吳俊哲　王偉群　蘇培基

[摘要] 目的 觀察溫陽法治療髕骨軟化癥的效果。 方法 運用廣東省名中醫(yī)蘇培基教授的溫陽經(jīng)驗方“溫陽湯”內(nèi)服和局部熏洗，每天1劑，并于患膝選穴進(jìn)行溫針灸，每周2次，30 min/次，治療髕骨軟化癥。4周為1個療程，3個療程后進(jìn)行療效判定。 結(jié)果 總療效評定：臨床控制28例，顯效16例，有效8例，無效4例，總有效率為92.8%；所有患者隨訪1年，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為8.9%。 結(jié)論 運用溫陽法為基本治法辨證治療髕骨軟化癥能夠取得良好的臨床效果，可推廣運用。

[關(guān)鍵詞] 髕骨軟化癥；溫陽法；老中醫(yī)經(jīng)驗

[中圖分類號] R289.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）03（a）-0106-03

髕骨軟化癥的一項流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，其患病率高達(dá)36.2%，多發(fā)于青壯年，以體力勞動者及運動員常見，且女性發(fā)病率高于男性。目前髕骨軟化癥病因尚未十分明確，療法多種多樣，療效參差不齊，是目前臨床面臨的一個難題。西醫(yī)療法所用藥物、治療方案費用普遍較高，存在有創(chuàng)性，胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率較高等。中醫(yī)藥療法治療髕骨軟化癥具有簡便價廉的特點，且安全性較高，在臨床上的運用越來越廣。本研究總結(jié)蘇培基教授治療髕骨軟化癥的經(jīng)驗，在臨床中辨證運用經(jīng)驗方“溫陽湯”內(nèi)服及熏洗患膝，并結(jié)合溫針灸治療髕骨軟化癥，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者于2010年6月～2012年4月，辨證運用“溫陽湯”治療髕骨軟化癥患者共計56例，年齡35～72歲，其中男性24例，女性32例；有外傷病史者21例，慢性勞損者30例，髕骨不穩(wěn)等其他原因者5例。

髕骨軟化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考曲綿域的《實用運動醫(yī)學(xué)》[2]擬定：①癥狀表現(xiàn)為膝前疼痛為主，早期關(guān)節(jié)乏力不適，隨之出現(xiàn)疼痛，尤其在上下臺階及坐位站起時膝前疼痛加??；②體查時髕骨關(guān)節(jié)面周緣壓痛，髕骨研磨試驗陽性，關(guān)節(jié)有彈響或者髕骨關(guān)節(jié)摩擦感；③X線片可見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)硬化、囊性變或高位髕骨及髕骨半脫位等。凡具備以上所述中兩項者，即可確診為髕骨軟化癥，納入臨床研究。

56例患者均有膝前疼痛的癥狀，且有關(guān)節(jié)周圍畏寒，遠(yuǎn)端肢冷，遇寒疼痛加劇的特點，其中有腰膝痠軟者45例，關(guān)節(jié)屈伸不利者48例，髕骨研磨試驗陽性者38例，另外，膝關(guān)節(jié)有交鎖征者12例，股四頭肌萎縮者6例。X線片見髕骨關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化者34例、髕骨半脫位者3例。

1.2 治療方法

本臨床研究以廣東省名中醫(yī)蘇培基教授的經(jīng)驗方“溫陽湯”為基礎(chǔ)方，臨床辨證后隨證加減，擬定成方后用以口服和局部熏洗，每天1劑，每劑中藥首次水煎取汁300 ml，溫服；加水適量，再次煎煮取汁2000 ml趁熱熏洗患膝。并在患膝選穴進(jìn)行溫針灸治療，2次/周，30 min/次。4周為1個療程，3個療程后進(jìn)行療效判定。具體治療方法如下。

1.2.1 中藥內(nèi)服及患膝熏洗 “溫陽湯”組方：熟附子（先煎）10 g、桂枝10 g、北芪30 g、黨參30 g、巴戟天15 g、細(xì)辛3 g、威靈仙15 g、雞血藤20 g、鎖陽10 g、杜仲10 g。方中附子補(bǔ)火助陽、散寒止痛；北芪為補(bǔ)氣升陽之要藥，補(bǔ)氣升陽以行滯痛痹，兩藥合用取溫陽益氣，通痹止痛之功；巴戟天、鎖陽補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、益精血；杜仲為治肝腎不足之腰膝痠痛、筋骨痿軟之要藥，具有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨的功效；黨參補(bǔ)中益氣，與北芪相配，補(bǔ)氣升陽之功益著；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；桂枝溫經(jīng)通脈，通陽化氣；雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；細(xì)辛祛風(fēng)解表，散寒止痛。諸藥相合，共奏益氣溫陽，通絡(luò)止痛之功。

