師軍濤　劉亞麗

【摘要】 目的 使用改良的瞼袋整形手術(shù)方法， 達(dá)到改善伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下眼袋的術(shù)后效果。方法 延長瞼緣內(nèi)則切口過淚點至內(nèi)眥部；在傳統(tǒng)眼袋整形手術(shù)過程中將眶肌筋膜韌帶提緊固定于外眥韌帶上或眶外側(cè)壁上， 眼輪匝肌切口上、下緣部分疊合縫合加固， 將疝出的脂肪以“脂肪瓣”的形式間斷縫合于眶下緣骨膜處。結(jié)果 根據(jù)156例隨訪資料， 132例滿意， 24例基本滿意。結(jié)論 使用改良后的瞼袋手術(shù)方法， 能明顯改善瞼袋術(shù)后的效果。

【關(guān)鍵詞】 瞼袋；脂肪組織；眼輪匝肌緊縮；改良手術(shù)；淚槽；瞼頰溝

瞼袋是下瞼的皮膚、眼輪匝肌、眶隔等組織退行性變松弛而眶脂肪膨出和下垂形成下眼瞼袋狀物， 瞼袋形成的形態(tài)程度及外觀有明顯的個體差異， 下瞼袋整形術(shù)是常見的整形美容手術(shù)之一， 傳統(tǒng)的瞼袋整形術(shù)注重切除疝出的眶隔脂肪及多余的皮膚， 傳統(tǒng)瞼袋整形術(shù)有的效果不佳， 甚至有并發(fā)癥的出現(xiàn)如瞼外翻， 瞼形畸形， 并且效果也欠持久。作者在臨床手術(shù)實踐中， 結(jié)合瞼部的局部解剖， 仔細(xì)思考瞼袋的形成機制、瞼袋皮膚軟組織的生理變化及瞼袋個體差異化。對傳統(tǒng)瞼袋成形術(shù)術(shù)式進(jìn)行幾個方面的改良， 矯正伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下瞼袋156例， 效果滿意， 報告如下。

1 臨床資料

本組男性4例， 女性152例， 年齡38～65歲， 為混合型瞼袋伴有淚槽和瞼頰溝明顯者， 雙側(cè)下瞼均有不同程度皮膚皺紋， 瞼袋突出伴顴部組織松垂。術(shù)后隨訪1個月～1年， 滿意132例；基本滿意24例， 不滿意0例。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：滿意：眼袋及皮膚皺紋明顯消失， 切口瘢痕不明顯， 無任何手術(shù)并發(fā)癥；基本滿意：眼袋及皮膚皺紋基本消除， 眼輪匝肌稍臃腫， 無任何手術(shù)并發(fā)癥；不滿意：眼袋消除不明顯， 下瞼外翻， 睫毛脫落， 切口瘢痕明顯。

2 手術(shù)術(shù)式的改良

2. 1 皮膚切口設(shè)計的改良 取仰臥位， 兩眼向上注視， 此時下瞼處于緊張狀態(tài)。選擇沿下眼瞼皺襞的隱線設(shè)計切口， 對于皮膚過于松弛者， 則切口應(yīng)適當(dāng)上移至下瞼緣睫毛根部下1 mm， 切口內(nèi)端設(shè)計超過淚小點以內(nèi)2～3 mm， 外端至外眥角向外下方與魚尾紋方向平行延伸4～6 mm。受術(shù)者取仰臥位， 碘酒固定設(shè)計線。

2. 2 下眼輪匝肌處理的改良

2. 2. 1 在皮膚與眼輪匝肌之間潛行向下分離5 mm， 不到眶下緣，然后從外眥部進(jìn)入眼科彎剪在眼輪匝肌和眶隔之間分離出潛行隧道， 于下淚點外側(cè)停止。避免損傷淚點和淚道。分離后用眼科彎剪沿皮膚切口水平線向下約3 mm弧形剪開眼輪匝肌。在外眥拐彎后的延長線直接切開皮膚及眼輪匝肌。用雙齒拉鉤提起眼輪匝肌， 在眼輪匝肌深面向下剝離至眶下緣。形成眼輪匝肌肌皮瓣， 其關(guān)鍵是眼輪匝肌的切口與皮膚切口不在同一水平線。

