杜書美

經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石取石術(shù)治療小兒上尿路結(jié)石術(shù)中配合及護(hù)理體會(huì)

杜書美

目的 探討經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石取石術(shù)治療小兒上尿路結(jié)石術(shù)的手術(shù)護(hù)理特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。方法 對(duì)本院2008年6月~2013年6月配合完成MPCNL治療小兒上尿路結(jié)石16例患者資料進(jìn)行回顧分析, 探討術(shù)中護(hù)理特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。結(jié)果 16例患兒均I期建立F16皮腎通道, 14例患者均I期取凈結(jié)石, I期凈石率(87.5%), 2例結(jié)石殘留, 經(jīng)體外震波碎石(ESWL)治療后排出。手術(shù)時(shí)間30~116 min, 平均53 min, 無輸血病例, 無出現(xiàn)氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。未發(fā)生與護(hù)理失誤有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪5個(gè)月~3年, 患腎功能較術(shù)前改善, 腎積水減輕或緩解, 無結(jié)石復(fù)發(fā), 無輸尿管狹窄、腎周感染等并發(fā)癥。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、舒適安全的手術(shù)體位、功能完好的手術(shù)器械, 嚴(yán)格細(xì)致的術(shù)中安全管理及熟練的醫(yī)生護(hù)士操作配合是經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)成功必不可少的環(huán)節(jié)。

上尿路結(jié)石；腎鏡治療；護(hù)理

小兒上尿路結(jié)石發(fā)病率較成人低,但近年來有升高趨勢,傳統(tǒng)腎輸尿管切開取石術(shù), 手術(shù)創(chuàng)傷大, 對(duì)腎臟的損傷重。小兒患者結(jié)石復(fù)發(fā)率高, 腎臟體積較小, 更適合行微創(chuàng)治療。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石取石術(shù)治療小兒上尿路結(jié)石的難點(diǎn)在于建立皮腎通道困難, 穿刺通路易丟失, 腎集合系統(tǒng)易撕裂, 從而易引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。駐馬店市中心醫(yī)院于2008年6月開展經(jīng)皮腎鏡手術(shù), 至2013年6月共為16例小兒上尿路結(jié)石患者進(jìn)行了此手術(shù), 效果良好, 現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合及注意要點(diǎn)歸納如下。

1 臨床資料

本組共納入16例患者, 男10例, 女6例, 年齡5~12歲,平均8歲, 16例均有腎積水, 單側(cè)腎結(jié)石11例, 1例雙側(cè)腎結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石患者, 另一側(cè)結(jié)石較小, 不需手術(shù)治療。腎結(jié)石12例, 輸尿管上段結(jié)石4例, 輸尿管上段結(jié)石直徑1.0~2.0 cm, 腎結(jié)石直徑1.5~3 cm, 既往體外震波碎石2例, 16例患者總腎功能均正常。

2 術(shù)中配合要點(diǎn)

2. 1 巡回護(hù)士的配合

2. 1. 1 配合醫(yī)生連接好冷光源、顯示器、EMS四代超聲碎石清石系統(tǒng)及灌注泵, 打開電源開關(guān), 檢查儀器功能是否完好。此手術(shù)使用儀器較多, 擺放時(shí)要有序, 以免影響手術(shù)操作。術(shù)前一定核對(duì)患者結(jié)石位置, 正確合理擺放機(jī)器位置,將顯示系統(tǒng)擺放在術(shù)者對(duì)側(cè)(結(jié)石的對(duì)側(cè)), 便于術(shù)者觀看；B超機(jī)置于術(shù)者同側(cè), 患者患側(cè)肩部、EMS四代超聲碎石清石系統(tǒng)及灌注泵置于術(shù)者同側(cè), 患者患側(cè)下肢處, 便于管道連接與操作。

2. 1. 2 擺放患者體位為截石位, 注意腿架高度與膝關(guān)節(jié)平行, 腿架上墊軟布?jí)|, 以防壓傷, 妥善固定下肢, 以防術(shù)中滑脫, 常規(guī)消毒鋪巾, 經(jīng)輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂, 退出輸尿管鏡, 留置F10雙腔氣囊尿管,導(dǎo)管固定后, 再將尿管與導(dǎo)管一起固定, 防止導(dǎo)管滑脫, 尿管接引流袋, 輸尿管導(dǎo)管外接生理鹽水(造人工腎積水)。尿袋一直保持持續(xù)開放狀態(tài), 以免術(shù)中積聚尿液太多, 影響引流, 進(jìn)而導(dǎo)致腎內(nèi)壓力過高。

2. 1. 3 改俯臥位, 在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中, 患者頭、頸、軀干、上肢必須在一直線上, 且不可暴力搬動(dòng)患者上肢, 以防關(guān)節(jié)脫位或扭傷。腹部墊腎臟固定墊, 腎臟固定墊不直接接觸皮膚,固定墊上放一硅膠軟墊, 雙肘、膝關(guān)節(jié)及足踝處墊軟枕, 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)下墊軟墊, 面部墊頭圈, 總之, 體位擺放要舒適、安全、無并發(fā)癥；充分暴露手術(shù)野、便于醫(yī)生操作；固定牢靠、不易移動(dòng)；不影響呼吸循環(huán)功能［1］。