臨床上根據(jù)患者的癥狀及體質(zhì)狀況，辨證施治，隨證加減。若患者素體腎陽虛損較甚，寒瘀凝滯，肢體痛甚，伴有畏寒肢冷者，加肉桂、干姜、制川烏以溫陽散寒止痛；兼有氣滯血瘀，伴有局部瘀腫脹痛者，加三七、丹參、川芎以活血通絡(luò)止痛；伴有關(guān)節(jié)腫脹者，加澤蘭、蒼術(shù)以利濕消腫止痛；平素體質(zhì)屬肝腎虧虛，膝關(guān)節(jié)痠痛乏力者，加杜仲、牛大力、千斤拔以補(bǔ)肝腎、壯筋骨。

1.2.2 溫針灸 主穴位取內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴、阿是穴等，配穴可取梁丘、血海、陰市、伏兔、陽陵泉、足三里等穴。留針后于針尾上裝1小艾絨球進(jìn)行艾灸，每次2～3壯，每次留針30 min。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 總體療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原衛(wèi)生部藥政局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。臨床控制：癥狀全部消失，功能活動基本恢復(fù)正常；顯效；主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能基本勝任原工作及獨立生活，但行走或勞累后仍有不適、隱痛；有效：主要癥狀有所減輕，關(guān)節(jié)輕微疼痛，關(guān)節(jié)功能有所改善，勞動和工作能力有所恢復(fù)；無效：各項主要癥狀、體征無改善。

1.3.2 單項癥狀、體征療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對每位患者的單項癥狀、體征變化進(jìn)行療效評價。①髕后、髕周疼痛：無疼痛為臨床控制，偶有疼痛不適為顯效，疼痛好轉(zhuǎn)為有效，疼痛如?；蚣又貫闊o效；②腰膝痠軟：腰膝痠軟癥狀消失為臨床控制，腰膝痠軟偶有出現(xiàn)為顯效，腰膝痠軟好轉(zhuǎn)為有效，腰膝痠軟無改善或加重為無效；③遇寒加重：無加重為臨床控制，偶有加重為顯效，時有加重為有效，遇寒則加重為無效；④屈伸不利：關(guān)節(jié)活動無受限為臨床控制，關(guān)節(jié)活動度較正常減少30%者顯效，60%>關(guān)節(jié)活動度較正常減少>30%者為有效，關(guān)節(jié)活動較正常減少>60%者無效；⑤髕骨研磨試驗：體征陰性為臨床控制，偶有陽性體征顯效，常有陽性體征為有效，陽性體征無改變?yōu)闊o效。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

治療3個療程后，“溫陽湯”內(nèi)服、熏洗患膝，并配合溫針灸治療髕骨軟化癥能夠有效緩解各項主要陽虛證候，并改善臨床陽性體征（表1）。總體療效方面，56例患者中，臨床控制28例，顯效16例，有效8例，無效4例，總有效率為92.8%。所有患者隨訪1年，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為8.9%。

2.2 驗案舉隅

患者，女性，57歲，工人，因“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重2 d”初次來診?；颊?年前雙膝外傷后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，一直自敷膏藥治療，癥狀反復(fù)，2 d前雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴活動受限，畏寒肢冷，下蹲困難，局部稍腫脹，起立時或受涼、陰天及活動過多時疼痛加重，休息后疼痛好轉(zhuǎn)，舌淡苔白，脈沉弦。體格檢查及實驗室檢查：雙膝關(guān)節(jié)壓痛，雙膝關(guān)節(jié)無明顯紅腫，膚溫正常，浮髕試驗（-），輕度內(nèi)翻畸形。X線示：雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面欠光滑。擬診斷為髕骨軟化癥。四診合參，辨證屬腎陽不足，肝腎虧虛，用藥當(dāng)以“溫腎助陽”為基本治則，治以益氣溫陽，通絡(luò)止痛為法。擬方在“溫陽湯”的基礎(chǔ)上加用干姜、澤蘭以溫陽化氣，利水消腫。處方：熟附子（先煎）10 g、干姜10 g、桂枝15 g、北芪30 g、黨參30 g、巴戟天10 g、細(xì)辛3 g、威靈仙10 g、雞血藤20 g、鎖陽10 g、杜仲10 g、澤蘭10 g。每天1劑，每劑煎煮2次，第1次煎煮取汁口服，第2次煎煮取汁用以熏洗膝部。并于患膝選取內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴、阿是穴、梁丘、陽陵泉、足三里等穴位進(jìn)行溫針灸治療，每3天1次，30 min/次。治療7 d后，雙膝疼痛減輕，活動度明顯改善。按原法繼續(xù)治療1周后，癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動度良好，諸癥皆除。