2. 2. 2 將眼輪匝肌切口下份眼輪匝肌向外毗方向輕輕提拉， 使眼輪匝肌處于自然張力狀態(tài)，將多余的松弛肌肉予以切除， 在其中外1/3眼輪匝肌的深層， 以蚊氏鉗游離1.0 cm 的眶肌筋膜韌帶（不剪斷此韌帶）， 將之向上方牽拉至外毗韌帶處， 用3-0 絲線將眶肌筋膜韌帶行褥式貫穿縫合固定在眶外緣骨膜處， 即可見顴外組織明顯上移， 提拉后，將切口上下緣的眼輪匝肌部分重疊做間斷縫合， 以不使瞼緣外翻為度。然后囑患者睜眼上視， 展平并切除多余的下瞼皮膚及魚尾紋處的類三角形肌皮瓣。

2. 3 眶隔脂肪處理的改良 在瞼-頰溝打開眶隔筋膜， 適當(dāng)輕壓眼球， 有部分眶隔脂肪自然溢出， 將釋放的眶隔脂肪不做切除， 而是展開和平鋪于眶下緣， 用5-0無損傷縫合線與眶下。

3 討論

下瞼由皮膚、皮下、 眼輪匝肌、下瞼瞼板、 眶隔及眶隔脂肪， 瞼結(jié)膜構(gòu)成。其中眼輪匝肌位于眶緣表面， 起自內(nèi)毗韌帶， 環(huán)繞瞼裂后終止于內(nèi)毗韌帶， 部分纖維止于顳部及頰部的皮膚及額肌?？艏〗钅ろg帶位于外毗韌帶內(nèi)下方， 起于下瞼眼輪匝肌外側(cè)1/3的深面和下瞼板外側(cè)1/3 下緣， 止于上頜骨眶下緣的外下1/4 骨膜上， 長12～15 mm ， 寬10 ～12 mm。隨著年齡的增長， 人的皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜出現(xiàn)退行性病變， 而致組織松弛， 使眶內(nèi)脂肪向外疝出[1]，形成了瞼袋。中老年患者， 不但有眶內(nèi)脂肪、眶隔筋膜、眼輪匝肌及皮膚等組織退行性改變導(dǎo)致組織松垂， 眶隔內(nèi)脂肪膨出形成瞼袋，淚溝加深。 而且顴眶部皮膚、皮下組織亦有退變和松弛[2]， 表現(xiàn)為下瞼皺紋明顯， 顴部組織呈下垂?fàn)?。面部皮膚松弛原因：皮膚附屬器——汗腺、皮脂腺功能的自然減退， 皮膚質(zhì)地變化；皮膚真皮層膠原降解加速、合成減少；彈力纖維變性， 導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)皺紋、松弛；機體代謝減緩， 導(dǎo)致局部脂肪堆積；皮膚支撐結(jié)構(gòu)整體下移。

基于下瞼解剖和皮膚軟組織隨年齡生理變化， 個人認(rèn)為面部皮膚軟組織的松弛， 是立體的松弛， 各解剖層次的老化有各自的特點， 皮膚軟組織的松弛不僅僅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表現(xiàn)， 而且解剖各層次彈性系數(shù)不同， 皮膚軟組各層隨年齡生理變化及重力作用老化的表現(xiàn)各有特點， 所以各層次手術(shù)處理應(yīng)針對各層次的特點。

①傳統(tǒng)切口設(shè)計線是自下淚點下2～3 mm處平行瞼緣劃線， 至外眥時此線約距外眥4 mm， 為了避免損傷淚點和淚道， 下瞼皮膚內(nèi)側(cè)切口端不應(yīng)超過淚點， 但在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)， 多數(shù)眼袋內(nèi)側(cè)部皮膚松弛， 不超過淚點切口不去除皮膚， 常常影響手術(shù)效果， 出現(xiàn)內(nèi)眼角皮膚堆積感。經(jīng)改良切口內(nèi)側(cè)超過淚小點至內(nèi)眥， 內(nèi)眥皮膚根據(jù)松弛程度適度切除， 只要熟悉解剖， 手術(shù)技巧嫻熟， 不會損傷淚點和淚小管。

