徐惠亮 蔣紅良 童流妹 詹欽波

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

乳腺癌眼部轉移3例報道

徐惠亮 蔣紅良 童流妹 詹欽波

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

得益于早期發(fā)現(xiàn)和有效的治療，目前乳腺癌患者的無病生存期（RFS）、總生存期（OS）已經(jīng)顯著延長，故發(fā)生遠處轉移的幾率也相應提高。乳腺癌轉移常見于淋巴結、肺臟、肝臟、胸壁、骨骼等，而眼部轉移罕見［1］。作者總結了2010年7月～2012年6月本院收治的3例乳腺癌眼部轉移患者的臨床資料，結合相關文獻，對其病因、臨床特點、診斷和治療結果進行回顧性分析，報道如下。

1 病例介紹

例1 患者，女，52歲。患者于2004年5月13日行右乳腺癌改良根治術，術后病理為浸潤性小葉癌，腫塊5.0 cm×2.2cm，淋巴結1／14轉移。ER（＋），PR（＋），neu（－）。術后行TEC方案（艾素100mg d1，表柔比星80mg d1，CTX 0.6g，d1，21天為1個周期）輔助化療6個周期，末次化療時間：2004年9月14日。并行右胸壁及右鎖骨上放療，DT＝5000cGy／25次。后服用法樂通5年。2009年5月起感左眼不適，進行性加重，并出現(xiàn)左眼外突，腦MR檢查提示：左眼眶轉移。于2010年5月應用脂質(zhì)體紫杉醇、吉西他濱聯(lián)合方案（力撲素270mg d1，健擇1.5g d1，d8，21天為1個周期）化療6個周期。末次時間2010年8月25日。眼球突出好轉，視力無再下降，復查MR評估為SD（穩(wěn)定）。化療后行左眼球后放療，DT＝5000cGY／25次。放療結束至今一直服用依西美坦內(nèi)分泌治療，病情穩(wěn)定。見圖1～2。

圖1～2 病例1影像學資料

例2 患者，女，53歲?；颊哂?006年7月18日行右乳癌改良根治術，病理示右乳浸潤性導管癌，II級，乳頭、皮膚未見癌浸潤，淋巴結3／10轉移。ER（＋），PR（＋＋），neu（－）。術后CEF方案（氟尿嘧啶0.8g d1，表柔比星120mg d1，CTX 0.8g d1，21天為1個周期）輔助化療3次，三苯氧胺輔助內(nèi)分泌治療5年。2010年12月患者出現(xiàn)右眼視物模糊伴有異物感，2011年1月查眼MR考慮轉移瘤可能性大，胸部CT提示右肺上葉結節(jié)影。行多西紫杉醇加順鉑方案（泰索帝120mg d1，順鉑120mg d1，21天為1個周期）化療6個周期，末次化療時間：2011年7月9日。2個周期療效評估為SD（穩(wěn)定），4個周期后達PR（部分緩解）?；熃Y束后予以阿那曲唑內(nèi)分泌治療，至今未進展。見圖3～4。

圖3～4 病例2影像學資料

例3 患者，女，50歲?；颊哂?998年6月8日行“左乳腫塊周圍腺體切除及左腋下淋巴結清掃術”，術后病理為左乳浸潤性小葉癌，左腋下淋巴結0／11，切緣及基底陰性，ER（＋），PR（－），neu（－）。術后行CMF方案（氟尿嘧啶0.9g d1，甲氨蝶呤90mg d1，CTX 0.9g d1，21天為1個周期）輔助化療3個周期后行右胸壁放療，DT＝5000cGy／25次。2000年10月31日因右眼轉移行右眼球摘除術加義眼置入。術后病理：右眼球轉移性腺癌，腫瘤位于脈絡膜層，未累及視神經(jīng)及角膜。2001年2月患者出現(xiàn)左眼視力進行性下降，檢查發(fā)現(xiàn)左眼球占位，左眼海綿竇轉移，予CAF方案（氟尿嘧啶0.8g d1，表柔比星120mg d1，CTX 0.8g d1，21天為1個周期）化療9個周期，末次化療時間：2001年10月17日，其后局部激光、冷凍治療，視力仍持續(xù)下降，2002年2月改長春瑞濱加順鉑方案（長春瑞濱40mg d1，d8；順鉑120mg d1，21天為1個周期）化療2個周期，病情仍進展。2003年6月行左眼適形放療，DT＝6004cGy／20次。結束后予三苯氧胺內(nèi)分泌治療，逐漸失明。2010年3月患者出現(xiàn)胸悶，胸部CT提示右下肺占位，右側胸腔積液，心包大量積液。行心包穿刺細胞學檢查找到癌細胞。遂予多西他賽加順鉑方案（泰索帝120mg d1，順鉑120mg d1，21天為1個周期）化療5個周期，末次化療時間：2010年7月9日。評估為SD（穩(wěn)定）。后予以來曲唑內(nèi)分泌治療。至2012年3月復查胸部CT提示病情進展，并出現(xiàn)腰椎骨轉移。入組環(huán)磷酰胺聯(lián)合希羅達方案治療晚期乳腺癌的II期臨床研究（環(huán)磷酰胺100mg，1次／d；希羅達1000mg，2次／d，21天為1個周期）。2個周期后評估為SD（穩(wěn)定）。