3 討論

髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨炎，是慢性勞損、創(chuàng)傷、營養(yǎng)障礙、自身免疫等多種因素綜合作用的髕骨軟骨的退行性病變[4]，其病理改變包括髕骨軟骨的炎性水腫、破裂、剝脫等。隨著病程的發(fā)展，髕骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，形成骨性關(guān)節(jié)炎，造成髕骨關(guān)節(jié)面的磨損而逐漸發(fā)生疼痛、活動受限等癥狀體征，臨床上發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重影響人們的日常生活。

3.1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髕骨軟化癥是髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨出現(xiàn)水腫、軟化的病理變化，進(jìn)而破裂、剝脫導(dǎo)致軟骨下骨質(zhì)裸露或者增生硬化的一種髕骨軟骨退行性病變[5]。關(guān)于髕骨軟化癥的病因，目前尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，主要原因在于髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)失衡致使髕骨半脫位或髕骨外側(cè)壓力過度集中。髕骨軟化是多因素綜合作用的結(jié)果，其中髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變、外力損失是外因，而自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙等是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。關(guān)于髕骨軟化癥病因的觀點主要有以下幾點。①髕骨不穩(wěn)：主要是指髕骨半脫位或脫位，先天性高位、低位髕骨等造成髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系失衡，導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)退行性改變加速。②外力損傷：直接或間接外力損傷致髕骨軟骨面出現(xiàn)水腫，滲出的病理改變，進(jìn)而出現(xiàn)髕骨軟化。張輝[6]通過一項針對大學(xué)生的流行病學(xué)調(diào)查，說明創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的一個重要原因，其通過流行病學(xué)研究指出髕骨軟化癥患者運動量及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的發(fā)生率均高于普通大學(xué)生，且兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。③營養(yǎng)障礙：亓建洪[7]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液的分泌及其成分發(fā)生變化，可影響髕骨軟骨的生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。

髕骨軟化癥在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇，《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因根本在于肝腎不足，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，不營則痛。《素問·上古天真論》所云：“七八肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，肝腎不足，則不能濡養(yǎng)筋骨，故可出現(xiàn)膝前疼痛，屈伸不利。風(fēng)寒濕邪致經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，可見風(fēng)寒濕邪是髕骨軟化癥的誘因?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。此外，《類證治裁·痹癥》在論述痹癥日久不愈時指出“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。髕骨慢性勞損，瘀血凝滯也會引起膝前疼痛。

3.2 治療方法

3.2.1 藥物療法 主要有吲朵美辛、布洛芬、塞來昔布等非甾體類消炎止痛藥；以及氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護(hù)劑。非甾體類消炎止痛藥臨床上常發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)；而軟骨保護(hù)劑則價格偏高，近期療效欠佳；另外，運用透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，屬有創(chuàng)性治療，患者的依從性不高，且需要一定的臨床操作技巧，因此在臨床無法得到廣泛開展。

3.2.2 物理療法 常用的有蹲馬步練習(xí)、股四頭肌功能鍛煉、選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練，高中低頻電療、磁療等方法。關(guān)于物理療法的研究頗多，如黃百嶺等[8]采用體療法（靜力收縮股四頭?。┲委燇x骨軟化癥，臨床效果顯著。