②術(shù)中對眼輪匝肌切口改良低于皮膚切口， 目的是為了在瞼板上保留較多的肌肉， 以避免皮膚和瞼板之間直粘連， 形成雙眼皮皺褶和輕度瞼外翻畸形， 同時皮膚切口接近瞼緣， 愈合后， 癱痕更加隱蔽， 另外因皮膚與肌肉的彈性系數(shù)不同， 皮膚與肌肉在相同的時間內(nèi)因生理變化和重力因素松弛程度不同， 可以精確分別去除皮膚和眼輪匝肌多余的組織， 達(dá)到下瞼緣立體的正常外觀形態(tài)的重建。對于眼輪匝肌手術(shù)處理的改良， 其本質(zhì)是眼輪匝肌張力的重建， 眼輪匝肌退行性改變是形成眼袋的重要原因之一， 所以重建眼輪匝肌的張力就是改善眼袋的有力手段， 皮膚軟組織的松弛不僅僅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表現(xiàn)， 同樣眼輪匝肌也是存在垂直與水平的松弛， 所以我們手術(shù)改良中將眼輪匝肌做了水平方向的外上方向的收緊固定[3]， 垂直方向的眼輪匝肌水平切口的重疊縫合， 通過上述方法的改良即可達(dá)到接近下瞼生理立體解剖學(xué)外觀形態(tài)。

③眶隔脂肪的改良處理是基于Hamra[4]認(rèn)為眼袋形成絕大多數(shù)老年人并不是框隔脂肪增多膨出造成， 主要是下瞼前壁老化松弛形成。加之眶下緣處中老年人往往是脂肪萎縮凹陷， 有些人眼周膚色發(fā)暗， 形成老百姓所說“眼袋”老態(tài)。所以我們采取了將溢出的脂肪修正均勻固定于眶下緣骨膜[5]， 在瞼頰處自然過度， 防止瞼溝畸形出現(xiàn)。

綜上所述， 伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下瞼袋應(yīng)用改良瞼袋整形術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)瞼袋整形術(shù)， 臨床實踐已充分證明， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 高景恒.實用美容手術(shù). 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社， 1988： 53-54.

[2] 邢新，歐陽天祥，李軍輝，等.眶隔縮緊在改善瞼袋整復(fù)效果中的作用.中國實用美容整形外科雜志， 2004，15（4）：183-186 .

[3] 王煒，王衛(wèi)竣，林曉曦，等.眶肌筋膜韌帶提緊眼袋整形的新思路.中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2000，6（6）：284-287.

[4] Hamra ST.The zygorbicula dissection in composite rhytidectomy：an ideal midface plane.Plast Reconstr Surg，1998，102（5）：1646-1657.

[5] 杜太超，張委，王積恩，等.凹陷性瞼袋手術(shù)方法及瞼袋分型商榷.中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2000，6（3）：124-126.

【摘要】 目的 使用改良的瞼袋整形手術(shù)方法， 達(dá)到改善伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下眼袋的術(shù)后效果。方法 延長瞼緣內(nèi)則切口過淚點至內(nèi)眥部；在傳統(tǒng)眼袋整形手術(shù)過程中將眶肌筋膜韌帶提緊固定于外眥韌帶上或眶外側(cè)壁上， 眼輪匝肌切口上、下緣部分疊合縫合加固， 將疝出的脂肪以“脂肪瓣”的形式間斷縫合于眶下緣骨膜處。結(jié)果 根據(jù)156例隨訪資料， 132例滿意， 24例基本滿意。結(jié)論 使用改良后的瞼袋手術(shù)方法， 能明顯改善瞼袋術(shù)后的效果。

