姜永鋒 于新

37例十二指腸損傷的臨床分析

姜永鋒 于新

目的 總結(jié)十二指腸損傷的臨床特點(diǎn)、治療方法及療效。方法 回顧性分析本院2002年3月~2013年5月收治的37例十二指腸損傷患者的資料。結(jié)果 痊愈出院34例, 死亡3例, 其中4例并發(fā)十二指腸腸瘺、3例并發(fā)胰瘺。結(jié)論 早期確診、及時(shí)手術(shù)和術(shù)后恰當(dāng)處理, 可以降低十二指腸損傷并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。

十二指腸；損傷；手術(shù)；并發(fā)癥

十二指腸損傷約占腹腔臟器損傷的3%~5%, 因其特殊的解剖位置常合并其他臟器損傷, 使之成為腹部外傷中并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高的急重癥。本文對(duì)遼寧省海城市正骨醫(yī)院2002~2013年收治的37例十二指腸損傷患者的臨床資料集診治過程進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 男26例, 女11例；年齡16~64歲, 平均37.5歲。車禍傷16例, 高處墜落傷9例, 擠壓傷6例, 刀刺傷6例。損傷部位：十二指腸球部4例、降部及橫降部交界處30例, 升部3例。

1. 2 損傷分級(jí) 按照LUCOS將十二指腸損傷分4級(jí)。Ⅰ級(jí)：十二指腸挫傷, 有十二指腸壁血腫, 但無(wú)穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí)：十二指腸破裂, 無(wú)胰腺損傷；Ⅲ級(jí)：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫傷。Ⅳ級(jí)：十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。本組Ⅰ級(jí)4例, Ⅱ級(jí)21例, Ⅲ級(jí)10例, Ⅳ級(jí)2例。

1. 3 合并傷 共66例次, 其中胰腺傷12例次, 肝破裂5例次, 脾破裂17例次, 膽囊傷2例次, 胃破裂4例次, 結(jié)腸破裂3例次, 小腸破裂6例次, 腸系膜根部血腫4例次, 腦外傷5例次, 胸外傷6例次, 骨盆骨折2例次。

2 結(jié)果

本組采取十二指腸修補(bǔ)、胃管置于十二指腸腔內(nèi)減壓術(shù)(Ⅰ級(jí)4例, Ⅱ級(jí)4例)8例均痊愈；十二指腸修補(bǔ)、吻合、胃空腸雙造瘺十二指腸減壓17例(Ⅱ級(jí)17例)其中發(fā)生腸瘺與胰瘺并發(fā)癥各2例, 15例痊愈, 2例死亡；十二指腸空腸Roux-en-Y側(cè)側(cè)吻合、雙造瘺十二指腸減壓10例, (均為Ⅲ級(jí))其中2例發(fā)生腸瘺、1例發(fā)生胰瘺, 但10例均痊愈；胰十二指腸切除2例(為Ⅳ級(jí))死亡1例、痊愈1例。

3 討論

3. 1 術(shù)前、術(shù)中診斷 十二指腸損傷大部分病例早期癥狀體征輕微, 即使腸內(nèi)容物破入腹腔引起彌漫性腹膜炎, 也與腹內(nèi)空腔臟器損傷的表現(xiàn)相似, 且十二指腸損傷常與腹內(nèi)其他臟器損傷合并存在, 故術(shù)前診斷困難。尤其合并其他部位多發(fā)傷時(shí)更易漏診。因此對(duì)其早期診斷正確和及時(shí)有效的手術(shù)治療是提高治愈率、減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。為了避免術(shù)中進(jìn)一步漏診, 要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)凡是上腹部的嚴(yán)重?fù)p傷均應(yīng)該想到有十二指腸損傷的可能。術(shù)中探查不能滿足于發(fā)現(xiàn)胃、肝、膽道、胰腺等十二指腸周圍器官損傷, 輕易結(jié)束探查, 而應(yīng)想到有無(wú)十二指腸損傷。特別在發(fā)現(xiàn)位于橫結(jié)腸系膜右側(cè)或十二指腸周圍血腫時(shí)一定要引起重視, 必要時(shí)切開探查［1］。如發(fā)現(xiàn)小腸系膜根部有膽汁染色和氣腫、捻發(fā)感時(shí), 則腹膜后十二指腸損傷一定存在。行Kocher切口探查胰頭十二指腸或Cattell方法顯露十二指腸仔細(xì)探查, 方能預(yù)防漏診。

3. 2 術(shù)式選擇 術(shù)式選擇應(yīng)視損傷部位、程度、范圍、臨近臟器情況、手術(shù)處理時(shí)間的早晚, 局部血供、合并傷及患者全是情況而定。

3. 2. 1 單純修補(bǔ)術(shù) 破口在1/3腸管周徑以內(nèi)、邊緣整齊、血運(yùn)良好、縫合無(wú)張力, 且傷后12 h以內(nèi)者均可作單純修補(bǔ)外加大網(wǎng)膜覆蓋。

3. 2. 2 轉(zhuǎn)流手術(shù) 對(duì)破口大于十二指腸1/2周徑而時(shí)間在24 h以內(nèi)者可行十二指腸空腸Roux-en-Y的吻合術(shù)。而時(shí)間長(zhǎng)局部挫傷嚴(yán)重、血運(yùn)欠佳者可采用十二指腸憩室化手術(shù), Cogbill改良憩室化手術(shù), 相對(duì)于十二指腸憩室化手術(shù)更簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短。對(duì)于需要施行損傷控制手術(shù)的患者是一個(gè)很好的選擇。

3. 2. 3 胰十二指腸切除術(shù) 對(duì)于嚴(yán)重胰頭、十二指腸損傷的患者有時(shí)是一種無(wú)奈的選擇, 但手術(shù)死亡率40%~60%應(yīng)慎重選擇［2］。

3. 2. 4 十二指腸減壓 無(wú)論何種手術(shù), 有效的十二指腸減是式處理十二指腸損傷的關(guān)鍵, 近年來(lái)主張三管減壓, 即經(jīng)胃造瘺口插管和經(jīng)空腸上段造口插兩根導(dǎo)管, 一根插入十二指腸內(nèi)減壓, 另一根插入空腸遠(yuǎn)端供營(yíng)養(yǎng)支持, 此法可減低腸瘺的發(fā)生率［3］。

總之, 十二指腸損傷臨床上并多見, 病理變化較為復(fù)雜,從而增加了診斷與處理的復(fù)雜性與困難性, 且手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高, 手術(shù)死亡率較高, 所以提高腹部創(chuàng)傷患者的十二指腸損傷的診斷意識(shí), 術(shù)中無(wú)論采取何種術(shù)式, 損傷腸管腸腔內(nèi)徹底減壓、防止損傷處不受過多消化液侵襲方能促進(jìn)腸壁愈合。另外, 術(shù)后積極治療合并傷, 強(qiáng)有力的抗感染治療, 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持, 抑制分泌, 保持各種管道通暢,是確保十二指腸損傷術(shù)后一期愈合的重要條件。

［1］ 華積德.十二指腸創(chuàng)傷的診治現(xiàn)狀.臨床外科雜志, 2002, 10(2):65-66.

［2］ 吳元陽(yáng),陳右江,高明波. 58例十二指腸損傷的診治.創(chuàng)傷外科雜志, 2005,7(2):136.

［3］ 胡志旭,高登輝,汪繼東.十二指腸損傷的診斷與治療.肝膽外科雜志, 2012,20(6):448.

114200 遼寧省海城市正骨醫(yī)院外科(姜永鋒)；遼寧省海城市中醫(yī)院普外科(于新)