2 討 論

遠處轉移是乳腺癌致死的主要原因。眼部轉移性腫瘤是由其他臟器或組織的惡性腫瘤，經(jīng)頸內(nèi)動脈的眼動脈分支血行播散所致，多發(fā)生于眼眶和脈絡膜，其中脈絡膜轉移癌占85%～88%，而虹膜和睫狀體轉移癌僅占10%左右［2－3］。這與脈絡膜血供豐富，血流速度緩慢有關，尤其是后極部脈絡膜，腫瘤栓子易滯留于該層小動脈內(nèi)。眼眶轉移性腫瘤的原發(fā)位置比較廣泛，幾乎所有部位的惡性腫瘤均有可能轉移至眼眶。國外報道多來自乳腺和前列腺，國內(nèi)報道多來自呼吸道和消化道。最常見的是乳腺癌、肺癌、前列腺癌［4］。本組有1例為眼眶轉移，2例為脈絡膜轉移。

眼部轉移性腫瘤多為單側，雙側發(fā)生率為20%～40%，本組有1例為雙側轉移，占33%。眼眶轉移癌主要表現(xiàn)為復視、眼球運動障礙、突眼、視力下降和視乳頭水腫，病變發(fā)展迅速，疼痛較明顯［5］。本組1例眼眶轉移，有突眼和視力下降等表現(xiàn)，與文獻報道吻合。脈絡膜轉移癌好發(fā)于眼底后極部伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離，患者視力急劇下降，很快出現(xiàn)眼痛和頭痛，是其特征性表現(xiàn)之一，容易較早發(fā)現(xiàn)。本組2例脈絡膜轉移患者主要表現(xiàn)為視力急劇下降，和文獻報道相符。眼部轉移多繼發(fā)全身多部位轉移之后出現(xiàn)，本組病例有2例以眼部轉移為首發(fā)轉移，占66.7%。

乳腺癌患者術后發(fā)生眼部轉移，大多數(shù)在術后20～40個月，較其他腫瘤發(fā)生眼部轉移的時間晚［6－7］。乳腺癌眼部轉移的大部分患者已經(jīng)發(fā)生了骨、肺臟、肝臟、腦等重要臟器的轉移，眼轉移后的平均生存時間約10個月［7］。本組3例發(fā)生轉移的時間相對較晚（平均術后46個月），治療后生存時間比較長，作者分析認為除了與患者發(fā)生眼部轉移時并無明顯其他重要臟器轉移有關外，也與患者的病理類型為腔上皮型有關。

目前認為乳腺癌是一種全身性疾病，故對眼部轉移患者首選全身化療。乳腺癌也是一種異質(zhì)性較強的惡性腫瘤，依據(jù)化療避讓原則和個體化原則，采用既往未曾用過的化療方案進行治療，3例均取得了不錯的療效。全身治療中眼局部療效較好，作者分析認為可能與眼眶內(nèi)血供豐富，脈絡膜血流速度緩慢，化療藥物在此容易達到有效治療濃度有關。所有患者均采用了含紫杉類的方案，紫杉醇是一種新型植物堿類抗腫瘤藥物，作用機制獨特，除了促進微管蛋白聚合，并與已聚合的微管形成可逆性結合，抑制其解聚和穩(wěn)定微管，在細胞分裂時不能形成紡錘體，使腫瘤細胞有絲分裂終止，通過干擾腫瘤細胞有絲分裂和分裂間期細胞功能所必需的微管網(wǎng)絡而起抗腫瘤作用，還誘導腫瘤細胞的凋亡。紫杉醇是治療轉移性乳腺癌最有效的藥物之一，單藥一線治療有效率為50%～60%［8］。當然，放射治療也是一種控制局部腫瘤較好的方法，所以對于多處轉移的晚期患者，既往曾經(jīng)針對腫瘤多重治療，眼部轉移控制不佳但其他轉移灶控制良好，或身體一般狀況較差不能耐受全身化療的狀況下，局部放療也是一種值得推薦的治療手段。本文中第1例和第3例患者行局部放療后，眼部病灶均得到了良好控制。此外，本文3例通過化療或放療控制病灶后均使用內(nèi)分泌藥物（芳香化酶抑制劑或三苯氧胺）進行維持治療，至末次隨訪時間均取得了不錯的無進展生存（PFS），3例分別為21個月、11個月和20個月，而且不良反應不明顯，生活質(zhì)量比較高。因此，對于激素受體陽性的晚期乳腺癌患者，一定不能忽視內(nèi)分泌治療的作用。

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［2］Nelson C C，Hertzberg B S，Klintworth G K．Histopathologic study of selected eyes in patients with cancer at the time of the death．Am J Ophthalmol，1983，95（6）：788

［3］Bloch R S，Gartne S．The incidence of ocular metastatic carcinoma．Ah Ophthalmol，1971，85（6）：673

［4］湯釗猷．現(xiàn)代腫瘤學．上海：復旦大學出版社，2010：1366

［5］Mehta J S，Abou－Rayyah Y，Rose G E．Orbital carcinoid metastases．Ophthalmology，2006，113（3）：466

［6］tamura M，Tada T，Tsuji H，et al．Clinical study on the metastasis to the eyes from breast cancer．Breast Cancer，2004，11（1）：65

［7］Dieing A，Schulz C－O，Schmid P，et al．Orbital metastases in breast cancer：report of two cases and review of the literature．J Cancer Res Clin Oncol，2004，130：745

［8］周際昌．實用腫瘤內(nèi)科治療．北京：北京科學技術出版社，2010：66