【關(guān)鍵詞】 瞼袋；脂肪組織；眼輪匝肌緊縮；改良手術(shù)；淚槽；瞼頰溝

瞼袋是下瞼的皮膚、眼輪匝肌、眶隔等組織退行性變松弛而眶脂肪膨出和下垂形成下眼瞼袋狀物， 瞼袋形成的形態(tài)程度及外觀有明顯的個體差異， 下瞼袋整形術(shù)是常見的整形美容手術(shù)之一， 傳統(tǒng)的瞼袋整形術(shù)注重切除疝出的眶隔脂肪及多余的皮膚， 傳統(tǒng)瞼袋整形術(shù)有的效果不佳， 甚至有并發(fā)癥的出現(xiàn)如瞼外翻， 瞼形畸形， 并且效果也欠持久。作者在臨床手術(shù)實踐中， 結(jié)合瞼部的局部解剖， 仔細(xì)思考瞼袋的形成機制、瞼袋皮膚軟組織的生理變化及瞼袋個體差異化。對傳統(tǒng)瞼袋成形術(shù)術(shù)式進(jìn)行幾個方面的改良， 矯正伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下瞼袋156例， 效果滿意， 報告如下。

1 臨床資料

本組男性4例， 女性152例， 年齡38～65歲， 為混合型瞼袋伴有淚槽和瞼頰溝明顯者， 雙側(cè)下瞼均有不同程度皮膚皺紋， 瞼袋突出伴顴部組織松垂。術(shù)后隨訪1個月～1年， 滿意132例；基本滿意24例， 不滿意0例。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：滿意：眼袋及皮膚皺紋明顯消失， 切口瘢痕不明顯， 無任何手術(shù)并發(fā)癥；基本滿意：眼袋及皮膚皺紋基本消除， 眼輪匝肌稍臃腫， 無任何手術(shù)并發(fā)癥；不滿意：眼袋消除不明顯， 下瞼外翻， 睫毛脫落， 切口瘢痕明顯。

2 手術(shù)術(shù)式的改良

2. 1 皮膚切口設(shè)計的改良 取仰臥位， 兩眼向上注視， 此時下瞼處于緊張狀態(tài)。選擇沿下眼瞼皺襞的隱線設(shè)計切口， 對于皮膚過于松弛者， 則切口應(yīng)適當(dāng)上移至下瞼緣睫毛根部下1 mm， 切口內(nèi)端設(shè)計超過淚小點以內(nèi)2～3 mm， 外端至外眥角向外下方與魚尾紋方向平行延伸4～6 mm。受術(shù)者取仰臥位， 碘酒固定設(shè)計線。

2. 2 下眼輪匝肌處理的改良

2. 2. 1 在皮膚與眼輪匝肌之間潛行向下分離5 mm， 不到眶下緣，然后從外眥部進(jìn)入眼科彎剪在眼輪匝肌和眶隔之間分離出潛行隧道， 于下淚點外側(cè)停止。避免損傷淚點和淚道。分離后用眼科彎剪沿皮膚切口水平線向下約3 mm弧形剪開眼輪匝肌。在外眥拐彎后的延長線直接切開皮膚及眼輪匝肌。用雙齒拉鉤提起眼輪匝肌， 在眼輪匝肌深面向下剝離至眶下緣。形成眼輪匝肌肌皮瓣， 其關(guān)鍵是眼輪匝肌的切口與皮膚切口不在同一水平線。

2. 2. 2 將眼輪匝肌切口下份眼輪匝肌向外毗方向輕輕提拉， 使眼輪匝肌處于自然張力狀態(tài)，將多余的松弛肌肉予以切除， 在其中外1/3眼輪匝肌的深層， 以蚊氏鉗游離1.0 cm 的眶肌筋膜韌帶（不剪斷此韌帶）， 將之向上方牽拉至外毗韌帶處， 用3-0 絲線將眶肌筋膜韌帶行褥式貫穿縫合固定在眶外緣骨膜處， 即可見顴外組織明顯上移， 提拉后，將切口上下緣的眼輪匝肌部分重疊做間斷縫合， 以不使瞼緣外翻為度。然后囑患者睜眼上視， 展平并切除多余的下瞼皮膚及魚尾紋處的類三角形肌皮瓣。

2. 3 眶隔脂肪處理的改良 在瞼-頰溝打開眶隔筋膜， 適當(dāng)輕壓眼球， 有部分眶隔脂肪自然溢出， 將釋放的眶隔脂肪不做切除， 而是展開和平鋪于眶下緣， 用5-0無損傷縫合線與眶下。

