徐玲瓏王金花

（1．臺州市中心醫(yī)院，浙江臺州 318000；2．臺州市中醫(yī)院，浙江臺州 318000）

肺炎繼發(fā)血小板增多癥1例

徐玲瓏1王金花2

（1．臺州市中心醫(yī)院，浙江臺州 318000；2．臺州市中醫(yī)院，浙江臺州 318000）

血小板增多癥是指外周血中的血小板計數(shù)異常增高的一種病理狀態(tài)。2014年1月8日臺州市中醫(yī)院收治了1例肺炎后繼發(fā)血小板增多癥患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，42歲，電廠工人，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰5天”入院。患者因不慎著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，咳嗽咳痰，呈陣發(fā)性，較劇，痰色黃，質(zhì)粘，量不多，難咳出，無咳血，伴胸悶、氣喘，無劇烈胸痛，無盜汗，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性支氣管炎”，予阿莫西林克拉維酸鉀3.6g，1次／d，靜脈滴注治療3天。但效果欠佳，體溫仍反復升高，咳嗽咳痰癥狀無明顯改善。于2014年1月8日收住入院。查體：兩肺呼吸音粗，可及散在細濕口羅音，余查體無明顯異常。入院后查血常規(guī)：WBC 5.0×109／L，HGB 157g／L，PLT 168×109／L。超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）163.7mg／L，紅細胞沉降率54mm／h。凝血功能?檢查：PT 12秒，APTT 39.3秒，D－二聚體1.40mg／L，纖維蛋白原4.32g／L，INR 1.00。EB病毒抗體IgG陽性，IgM陰性。科薩奇病毒抗體IgM陰性。巨細胞病毒抗體IgG陽性，IgM陰性。風疹病毒抗體IgG、IgM均陰性。血清抗結(jié)核抗體陰性。痰結(jié)核桿菌涂片檢查陰性。胸部CT平掃提示：考慮兩肺感染性病變，右側(cè)胸膜改變（見圖1 A1～D1）。乙肝三系定性檢查及丙肝抗體均陰性。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、常規(guī)心電圖及大小便常規(guī)均未見異常。入院后診斷為“肺炎”，予頭孢呋辛鈉針3.0g，2次／d，聯(lián)合利巴韋林針0.6g，2次／d靜脈滴注，并予解痙、化痰、止咳等對癥治療。入院后第3天，患者體溫仍有反復，最高體溫38.2℃，考慮抗生素未能有效覆蓋致病菌，停用頭孢呋辛鈉針，改用哌拉西林他唑巴坦鈉針3.75g，3次／d靜脈滴注14天，體溫控制，咳嗽咳痰癥狀逐漸改善。入院后第5天，痰液培養(yǎng)示正常菌群生長。復查血常規(guī)：WBC 6.7×109／L，HGB 157g／L，PLT 395×109／L。超敏C反應(yīng)蛋白37.2mg／L。入院后第12天，再次復查血常規(guī)：WBC 4.8×109／L，HGB 156g／L，PLT 735×109／L。超敏C反應(yīng)蛋白32.5mg／L，紅細胞沉降率50mm／h。胸部CT平掃：兩肺感染，與前片比較明顯吸收（見圖1 A2～D2）?；颊呓?jīng)抗感染治療后，肺部感染的癥狀、體征及影像學表現(xiàn)均明顯改善，提示治療有效。但血小板呈進行性上升。予口服阿司匹林腸溶片0.1g，1次／d，抗血小板治療。并追問患者既往病史，患者訴入院前2月參加單位組織體檢未發(fā)現(xiàn)血象異常。行骨髓穿刺檢查，骨髓涂片示：骨髓增生活躍，粒、紅、巨三系增生活躍（見封三彩圖7）。進一步檢測外周血血小板生成素（TPO）水平示：TPO 182 ng／L。入院后第16天患者咳嗽咳痰癥狀基本緩解，予出院。出院后多次復查血常規(guī)、CRP和TPO（見表1）。出院4周后患者血小板恢復正常。

