孫曉琴

鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)綜合治療難治性鼻-鼻竇炎

孫曉琴

目的 探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)綜合a治療難治性鼻-鼻竇炎的臨床療效。方法 回顧性分析本院于2011年1月~2013年10月收治的37例難治性鼻-鼻竇炎患者的臨床資料,所有患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分或全部切除, 術(shù)后憑鼻內(nèi)鏡保健手冊(cè)進(jìn)行定期復(fù)查, 評(píng)定其臨床療效。結(jié)果 治愈12例(32.43%), 好轉(zhuǎn)19例(51.35%), 無(wú)效6例(16.22%), 總有效率為83.78%。從術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看, 有3例患者出現(xiàn)眶周青紫, 但視力未受影響, 經(jīng)熱敷處理后癥狀消失；7例患者出現(xiàn)鼻腔粘連, 經(jīng)局部處理后1例消失, 6例無(wú)效。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)綜合治療難治性鼻-鼻竇炎療效顯著, 能顯著改善患者的預(yù)后情況, 在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；中鼻甲切除術(shù)；難治性鼻-鼻竇炎

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosonusitis,CRS)是鼻科較為多發(fā)和常見(jiàn)的疾病之一, 而且會(huì)復(fù)發(fā), 因此CRS會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活［1］。隨著近些年來(lái)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛, 已逐漸成為了治療CRS的主要手段。難治性鼻-鼻竇炎(refractory rhinosonusitis,RRS)指的就是部分CRS患者雖然經(jīng)過(guò)了手術(shù)治療和系統(tǒng)的藥物治療, 但由于局部性或者全身性因素的影響, 仍然會(huì)存在鼻塞、面部脹痛感、膿涕以及嗅覺(jué)障礙等癥狀, 行影像學(xué)檢查則可見(jiàn)鼻竇內(nèi)黏膜水腫、息肉、囊泡、黏膿性分泌物等炎性病變［2］。重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院以37例難治性鼻-鼻竇炎患者為研究對(duì)象, 探究鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。具體操作如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2011年1月~ 2013年10月收治的37例難治性鼻-鼻竇炎患者, 其中男23例, 女14例,年齡26~74歲, 平均年齡(35.12±2.17)歲。所有患者均符合本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①經(jīng)過(guò)了鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。②經(jīng)過(guò)了術(shù)后系統(tǒng)的藥物治療至少3個(gè)月。③經(jīng)過(guò)了合理的圍術(shù)期鼻腔護(hù)理；④隨訪6個(gè)月以上, 癥狀及體征遷延不愈。37例患者中, 病程最長(zhǎng)的為30年, 最短的為5年；一次手術(shù)史21例, 2次手術(shù)史9例, 3次及以上手術(shù)史7例；經(jīng)內(nèi)鏡檢查37例患者均有鼻竇、雙側(cè)鼻腔息肉樣組織生長(zhǎng), 其中雙側(cè)中鼻甲保留者28例, 部分切除者9例；合并變應(yīng)性鼻炎11例,合并鼻中隔偏曲者24例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前半月戒煙戒酒, 并給予至少一周的鼻腔沖洗、抗生素常規(guī)靜脈點(diǎn)滴、強(qiáng)的松30 mg早晨頓服。若患者合并心臟病、高血壓等基礎(chǔ)疾病, 則需及時(shí)用藥, 并對(duì)患者做麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；所有患者均經(jīng)CT檢查, 對(duì)病變范圍進(jìn)行確認(rèn), 然后對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估。

1. 2. 2 手術(shù)方法所有患者均行全麻, 采取頭高位15~30°, 并做好各項(xiàng)生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。用0.01%的腎上腺素生理鹽水棉片進(jìn)行2次(3~5 min/次)鼻腔黏膜收縮, 若患者容易出血,則在手術(shù)區(qū)域的局部粘膜下注射相應(yīng)量的腎上腺素生理鹽水。手術(shù)基本流程為：首先用電動(dòng)吸切器切除患者中鼻道處的息肉, 并根據(jù)中鼻甲息肉的病變程度確定是部分切除還是全部切除, 然后將殘余的鉤突切除或者將上頜竇開(kāi)口擴(kuò)大,以開(kāi)放前篩、后篩；然后在中鼻道的穹窿部用45°蝶竇咬骨鉗向上將鼻丘氣房前壁的骨質(zhì)和黏膜咬除, 直至額骨鼻突,高度大約為1.0 cm, 最后徹底清除鼻丘氣房的頂壁和后壁以及額竇周圍的氣房直至額竇底徹底開(kāi)放。