3 討論

下瞼由皮膚、皮下、 眼輪匝肌、下瞼瞼板、 眶隔及眶隔脂肪， 瞼結(jié)膜構(gòu)成。其中眼輪匝肌位于眶緣表面， 起自內(nèi)毗韌帶， 環(huán)繞瞼裂后終止于內(nèi)毗韌帶， 部分纖維止于顳部及頰部的皮膚及額肌。眶肌筋膜韌帶位于外毗韌帶內(nèi)下方， 起于下瞼眼輪匝肌外側(cè)1/3的深面和下瞼板外側(cè)1/3 下緣， 止于上頜骨眶下緣的外下1/4 骨膜上， 長12～15 mm ， 寬10 ～12 mm。隨著年齡的增長， 人的皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜出現(xiàn)退行性病變， 而致組織松弛， 使眶內(nèi)脂肪向外疝出[1]，形成了瞼袋。中老年患者， 不但有眶內(nèi)脂肪、眶隔筋膜、眼輪匝肌及皮膚等組織退行性改變導(dǎo)致組織松垂， 眶隔內(nèi)脂肪膨出形成瞼袋，淚溝加深。 而且顴眶部皮膚、皮下組織亦有退變和松弛[2]， 表現(xiàn)為下瞼皺紋明顯， 顴部組織呈下垂?fàn)?。面部皮膚松弛原因：皮膚附屬器——汗腺、皮脂腺功能的自然減退， 皮膚質(zhì)地變化；皮膚真皮層膠原降解加速、合成減少；彈力纖維變性， 導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)皺紋、松弛；機體代謝減緩， 導(dǎo)致局部脂肪堆積；皮膚支撐結(jié)構(gòu)整體下移。

基于下瞼解剖和皮膚軟組織隨年齡生理變化， 個人認(rèn)為面部皮膚軟組織的松弛， 是立體的松弛， 各解剖層次的老化有各自的特點， 皮膚軟組織的松弛不僅僅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表現(xiàn)， 而且解剖各層次彈性系數(shù)不同， 皮膚軟組各層隨年齡生理變化及重力作用老化的表現(xiàn)各有特點， 所以各層次手術(shù)處理應(yīng)針對各層次的特點。

①傳統(tǒng)切口設(shè)計線是自下淚點下2～3 mm處平行瞼緣劃線， 至外眥時此線約距外眥4 mm， 為了避免損傷淚點和淚道， 下瞼皮膚內(nèi)側(cè)切口端不應(yīng)超過淚點， 但在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)， 多數(shù)眼袋內(nèi)側(cè)部皮膚松弛， 不超過淚點切口不去除皮膚， 常常影響手術(shù)效果， 出現(xiàn)內(nèi)眼角皮膚堆積感。經(jīng)改良切口內(nèi)側(cè)超過淚小點至內(nèi)眥， 內(nèi)眥皮膚根據(jù)松弛程度適度切除， 只要熟悉解剖， 手術(shù)技巧嫻熟， 不會損傷淚點和淚小管。

②術(shù)中對眼輪匝肌切口改良低于皮膚切口， 目的是為了在瞼板上保留較多的肌肉， 以避免皮膚和瞼板之間直粘連， 形成雙眼皮皺褶和輕度瞼外翻畸形， 同時皮膚切口接近瞼緣， 愈合后， 癱痕更加隱蔽， 另外因皮膚與肌肉的彈性系數(shù)不同， 皮膚與肌肉在相同的時間內(nèi)因生理變化和重力因素松弛程度不同， 可以精確分別去除皮膚和眼輪匝肌多余的組織， 達(dá)到下瞼緣立體的正常外觀形態(tài)的重建。對于眼輪匝肌手術(shù)處理的改良， 其本質(zhì)是眼輪匝肌張力的重建， 眼輪匝肌退行性改變是形成眼袋的重要原因之一， 所以重建眼輪匝肌的張力就是改善眼袋的有力手段， 皮膚軟組織的松弛不僅僅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表現(xiàn)， 同樣眼輪匝肌也是存在垂直與水平的松弛， 所以我們手術(shù)改良中將眼輪匝肌做了水平方向的外上方向的收緊固定[3]， 垂直方向的眼輪匝肌水平切口的重疊縫合， 通過上述方法的改良即可達(dá)到接近下瞼生理立體解剖學(xué)外觀形態(tài)。

