，其機(jī)制可能與方中藥物，尤其是黃芪上調(diào)激素結(jié)合位點(diǎn)數(shù)和血清皮質(zhì)醇水平，促進(jìn)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素發(fā)揮作用有關(guān)[4]。

在足量持續(xù)階段，激素已經(jīng)起效，但副作用日益明顯，此時應(yīng)在維持激素療效基礎(chǔ)上，降低不良反應(yīng)，以提高激素治療的依從性。從中醫(yī)學(xué)角度看，激素乃辛燥之品，性熱，大劑量長期使用后，水濕之邪漸消，陰液也難免受損，此階段多屬肝腎陰虛之證，而伴濕熱之標(biāo)。滋陰減毒方中多有滋陰柔肝、益腎活絡(luò)之品，以補(bǔ)消損之陰液，而抑制激素之辛燥，并用蒲公英、金銀花、連翹解濕熱之邪。全方在減輕激素不良反應(yīng)的同時，鞏固了激素的療效，可能與降低拮抗激素作用的糖皮質(zhì)激素受體β表達(dá)有關(guān)[5]。

最后在減量維持階段，激素用量逐漸減少，此時治療的關(guān)鍵在于處理并發(fā)癥，并鞏固療效防止復(fù)發(fā)。此時水濕漸消，已傷之陰不能速復(fù)，陽氣之資漸少，表現(xiàn)出氣陰兩虛的特點(diǎn)，并形成瘀血等病理產(chǎn)物。凌昌全等[6]亦認(rèn)為糖皮質(zhì)激素受體水平降低是陰陽虛證發(fā)展到一定階段的共同病理基礎(chǔ)之一。復(fù)元固效方以益氣養(yǎng)陰為主，加用丹參、丹皮、赤芍、三七活血祛瘀，改善患者血流變狀態(tài)。全方有機(jī)配伍，能及時糾正患者虛損的狀態(tài)，而血流變狀態(tài)的改善也有助于患者的恢復(fù)。

[1]陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：513

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）. 1993：158

[3]陳江華，李夏玉.難治性腎病綜合征免疫抑制治療的臨床挑戰(zhàn).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：483

[4]蘇玉玲.黃芪對同種移植受體糖皮質(zhì)激素受體和皮質(zhì)醇的影響及意義.濟(jì)南：山東大學(xué)，2011

[5]康信忠，吳啟富，王康惠，等.中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效及其對糖皮質(zhì)激素受體的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（12）：1261

[6]凌昌全，李敏，朱德增，等.陰陽虛證與糖皮質(zhì)激素受體關(guān)系的臨床與實(shí)驗(yàn)研究.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，11（9）：532

編輯：傅如海 岐軒

R692.05

A

1672-397X（2014）05-0043-02

安輝（1976-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合診治腎臟病的臨床研究。anvui@126.com

2014-02-15