2 討 論

血小板增多癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者多見于各種骨髓增殖性腫瘤（MPN）的不同發(fā)病階段。作為急性時相的反應(yīng)物之一，血小板增多也常見于各種系統(tǒng)性感染、炎癥反應(yīng)、出血、腫瘤、藥物作用等情況［1－2］。因此，繼發(fā)性血小板增多又稱為反應(yīng)性血小板增多癥。

表1 隨訪過程中血小板、CRP、TPO的變化

圖1 抗感染治療前（圖1左A1～D1）和抗感染治療第13天（圖1右A2與D2）患者肺部CT平掃對比。（A1與A2）左肺尖后段感染灶基本消失，右肺上葉感染灶消退明顯。（B1與B2）雙肺上葉多個局灶性感染灶消退明顯。（C1與C2）雙肺上葉后段及左肺下葉背段感染灶消退明顯。（D1與D2）雙肺中下葉多處感染灶消退明顯。

方代華等［3］通過對兒童繼發(fā)性血小板增多的大樣本臨床分析發(fā)現(xiàn)：呼吸道感染，特別是細菌性感染是繼發(fā)性血小板增多的常見原因。國外的前瞻性研究［4］亦提示：21%的血小板增多癥是由感染引起。本例患者在肺部感染前血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而肺部感染后血小板進行性上升，經(jīng)治療感染控制后血小板又能恢復正常，同時經(jīng)骨髓常規(guī)檢查排除骨髓增殖性腫瘤、原發(fā)性血小板增多等惡性血液病可能，故最后診斷為感染繼發(fā)的血小板增多癥。TPO又稱巨核細胞生發(fā)因子（MGDF），主要在肝臟和腎臟合成。它通過促進巨核細胞的增殖和分化從而升高外周血中的血小板數(shù)。生理狀態(tài)下，血漿中的TPO通過與血小板表面的mpl受體（CD110）結(jié)合而被降解，而未被mpl受體結(jié)合的TPO則能進入骨髓刺激巨核細胞的增殖和分化。另外TPO在肝臟內(nèi)的合成還可受到白介素－6（IL－6）的刺激而增強［5］。而IL－6已被臨床證實與感染密切相關(guān)。因此，有報道［6］，感染繼發(fā)的血小板增多癥與血清TPO及IL－6升高呈正相關(guān)。而本例患者的TPO水平隨著炎癥指標CRP值的下降而下降。血小板計數(shù)亦隨CRP、TPO值的下降而下降，并最終回落至正常范圍。這與以往文獻報道相符。該患者的治療主要以抗感染、去除誘發(fā)因素為主，血小板計數(shù)過高時給予阿司匹林腸溶片一類抗血小板聚集藥物對癥治療，以預防血栓事件。最終感染因素去除后血小板恢復至正常。故推測TPO水平升高與急性炎癥反應(yīng)相關(guān)。但臨床中并非所有急性炎癥都會導致繼發(fā)性血小板增多。其中具體的病理生理過程有待進一步研究。

［1］Mantadakis E，Tsalkidis A，Chatzimichael A．Thrombocytosis in childhood．Indian Pediatr，2008，45（8）：669

［2］Mata F C，Pérez－Miranda C J，Galarón G P，et al．Thrombocytosis in the oncology－h(huán)aematology clinic：description，aetiological diagnosis and progression thrombocytosis．An Pediatr（Barc），2008，69（1）：10

［3］方代華，安琪，鄧星強．兒童繼發(fā)性血小板增多癥983例臨床分析．中國實用兒科雜志，2008，23（6）：478

［4］Santhosh－Kumar C R，Yohannan M D，Higgy K E，et al．Thrombocytosis in adults：analysis of 777 patients．J Intern Med，1991，229：493

［5］Kaushansky K．Lineage－specific hematopoietic growth factors．N Engl J Med，2006，354（19）：2034

［6］吳潔，黃曉燕．血小板生成素與感染相關(guān)性反應(yīng)性血小板增多關(guān)系的研究．山西醫(yī)藥雜志，2013，42（10）：1168