③眶隔脂肪的改良處理是基于Hamra[4]認(rèn)為眼袋形成絕大多數(shù)老年人并不是框隔脂肪增多膨出造成， 主要是下瞼前壁老化松弛形成。加之眶下緣處中老年人往往是脂肪萎縮凹陷， 有些人眼周膚色發(fā)暗， 形成老百姓所說“眼袋”老態(tài)。所以我們采取了將溢出的脂肪修正均勻固定于眶下緣骨膜[5]， 在瞼頰處自然過度， 防止瞼溝畸形出現(xiàn)。

綜上所述， 伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下瞼袋應(yīng)用改良瞼袋整形術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)瞼袋整形術(shù)， 臨床實踐已充分證明， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 高景恒.實用美容手術(shù). 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社， 1988： 53-54.

[2] 邢新，歐陽天祥，李軍輝，等.眶隔縮緊在改善瞼袋整復(fù)效果中的作用.中國實用美容整形外科雜志， 2004，15（4）：183-186 .

[3] 王煒，王衛(wèi)竣，林曉曦，等.眶肌筋膜韌帶提緊眼袋整形的新思路.中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2000，6（6）：284-287.

[4] Hamra ST.The zygorbicula dissection in composite rhytidectomy：an ideal midface plane.Plast Reconstr Surg，1998，102（5）：1646-1657.

[5] 杜太超，張委，王積恩，等.凹陷性瞼袋手術(shù)方法及瞼袋分型商榷.中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2000，6（3）：124-126.

【摘要】 目的 使用改良的瞼袋整形手術(shù)方法， 達(dá)到改善伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下眼袋的術(shù)后效果。方法 延長瞼緣內(nèi)則切口過淚點至內(nèi)眥部；在傳統(tǒng)眼袋整形手術(shù)過程中將眶肌筋膜韌帶提緊固定于外眥韌帶上或眶外側(cè)壁上， 眼輪匝肌切口上、下緣部分疊合縫合加固， 將疝出的脂肪以“脂肪瓣”的形式間斷縫合于眶下緣骨膜處。結(jié)果 根據(jù)156例隨訪資料， 132例滿意， 24例基本滿意。結(jié)論 使用改良后的瞼袋手術(shù)方法， 能明顯改善瞼袋術(shù)后的效果。

【關(guān)鍵詞】 瞼袋；脂肪組織；眼輪匝肌緊縮；改良手術(shù)；淚槽；瞼頰溝

瞼袋是下瞼的皮膚、眼輪匝肌、眶隔等組織退行性變松弛而眶脂肪膨出和下垂形成下眼瞼袋狀物， 瞼袋形成的形態(tài)程度及外觀有明顯的個體差異， 下瞼袋整形術(shù)是常見的整形美容手術(shù)之一， 傳統(tǒng)的瞼袋整形術(shù)注重切除疝出的眶隔脂肪及多余的皮膚， 傳統(tǒng)瞼袋整形術(shù)有的效果不佳， 甚至有并發(fā)癥的出現(xiàn)如瞼外翻， 瞼形畸形， 并且效果也欠持久。作者在臨床手術(shù)實踐中， 結(jié)合瞼部的局部解剖， 仔細(xì)思考瞼袋的形成機制、瞼袋皮膚軟組織的生理變化及瞼袋個體差異化。對傳統(tǒng)瞼袋成形術(shù)術(shù)式進(jìn)行幾個方面的改良， 矯正伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下瞼袋156例， 效果滿意， 報告如下。