1. 2. 3 術(shù)后處理術(shù)后行常規(guī)靜脈點(diǎn)滴抗生素［3］, 并口服強(qiáng)的松、粘液促排劑1周, 待鼻腔填塞抽除之后, 所有患者給予布地奈德噴鼻和鼻腔沖洗。10 d左右行內(nèi)鏡復(fù)查, 清除手術(shù)結(jié)痂、囊泡以及肉芽組織等, 并根據(jù)復(fù)查的情況給予對(duì)癥治療；若患者合并哮喘、變應(yīng)性鼻炎, 則要相應(yīng)延長(zhǎng)強(qiáng)的松、黏膜促排劑的口服時(shí)間, 必要時(shí)還應(yīng)加用白三烯受體拮抗劑和抗組胺藥。

1. 3 判定標(biāo)準(zhǔn)參照1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)［4］：治愈：癥狀和體征消失, 內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好, 竇腔黏膜上皮化未見(jiàn)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善, 內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域肥厚、水腫、肉芽組織生成, 少量膿性分泌物；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善, 內(nèi)鏡檢察可見(jiàn)術(shù)腔粘連, 竇口閉鎖或狹窄,有息肉形成且可見(jiàn)較多膿性分泌物?？傆行?治愈+有效。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月經(jīng)隨訪, 37例患者中, 治愈12例(32.43%),好轉(zhuǎn)19例(51.35%), 無(wú)效6例(16.22%), 總有效率為83.78%。從術(shù)后并發(fā)癥來(lái)看, 有3例患者出現(xiàn)眶周青紫, 但視力未受影響, 經(jīng)熱敷處理后癥狀消失；7例患者出現(xiàn)鼻腔粘連, 經(jīng)局部處理后1例消失, 6例無(wú)效。

3 討論

難治性鼻-鼻竇炎(RRS)是鼻科臨床的一個(gè)治療難點(diǎn),目前還未見(jiàn)一個(gè)被高度認(rèn)知的治療方案。而其難治性的原因總的來(lái)說(shuō)可以歸結(jié)為兩點(diǎn), 局部因素和全身因素［5］。局部因素多位圍手術(shù)期的處理不當(dāng), 手術(shù)過(guò)多損傷鼻竇黏膜、鼻腔或者黏骨膜, 另外還有細(xì)菌生物膜、骨炎、超抗原等因素。全身性因素則是與全身性病變或者全身性炎性反應(yīng)在鼻竇黏膜、鼻腔中的局部表現(xiàn)有關(guān)。最新的研究發(fā)現(xiàn)鼻咽上皮克隆基因1、CD8T淋巴細(xì)胞的減少均與RRS有關(guān), 對(duì)于這類患者則要詢問(wèn)相應(yīng)的病史, 并用藥做相應(yīng)的調(diào)整［6］。中鼻甲則是位于竇口鼻道復(fù)合體前部的組織器官, 是保護(hù)中鼻道的天然屏障, 其對(duì)于維護(hù)鼻腔的正常功能有著重要意義。很多學(xué)者主張要盡量保留中鼻甲, 而有的學(xué)者則提出在治療RRS過(guò)程中切除中鼻甲能提高療效。本次研究能很好證實(shí)這一點(diǎn), 本次研究組中37例患者均行中鼻甲部分或者全部切除, 有效率為83.78%, 且術(shù)后并發(fā)癥少, 這足以說(shuō)明中鼻甲是鼻息肉復(fù)發(fā)的重點(diǎn)部位, 行部分或者全部切除能有效減少息肉的復(fù)發(fā)。

綜上所述, 鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)綜合治療難治性鼻-鼻竇炎療效顯著, 能有效提高治療效果, 減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 改善患者預(yù)后, 在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 懷德,戴俊,徐敏,等.修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)綜合治療難治性鼻-鼻竇炎.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志, 2013, 01(05):373-376.

［2］ 劉杰.綜合治療難治性慢性鼻及鼻竇炎的臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2011,18(18):20-22.

［3］ 阮奕勁,曾薇,朱懷文.長(zhǎng)期低劑量羅紅霉素治療難治性鼻及鼻竇炎的臨床觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012,10(20):24-25.

［4］ 李昌武.難治性鼻-鼻竇炎術(shù)后綜合治療.健康必讀(中旬刊), 2013,12(05):231-232.

［5］ 韓德民.正確理解難治性鼻-鼻竇炎.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013,48(02):113-114.

［6］ Muneif A.S,左可軍,史劍波,等.難治性慢性鼻竇炎的相關(guān)因素探討.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010,45(12):1003-1007.

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