3.2.3 手術(shù)治療 臨床上應(yīng)根據(jù)發(fā)病因素及髕骨的病變情況來決定術(shù)式，主要有脛骨結(jié)節(jié)前移髕骨關(guān)節(jié)減壓術(shù)、人工髕骨關(guān)節(jié)表面置換術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下髕骨軟骨修整術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)新技術(shù)，目前臨床上推廣應(yīng)用較多，該術(shù)式采用沖洗、病變軟骨削切或刨削、側(cè)方松解、鏡下鉆孔等技術(shù)，修整髕骨軟骨面，可明顯緩解癥狀，但長期效果有待進(jìn)一步觀察。

3.2.4 中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)對髕骨軟化癥的治療方法多種多樣，目前有湯劑內(nèi)服、熏洗、膏藥外敷以及溫針灸、推拿按摩等綜合療法[9]，這些方法都以溫陽補(bǔ)腎、活血通絡(luò)止痛為治則。王銘河[10]使用中藥熏洗治療髕骨軟化癥128例取得良好效果。邱玲[11]運用針灸刺激特定經(jīng)脈穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、除濕散寒之功，可減慢髕骨軟骨的退變。

綜上所述，蘇教授認(rèn)為本病病機(jī)根本在于腎陽不足，肝腎虧虛。腎陽不足，氣化失司，局部氣血瘀阻，肝血虧虛，筋絡(luò)失于濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕等外邪入侵致病，故本病以正虛為本，邪實為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證。臨證組方用藥以溫腎壯陽為主，兼以祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)作為治療大法，擬方“溫陽湯”用以口服及局部熏洗，適當(dāng)配合膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練，取得良好的臨床療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭開今等.2743名普通人群髕骨軟化癥患病率的調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1998，20（3）：212-215.

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[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：201-202.

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[5] 武惠珍，扈文海，劉貴生，等.髕骨軟骨軟化癥的超微病理變化[J].中國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2000，22（3）：190-191.

[6] 張輝.3072名大學(xué)生髕骨軟骨軟化癥患病率及其與運動創(chuàng)傷的相關(guān)研究中國矯形外科雜志[J].2003，11（13）：910-912.

[7] 亓建洪.膠原酶在髕骨軟骨軟化中的作用[J].中華骨科雜志，1997，17（3）：187-190.

[8] 黃百嶺，韓為民，李梅英.康復(fù)治療髕骨軟化癥85例對比觀察[J].中醫(yī)醫(yī)刊，2000，27（12）：31-32.

[9] 唐傳奇.髕骨軟化癥中醫(yī)治療進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥，2004， 27（2）：4-7.

[10] 王銘河.中藥熏洗加跪走法治療髕骨軟化癥128例報告[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（7）：87.

[11] 邱玲.髕骨軟化癥的針灸治療研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2007，25（1）：36-39.

（收稿日期：2014-01-02 本文編輯：許俊琴）

2.2 驗案舉隅

患者，女性，57歲，工人，因“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重2 d”初次來診?；颊?年前雙膝外傷后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，一直自敷膏藥治療，癥狀反復(fù)，2 d前雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴活動受限，畏寒肢冷，下蹲困難，局部稍腫脹，起立時或受涼、陰天及活動過多時疼痛加重，休息后疼痛好轉(zhuǎn)，舌淡苔白，脈沉弦。體格檢查及實驗室檢查：雙膝關(guān)節(jié)壓痛，雙膝關(guān)節(jié)無明顯紅腫，膚溫正常，浮髕試驗（-），輕度內(nèi)翻畸形。X線示：雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面欠光滑。擬診斷為髕骨軟化癥。四診合參，辨證屬腎陽不足，肝腎虧虛，用藥當(dāng)以“溫腎助陽”為基本治則，治以益氣溫陽，通絡(luò)止痛為法。擬方在“溫陽湯”的基礎(chǔ)上加用干姜、澤蘭以溫陽化氣，利水消腫。處方：熟附子（先煎）10 g、干姜10 g、桂枝15 g、北芪30 g、黨參30 g、巴戟天10 g、細(xì)辛3 g、威靈仙10 g、雞血藤20 g、鎖陽10 g、杜仲10 g、澤蘭10 g。每天1劑，每劑煎煮2次，第1次煎煮取汁口服，第2次煎煮取汁用以熏洗膝部。并于患膝選取內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴、阿是穴、梁丘、陽陵泉、足三里等穴位進(jìn)行溫針灸治療，每3天1次，30 min/次。治療7 d后，雙膝疼痛減輕，活動度明顯改善。按原法繼續(xù)治療1周后，癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動度良好，諸癥皆除。