1 臨床資料

本組男性4例， 女性152例， 年齡38～65歲， 為混合型瞼袋伴有淚槽和瞼頰溝明顯者， 雙側(cè)下瞼均有不同程度皮膚皺紋， 瞼袋突出伴顴部組織松垂。術(shù)后隨訪1個月～1年， 滿意132例；基本滿意24例， 不滿意0例。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：滿意：眼袋及皮膚皺紋明顯消失， 切口瘢痕不明顯， 無任何手術(shù)并發(fā)癥；基本滿意：眼袋及皮膚皺紋基本消除， 眼輪匝肌稍臃腫， 無任何手術(shù)并發(fā)癥；不滿意：眼袋消除不明顯， 下瞼外翻， 睫毛脫落， 切口瘢痕明顯。

2 手術(shù)術(shù)式的改良

2. 1 皮膚切口設(shè)計的改良 取仰臥位， 兩眼向上注視， 此時下瞼處于緊張狀態(tài)。選擇沿下眼瞼皺襞的隱線設(shè)計切口， 對于皮膚過于松弛者， 則切口應(yīng)適當(dāng)上移至下瞼緣睫毛根部下1 mm， 切口內(nèi)端設(shè)計超過淚小點以內(nèi)2～3 mm， 外端至外眥角向外下方與魚尾紋方向平行延伸4～6 mm。受術(shù)者取仰臥位， 碘酒固定設(shè)計線。

2. 2 下眼輪匝肌處理的改良

2. 2. 1 在皮膚與眼輪匝肌之間潛行向下分離5 mm， 不到眶下緣，然后從外眥部進(jìn)入眼科彎剪在眼輪匝肌和眶隔之間分離出潛行隧道， 于下淚點外側(cè)停止。避免損傷淚點和淚道。分離后用眼科彎剪沿皮膚切口水平線向下約3 mm弧形剪開眼輪匝肌。在外眥拐彎后的延長線直接切開皮膚及眼輪匝肌。用雙齒拉鉤提起眼輪匝肌， 在眼輪匝肌深面向下剝離至眶下緣。形成眼輪匝肌肌皮瓣， 其關(guān)鍵是眼輪匝肌的切口與皮膚切口不在同一水平線。

2. 2. 2 將眼輪匝肌切口下份眼輪匝肌向外毗方向輕輕提拉， 使眼輪匝肌處于自然張力狀態(tài)，將多余的松弛肌肉予以切除， 在其中外1/3眼輪匝肌的深層， 以蚊氏鉗游離1.0 cm 的眶肌筋膜韌帶（不剪斷此韌帶）， 將之向上方牽拉至外毗韌帶處， 用3-0 絲線將眶肌筋膜韌帶行褥式貫穿縫合固定在眶外緣骨膜處， 即可見顴外組織明顯上移， 提拉后，將切口上下緣的眼輪匝肌部分重疊做間斷縫合， 以不使瞼緣外翻為度。然后囑患者睜眼上視， 展平并切除多余的下瞼皮膚及魚尾紋處的類三角形肌皮瓣。

2. 3 眶隔脂肪處理的改良 在瞼-頰溝打開眶隔筋膜， 適當(dāng)輕壓眼球， 有部分眶隔脂肪自然溢出， 將釋放的眶隔脂肪不做切除， 而是展開和平鋪于眶下緣， 用5-0無損傷縫合線與眶下。

3 討論

下瞼由皮膚、皮下、 眼輪匝肌、下瞼瞼板、 眶隔及眶隔脂肪， 瞼結(jié)膜構(gòu)成。其中眼輪匝肌位于眶緣表面， 起自內(nèi)毗韌帶， 環(huán)繞瞼裂后終止于內(nèi)毗韌帶， 部分纖維止于顳部及頰部的皮膚及額肌?？艏〗钅ろg帶位于外毗韌帶內(nèi)下方， 起于下瞼眼輪匝肌外側(cè)1/3的深面和下瞼板外側(cè)1/3 下緣， 止于上頜骨眶下緣的外下1/4 骨膜上， 長12～15 mm ， 寬10 ～12 mm。隨著年齡的增長， 人的皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜出現(xiàn)退行性病變， 而致組織松弛， 使眶內(nèi)脂肪向外疝出[1]，形成了瞼袋。中老年患者， 不但有眶內(nèi)脂肪、眶隔筋膜、眼輪匝肌及皮膚等組織退行性改變導(dǎo)致組織松垂， 眶隔內(nèi)脂肪膨出形成瞼袋，淚溝加深。 而且顴眶部皮膚、皮下組織亦有退變和松弛[2]， 表現(xiàn)為下瞼皺紋明顯， 顴部組織呈下垂?fàn)?。面部皮膚松弛原因：皮膚附屬器——汗腺、皮脂腺功能的自然減退， 皮膚質(zhì)地變化；皮膚真皮層膠原降解加速、合成減少；彈力纖維變性， 導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)皺紋、松弛；機體代謝減緩， 導(dǎo)致局部脂肪堆積；皮膚支撐結(jié)構(gòu)整體下移。

