熊訓(xùn)英

摘要：本文基于風(fēng)險(xiǎn)管理的角度，對(duì)公立醫(yī)院收入在新醫(yī)改背景下面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了探討，并以實(shí)現(xiàn)收入內(nèi)部控制目標(biāo)為導(dǎo)向，就如何加強(qiáng)公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制提出了完善控制環(huán)境、制度建設(shè)、賬務(wù)處理、監(jiān)督評(píng)價(jià)四個(gè)措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 收入 內(nèi)部控制

公立醫(yī)院收入是指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金。一般可分為醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入和其他收入。由于醫(yī)療收入對(duì)應(yīng)的各類醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院工作的主體和中心環(huán)節(jié)，并具有明顯的醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)療收入的內(nèi)部控制一直是醫(yī)院內(nèi)部控制的重中之重。

近年來，業(yè)界對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重視不斷加強(qiáng)，醫(yī)療收入內(nèi)部控制尤其是收款環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。然而，隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱新醫(yī)改）的不斷深化，公立醫(yī)院收入面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)，有必要加強(qiáng)內(nèi)部控制，確保收入合理、合規(guī)、準(zhǔn)確、完整、安全，為醫(yī)院發(fā)展建設(shè)提供充足的財(cái)力支撐。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制的目標(biāo)

根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，公立醫(yī)院收入控制的目標(biāo)主要有以下幾個(gè)方面：

（一）合理保證醫(yī)院收入活動(dòng)的合法合規(guī)

收入活動(dòng)合法合規(guī)是收入內(nèi)部控制最基本的目標(biāo)。通過內(nèi)部控制，合理保證醫(yī)院收入嚴(yán)格按照《對(duì)外有償服務(wù)許可證》和《對(duì)外有償服務(wù)收費(fèi)許可證》規(guī)定的范圍進(jìn)行開展，保證收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家及所在地市的醫(yī)保和物價(jià)管理政策，按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)法規(guī)進(jìn)行核算、上繳和留用，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）合理保證醫(yī)院收入安全完整

由于醫(yī)療行業(yè)的特性，醫(yī)院收入存在如現(xiàn)金流量大、收款次數(shù)多、涉及人員廣等特點(diǎn)，一直是醫(yī)院內(nèi)部控制的管控重點(diǎn)。合理保證醫(yī)院收入安全完整，有效防范收入流失和收不入賬，是收入內(nèi)部控制的重要目標(biāo)。

（三）合理保證醫(yī)院收入核算信息真實(shí)準(zhǔn)確

按照國(guó)家規(guī)定編制和提供真實(shí)完整的財(cái)務(wù)信息是醫(yī)院的法定義務(wù)之一，是提升內(nèi)部管理水平的有效手段。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，全面、及時(shí)、正確地反映收入，確保收入核算信息的真實(shí)準(zhǔn)確，并強(qiáng)化對(duì)收入核算信息的分析和結(jié)果應(yīng)用，為上級(jí)相關(guān)部門和醫(yī)院內(nèi)部管理提供信息支持，也是收入內(nèi)部控制的重要目標(biāo)。

（四）提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果

公立醫(yī)院作為提供公共醫(yī)療服務(wù)職能的行政事業(yè)單位，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果是醫(yī)院收入內(nèi)部控制的最高目標(biāo)。一方面，新醫(yī)改方案規(guī)定，公立醫(yī)院要堅(jiān)持維護(hù)公益性和社會(huì)效益原則，以病人為中心。這就決定了公立醫(yī)院要維護(hù)收費(fèi)價(jià)格的合理性，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧；另一方面，收入作為醫(yī)院生存發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和財(cái)力保障，必須能夠合理補(bǔ)償醫(yī)院成本支出，為公立醫(yī)院有效履行職能，提供財(cái)力支撐。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院收入面臨的新風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院收入活動(dòng)主要包括收入形成活動(dòng)即醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生活動(dòng)、收入執(zhí)行活動(dòng)即醫(yī)療收費(fèi)活動(dòng)、收入核算活動(dòng)。新醫(yī)改背景下，為提高人民群眾就醫(yī)的可負(fù)擔(dān)性和可及性，公立醫(yī)院整個(gè)收入活動(dòng)均有不同程度的改變，由此給收入帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)，具體來講，有以下三個(gè)方面。

（一）病源不確定，收入存在減少的風(fēng)險(xiǎn)

一是醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，公立醫(yī)院存在病源減少收入減少的風(fēng)險(xiǎn)。為緩解人民群眾就醫(yī)難的問題，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，要注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，動(dòng)員社會(huì)力量參與，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成。通過大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等措施，增強(qiáng)人民就醫(yī)的可及性，由此可見，公立醫(yī)院病源必將比原來有所減少，病源減少，收入自然也就減少。