3 討論

髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨炎，是慢性勞損、創(chuàng)傷、營養(yǎng)障礙、自身免疫等多種因素綜合作用的髕骨軟骨的退行性病變[4]，其病理改變包括髕骨軟骨的炎性水腫、破裂、剝脫等。隨著病程的發(fā)展，髕骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，形成骨性關(guān)節(jié)炎，造成髕骨關(guān)節(jié)面的磨損而逐漸發(fā)生疼痛、活動受限等癥狀體征，臨床上發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重影響人們的日常生活。

3.1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髕骨軟化癥是髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨出現(xiàn)水腫、軟化的病理變化，進(jìn)而破裂、剝脫導(dǎo)致軟骨下骨質(zhì)裸露或者增生硬化的一種髕骨軟骨退行性病變[5]。關(guān)于髕骨軟化癥的病因，目前尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，主要原因在于髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)失衡致使髕骨半脫位或髕骨外側(cè)壓力過度集中。髕骨軟化是多因素綜合作用的結(jié)果，其中髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變、外力損失是外因，而自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙等是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。關(guān)于髕骨軟化癥病因的觀點主要有以下幾點。①髕骨不穩(wěn)：主要是指髕骨半脫位或脫位，先天性高位、低位髕骨等造成髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系失衡，導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)退行性改變加速。②外力損傷：直接或間接外力損傷致髕骨軟骨面出現(xiàn)水腫，滲出的病理改變，進(jìn)而出現(xiàn)髕骨軟化。張輝[6]通過一項針對大學(xué)生的流行病學(xué)調(diào)查，說明創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的一個重要原因，其通過流行病學(xué)研究指出髕骨軟化癥患者運動量及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的發(fā)生率均高于普通大學(xué)生，且兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。③營養(yǎng)障礙：亓建洪[7]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液的分泌及其成分發(fā)生變化，可影響髕骨軟骨的生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。

髕骨軟化癥在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇，《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因根本在于肝腎不足，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，不營則痛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗匪疲骸捌甙烁螝馑?，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，肝腎不足，則不能濡養(yǎng)筋骨，故可出現(xiàn)膝前疼痛，屈伸不利。風(fēng)寒濕邪致經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，可見風(fēng)寒濕邪是髕骨軟化癥的誘因?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。此外，《類證治裁·痹癥》在論述痹癥日久不愈時指出“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。髕骨慢性勞損，瘀血凝滯也會引起膝前疼痛。

3.2 治療方法

3.2.1 藥物療法 主要有吲朵美辛、布洛芬、塞來昔布等非甾體類消炎止痛藥；以及氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護(hù)劑。非甾體類消炎止痛藥臨床上常發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)；而軟骨保護(hù)劑則價格偏高，近期療效欠佳；另外，運用透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，屬有創(chuàng)性治療，患者的依從性不高，且需要一定的臨床操作技巧，因此在臨床無法得到廣泛開展。

3.2.2 物理療法 常用的有蹲馬步練習(xí)、股四頭肌功能鍛煉、選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練，高中低頻電療、磁療等方法。關(guān)于物理療法的研究頗多，如黃百嶺等[8]采用體療法（靜力收縮股四頭?。┲委燇x骨軟化癥，臨床效果顯著。

3.2.3 手術(shù)治療 臨床上應(yīng)根據(jù)發(fā)病因素及髕骨的病變情況來決定術(shù)式，主要有脛骨結(jié)節(jié)前移髕骨關(guān)節(jié)減壓術(shù)、人工髕骨關(guān)節(jié)表面置換術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下髕骨軟骨修整術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)新技術(shù)，目前臨床上推廣應(yīng)用較多，該術(shù)式采用沖洗、病變軟骨削切或刨削、側(cè)方松解、鏡下鉆孔等技術(shù)，修整髕骨軟骨面，可明顯緩解癥狀，但長期效果有待進(jìn)一步觀察。

3.2.4 中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)對髕骨軟化癥的治療方法多種多樣，目前有湯劑內(nèi)服、熏洗、膏藥外敷以及溫針灸、推拿按摩等綜合療法[9]，這些方法都以溫陽補(bǔ)腎、活血通絡(luò)止痛為治則。王銘河[10]使用中藥熏洗治療髕骨軟化癥128例取得良好效果。邱玲[11]運用針灸刺激特定經(jīng)脈穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、除濕散寒之功，可減慢髕骨軟骨的退變。