基于下瞼解剖和皮膚軟組織隨年齡生理變化， 個人認(rèn)為面部皮膚軟組織的松弛， 是立體的松弛， 各解剖層次的老化有各自的特點， 皮膚軟組織的松弛不僅僅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表現(xiàn)， 而且解剖各層次彈性系數(shù)不同， 皮膚軟組各層隨年齡生理變化及重力作用老化的表現(xiàn)各有特點， 所以各層次手術(shù)處理應(yīng)針對各層次的特點。

①傳統(tǒng)切口設(shè)計線是自下淚點下2～3 mm處平行瞼緣劃線， 至外眥時此線約距外眥4 mm， 為了避免損傷淚點和淚道， 下瞼皮膚內(nèi)側(cè)切口端不應(yīng)超過淚點， 但在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)， 多數(shù)眼袋內(nèi)側(cè)部皮膚松弛， 不超過淚點切口不去除皮膚， 常常影響手術(shù)效果， 出現(xiàn)內(nèi)眼角皮膚堆積感。經(jīng)改良切口內(nèi)側(cè)超過淚小點至內(nèi)眥， 內(nèi)眥皮膚根據(jù)松弛程度適度切除， 只要熟悉解剖， 手術(shù)技巧嫻熟， 不會損傷淚點和淚小管。

②術(shù)中對眼輪匝肌切口改良低于皮膚切口， 目的是為了在瞼板上保留較多的肌肉， 以避免皮膚和瞼板之間直粘連， 形成雙眼皮皺褶和輕度瞼外翻畸形， 同時皮膚切口接近瞼緣， 愈合后， 癱痕更加隱蔽， 另外因皮膚與肌肉的彈性系數(shù)不同， 皮膚與肌肉在相同的時間內(nèi)因生理變化和重力因素松弛程度不同， 可以精確分別去除皮膚和眼輪匝肌多余的組織， 達(dá)到下瞼緣立體的正常外觀形態(tài)的重建。對于眼輪匝肌手術(shù)處理的改良， 其本質(zhì)是眼輪匝肌張力的重建， 眼輪匝肌退行性改變是形成眼袋的重要原因之一， 所以重建眼輪匝肌的張力就是改善眼袋的有力手段， 皮膚軟組織的松弛不僅僅是垂直上下的松弛， 在水平方向上也有松弛的表現(xiàn)， 同樣眼輪匝肌也是存在垂直與水平的松弛， 所以我們手術(shù)改良中將眼輪匝肌做了水平方向的外上方向的收緊固定[3]， 垂直方向的眼輪匝肌水平切口的重疊縫合， 通過上述方法的改良即可達(dá)到接近下瞼生理立體解剖學(xué)外觀形態(tài)。

③眶隔脂肪的改良處理是基于Hamra[4]認(rèn)為眼袋形成絕大多數(shù)老年人并不是框隔脂肪增多膨出造成， 主要是下瞼前壁老化松弛形成。加之眶下緣處中老年人往往是脂肪萎縮凹陷， 有些人眼周膚色發(fā)暗， 形成老百姓所說“眼袋”老態(tài)。所以我們采取了將溢出的脂肪修正均勻固定于眶下緣骨膜[5]， 在瞼頰處自然過度， 防止瞼溝畸形出現(xiàn)。

綜上所述， 伴有淚槽和瞼頰溝的中老年下瞼袋應(yīng)用改良瞼袋整形術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)瞼袋整形術(shù)， 臨床實踐已充分證明， 值得推廣。

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