2. 1. 4 術(shù)中密切觀察患者體溫, 血壓, 脈搏, 呼吸情況, 尿液引流通暢情況及尿液顏色變化等。如果術(shù)中患者尿液混濁, 感染較重, 術(shù)中可給予地塞米松針5 mg靜脈推注, 及時(shí)添加灌注液(生理鹽水)。沖洗液溫度為35~37℃［2］。術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)注意為患兒保暖。在變?yōu)檠雠P位的時(shí)候, 動(dòng)作要輕柔, 切忌用力過猛, 或?qū)?cè)無人接應(yīng), 以免引起心跳驟停。協(xié)助麻醉師洗凈患者口鼻中分泌物, 以免患者誤吸, 引起肺部感染。

2. 2 洗手護(hù)士的配合 洗手護(hù)士在配合上主要掌握：①能熟練測試臺(tái)上儀器的性能、傳遞器械要輕柔, 注意無菌原則。②如采用等離子消毒, 使用前無需將各器械管腔用生理鹽水充分沖洗, 只需備齊術(shù)中所需的無菌器械及物品, 手術(shù)過程集中注意力, 為醫(yī)生傳遞所需用物時(shí)謹(jǐn)防脫手, 摔壞貴重器械。③碎石過程中提醒術(shù)者正確使用器械, 避免操作不當(dāng)損耗器械：氣壓彈道碎石時(shí)手柄應(yīng)與輸尿管鏡、腎鏡在同一直線,勿強(qiáng)力用超聲探桿調(diào)整角度, 以防探針或探桿折斷；長時(shí)間的連擊, 或結(jié)石距離鏡頭過近, 對(duì)輸尿管鏡、腎鏡的機(jī)械性損耗較大, 使內(nèi)鏡壽命縮短［2］。④術(shù)后收回器械時(shí), 應(yīng)檢查零配件是否完整, 以防止配件丟失。術(shù)后將各器械管腔用生理鹽水充分沖洗, 擦干或用氣槍吹干, 以備消毒再用。術(shù)中所用內(nèi)鏡器械嚴(yán)格按內(nèi)鏡清洗消毒要求進(jìn)行消毒保養(yǎng)。

3 護(hù)理

3. 1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前訪視患者, 應(yīng)由手術(shù)巡回護(hù)士負(fù)責(zé), 同時(shí)了解患者的心理活動(dòng)及心理障礙, 以提供正確的心理疏導(dǎo),還可以了解患者的基本情況和特殊問題, 提前準(zhǔn)備。同時(shí)向患者及家屬做好解釋, 詳細(xì)告知患者術(shù)中特殊體位, 告訴患者家屬術(shù)后可能留置有尿管, 腎造瘺管, 患者術(shù)后不能用手拔管道, 向患者家屬講明手術(shù)的方法及與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)越性, 以消除患者家屬對(duì)手術(shù)的恐懼心理, 做好充分的心理準(zhǔn)備。

3. 2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中密切監(jiān)測患者尿量, 尿液顏色, 體溫及血壓情況, 了解術(shù)中出血量；隨時(shí)檢查雙側(cè)顴骨處皮膚, 眼睛、雙肘關(guān)節(jié)等受壓部位, 防止皮膚壓傷及關(guān)節(jié)扭傷；及時(shí)加溫灌洗液, 注意為患者保暖。

3. 3 術(shù)后護(hù)理

3. 3. 1 術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管、尿管, 護(hù)士應(yīng)密切觀察尿液及腎造瘺管引流液顏色變化, 如出血顏色鮮紅, 或迅速形成血凝塊, 應(yīng)當(dāng)立即夾閉腎造瘺管, 并告知醫(yī)生急查血常規(guī),必要時(shí)需輸血。如有血塊, 可進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗, 直至尿液清亮。如敷料滲濕, 應(yīng)及時(shí)更換敷料。

3. 3. 2 術(shù)后復(fù)查尿常規(guī), 留置尿培養(yǎng)標(biāo)本時(shí), 應(yīng)嚴(yán)格無菌操作以防標(biāo)本污染。

3. 3. 3 術(shù)后患者腸道排氣后, 鼓勵(lì)患者多飲水, 有利于殘石或膿性尿液排出。

3. 3. 4 對(duì)術(shù)后留置的尿管及腎造瘺管應(yīng)每天消毒, 擦洗。引流袋應(yīng)至少兩天更換一次或應(yīng)用抗反流引流袋, 尿管及腎造瘺管引流不暢時(shí)應(yīng)間斷引流管沖洗, 如為膀胱刺激癥狀,可應(yīng)用止痛栓劑緩解。謹(jǐn)防尿管及腎造瘺管滑脫, 引流袋應(yīng)低于插引流管的位置, 防止尿液返流引起逆行感染, 也可應(yīng)用抗反流引流袋。

4 出院指導(dǎo)

①患者每日尿量應(yīng)>2000 ml, 以利殘石排出, 同時(shí)預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。②根據(jù)結(jié)石成份分析結(jié)果, 合理安排飲食結(jié)構(gòu)。③注意休息, 按規(guī)定時(shí)間到醫(yī)院復(fù)查腎功能, 尿常規(guī),泌尿系彩超, 告知患者及家屬輸尿管支架管取出時(shí)間(4~8周), 以防內(nèi)支架長期遺留體內(nèi), 導(dǎo)致取管困難。在內(nèi)支架取出之前禁忌劇烈活動(dòng), 以防內(nèi)支架脫落及嚴(yán)重血尿。

［1］ 魏革,劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:33.

［2］ 王朝陽,程琳.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)的護(hù)理46例.實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(9):18-19.

463000 駐馬店市中心醫(yī)院