綜上所述，蘇教授認(rèn)為本病病機(jī)根本在于腎陽不足，肝腎虧虛。腎陽不足，氣化失司，局部氣血瘀阻，肝血虧虛，筋絡(luò)失于濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕等外邪入侵致病，故本病以正虛為本，邪實為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證。臨證組方用藥以溫腎壯陽為主，兼以祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)作為治療大法，擬方“溫陽湯”用以口服及局部熏洗，適當(dāng)配合膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練，取得良好的臨床療效。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 曲綿域.實用運動醫(yī)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：798.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：201-202.

[4] 武玉錦.髕骨軟化癥的研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2006，14（7）：541-543.

[5] 武惠珍，扈文海，劉貴生，等.髕骨軟骨軟化癥的超微病理變化[J].中國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2000，22（3）：190-191.

[6] 張輝.3072名大學(xué)生髕骨軟骨軟化癥患病率及其與運動創(chuàng)傷的相關(guān)研究中國矯形外科雜志[J].2003，11（13）：910-912.

[7] 亓建洪.膠原酶在髕骨軟骨軟化中的作用[J].中華骨科雜志，1997，17（3）：187-190.

[8] 黃百嶺，韓為民，李梅英.康復(fù)治療髕骨軟化癥85例對比觀察[J].中醫(yī)醫(yī)刊，2000，27（12）：31-32.

[9] 唐傳奇.髕骨軟化癥中醫(yī)治療進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥，2004， 27（2）：4-7.

[10] 王銘河.中藥熏洗加跪走法治療髕骨軟化癥128例報告[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（7）：87.

[11] 邱玲.髕骨軟化癥的針灸治療研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2007，25（1）：36-39.

（收稿日期：2014-01-02 本文編輯：許俊琴）

2.2 驗案舉隅

患者，女性，57歲，工人，因“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重2 d”初次來診。患者1年前雙膝外傷后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，一直自敷膏藥治療，癥狀反復(fù)，2 d前雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，伴活動受限，畏寒肢冷，下蹲困難，局部稍腫脹，起立時或受涼、陰天及活動過多時疼痛加重，休息后疼痛好轉(zhuǎn)，舌淡苔白，脈沉弦。體格檢查及實驗室檢查：雙膝關(guān)節(jié)壓痛，雙膝關(guān)節(jié)無明顯紅腫，膚溫正常，浮髕試驗（-），輕度內(nèi)翻畸形。X線示：雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面欠光滑。擬診斷為髕骨軟化癥。四診合參，辨證屬腎陽不足，肝腎虧虛，用藥當(dāng)以“溫腎助陽”為基本治則，治以益氣溫陽，通絡(luò)止痛為法。擬方在“溫陽湯”的基礎(chǔ)上加用干姜、澤蘭以溫陽化氣，利水消腫。處方：熟附子（先煎）10 g、干姜10 g、桂枝15 g、北芪30 g、黨參30 g、巴戟天10 g、細(xì)辛3 g、威靈仙10 g、雞血藤20 g、鎖陽10 g、杜仲10 g、澤蘭10 g。每天1劑，每劑煎煮2次，第1次煎煮取汁口服，第2次煎煮取汁用以熏洗膝部。并于患膝選取內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴、阿是穴、梁丘、陽陵泉、足三里等穴位進(jìn)行溫針灸治療，每3天1次，30 min/次。治療7 d后，雙膝疼痛減輕，活動度明顯改善。按原法繼續(xù)治療1周后，癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動度良好，諸癥皆除。

3 討論

髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨炎，是慢性勞損、創(chuàng)傷、營養(yǎng)障礙、自身免疫等多種因素綜合作用的髕骨軟骨的退行性病變[4]，其病理改變包括髕骨軟骨的炎性水腫、破裂、剝脫等。隨著病程的發(fā)展，髕骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，形成骨性關(guān)節(jié)炎，造成髕骨關(guān)節(jié)面的磨損而逐漸發(fā)生疼痛、活動受限等癥狀體征，臨床上發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重影響人們的日常生活。

3.1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髕骨軟化癥是髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨出現(xiàn)水腫、軟化的病理變化，進(jìn)而破裂、剝脫導(dǎo)致軟骨下骨質(zhì)裸露或者增生硬化的一種髕骨軟骨退行性病變[5]。關(guān)于髕骨軟化癥的病因，目前尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，主要原因在于髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)失衡致使髕骨半脫位或髕骨外側(cè)壓力過度集中。髕骨軟化是多因素綜合作用的結(jié)果，其中髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變、外力損失是外因，而自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙等是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。關(guān)于髕骨軟化癥病因的觀點主要有以下幾點。①髕骨不穩(wěn)：主要是指髕骨半脫位或脫位，先天性高位、低位髕骨等造成髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系失衡，導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)退行性改變加速。②外力損傷：直接或間接外力損傷致髕骨軟骨面出現(xiàn)水腫，滲出的病理改變，進(jìn)而出現(xiàn)髕骨軟化。張輝[6]通過一項針對大學(xué)生的流行病學(xué)調(diào)查，說明創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的一個重要原因，其通過流行病學(xué)研究指出髕骨軟化癥患者運動量及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的發(fā)生率均高于普通大學(xué)生，且兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。③營養(yǎng)障礙：亓建洪[7]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液的分泌及其成分發(fā)生變化，可影響髕骨軟骨的生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。

髕骨軟化癥在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇，《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因根本在于肝腎不足，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，不營則痛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗匪疲骸捌甙烁螝馑?，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，肝腎不足，則不能濡養(yǎng)筋骨，故可出現(xiàn)膝前疼痛，屈伸不利。風(fēng)寒濕邪致經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，可見風(fēng)寒濕邪是髕骨軟化癥的誘因?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。此外，《類證治裁·痹癥》在論述痹癥日久不愈時指出“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。髕骨慢性勞損，瘀血凝滯也會引起膝前疼痛。

3.2 治療方法

3.2.1 藥物療法 主要有吲朵美辛、布洛芬、塞來昔布等非甾體類消炎止痛藥；以及氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護(hù)劑。非甾體類消炎止痛藥臨床上常發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)；而軟骨保護(hù)劑則價格偏高，近期療效欠佳；另外，運用透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，屬有創(chuàng)性治療，患者的依從性不高，且需要一定的臨床操作技巧，因此在臨床無法得到廣泛開展。

3.2.2 物理療法 常用的有蹲馬步練習(xí)、股四頭肌功能鍛煉、選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練，高中低頻電療、磁療等方法。關(guān)于物理療法的研究頗多，如黃百嶺等[8]采用體療法（靜力收縮股四頭?。┲委燇x骨軟化癥，臨床效果顯著。

3.2.3 手術(shù)治療 臨床上應(yīng)根據(jù)發(fā)病因素及髕骨的病變情況來決定術(shù)式，主要有脛骨結(jié)節(jié)前移髕骨關(guān)節(jié)減壓術(shù)、人工髕骨關(guān)節(jié)表面置換術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下髕骨軟骨修整術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)新技術(shù)，目前臨床上推廣應(yīng)用較多，該術(shù)式采用沖洗、病變軟骨削切或刨削、側(cè)方松解、鏡下鉆孔等技術(shù)，修整髕骨軟骨面，可明顯緩解癥狀，但長期效果有待進(jìn)一步觀察。

3.2.4 中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)對髕骨軟化癥的治療方法多種多樣，目前有湯劑內(nèi)服、熏洗、膏藥外敷以及溫針灸、推拿按摩等綜合療法[9]，這些方法都以溫陽補(bǔ)腎、活血通絡(luò)止痛為治則。王銘河[10]使用中藥熏洗治療髕骨軟化癥128例取得良好效果。邱玲[11]運用針灸刺激特定經(jīng)脈穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、除濕散寒之功，可減慢髕骨軟骨的退變。

綜上所述，蘇教授認(rèn)為本病病機(jī)根本在于腎陽不足，肝腎虧虛。腎陽不足，氣化失司，局部氣血瘀阻，肝血虧虛，筋絡(luò)失于濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕等外邪入侵致病，故本病以正虛為本，邪實為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證。臨證組方用藥以溫腎壯陽為主，兼以祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)作為治療大法，擬方“溫陽湯”用以口服及局部熏洗，適當(dāng)配合膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練，取得良好的臨床療效。

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[11] 邱玲.髕骨軟化癥的針灸治療研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2007，25（1）：36-39.

（收稿日期：2014-01-02 本文編輯：許俊琴）