二是公立醫(yī)院醫(yī)療行為慣性將導(dǎo)致醫(yī)院收入受影響。醫(yī)院收入的形成過程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，并與醫(yī)療護(hù)理行為直接相關(guān)，醫(yī)生開具醫(yī)囑、護(hù)士和醫(yī)技科室執(zhí)行醫(yī)囑并確認(rèn)、藥品部門發(fā)送藥品等活動(dòng)和環(huán)節(jié)均會(huì)直接影響收入的合理性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。長(zhǎng)期以來，由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不足、外部監(jiān)管不力和內(nèi)部管理水平低下等種種原因，公立醫(yī)院存在診療行為不規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量不高甚至開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等行為。新醫(yī)改背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，如果公立醫(yī)院醫(yī)療行為仍按慣性運(yùn)行，運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量不能滿足人民群眾需求，不僅違規(guī)收入不能入賬，更會(huì)倒逼患者用腳投票，導(dǎo)致病源流失收入減少的后果。

三是新醫(yī)改方案為降低人民群眾“看病貴”問題，要將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，然而，由于發(fā)展不均衡和政府投入受投入用途及財(cái)政實(shí)力的限制，要達(dá)到完全補(bǔ)償，還需很長(zhǎng)時(shí)間。據(jù)相關(guān)研究，到目前為止，不管是加大政府財(cái)政補(bǔ)助，還是提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，都仍處于探索階段，過渡期政策銜接不暢，將導(dǎo)致公立醫(yī)院收入減少。

（二）便民就醫(yī)措施不斷出現(xiàn)，收款工作模式發(fā)生改變，收入安全受到挑戰(zhàn)

新醫(yī)改政策中，為緩解“看病難”的問題，要求公立醫(yī)院要深化以病人為中心的服務(wù)理念，方便群眾就醫(yī)。并明確提出要全面推行便民惠民措施，簡(jiǎn)化掛號(hào)、就診、檢查、收費(fèi)、取藥等流程，開展“先診療、后結(jié)算”服務(wù)、積極推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)一預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)建設(shè)，普遍實(shí)行預(yù)約診療。在這種政策指導(dǎo)下，醫(yī)院收入安全受到挑戰(zhàn)。一是新工作模式下，收費(fèi)員可能由于不熟悉業(yè)務(wù)導(dǎo)致收入出現(xiàn)錯(cuò)誤；二是新工作模式均以信息化為基礎(chǔ)，在流程設(shè)置上可能由于設(shè)計(jì)不科學(xué)導(dǎo)致收入被舞弊的風(fēng)險(xiǎn)；三是新工作模式下，傳統(tǒng)收入內(nèi)部控制措施可能不能完全適應(yīng)，導(dǎo)致收入不準(zhǔn)確完整。

（三）醫(yī)保覆蓋面加大，醫(yī)保收入占比提高，應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)加大

新醫(yī)改實(shí)施以來，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度框架已經(jīng)形成，籌資和保障水平明顯提高，保障范圍及醫(yī)療救助力度不斷加大。根據(jù)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》部署，十二五期間，將進(jìn)一步加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在2010年基礎(chǔ)上提高三個(gè)百分點(diǎn)。在此背景下，公立醫(yī)院收入構(gòu)成中，醫(yī)保收入占比將會(huì)加大，相比于患者直接付費(fèi)，醫(yī)保收入由于采取后付制，因?qū)︶t(yī)療行為合規(guī)性審核的嚴(yán)格、醫(yī)保結(jié)算款到賬的滯后、醫(yī)保收入會(huì)計(jì)管理水平的低下等原因，醫(yī)保收入回款完整性和準(zhǔn)確性的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)加大，進(jìn)而影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。endprint

三、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)收入內(nèi)部控制的主要措施

（一）完善收入內(nèi)部控制環(huán)境，促進(jìn)收入合法合規(guī)

一要提高對(duì)收入合法性的重視。注重法規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員合理用藥、合理診療的觀念和收費(fèi)人員的誠(chéng)信和道德觀念，提高為患者服務(wù)意識(shí)。明確規(guī)定開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品、收不入賬、監(jiān)守自盜等行為的“零容忍”； 在績(jī)效考評(píng)和獎(jiǎng)金分配上降低收入比重，提高合理醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量比重，從政策設(shè)計(jì)層面引導(dǎo)工作人員遵紀(jì)守法。

二要完善機(jī)構(gòu)設(shè)置。建立健全如物價(jià)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)用物資招標(biāo)管理小組等，履行價(jià)格監(jiān)管、政策執(zhí)行、藥品采購決策、設(shè)備投資論證、物資招投標(biāo)管理等職責(zé)，確保收入范圍和標(biāo)準(zhǔn)符合法規(guī)規(guī)定。對(duì)于新開展的醫(yī)療項(xiàng)目，必須報(bào)經(jīng)上級(jí)主管部門立項(xiàng)批準(zhǔn)再由物價(jià)管理部門進(jìn)行立項(xiàng)批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

三要提高工作人員素質(zhì)。對(duì)收入執(zhí)行、收入核算人員設(shè)定明確的崗位標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)進(jìn)行相關(guān)新知識(shí)新技能培訓(xùn)，不斷適應(yīng)崗位任職需求，建立并嚴(yán)格執(zhí)行考核機(jī)制以獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

（二）完善收入內(nèi)部管理制度，制定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，確保收入準(zhǔn)確安全

一是嚴(yán)格執(zhí)行歸口管理。在部門職責(zé)權(quán)限設(shè)置上，規(guī)定收入必須由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門歸口管理并進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，嚴(yán)禁收不入賬或設(shè)立賬外賬，確保各項(xiàng)收入應(yīng)收盡收，及時(shí)入賬。

二是合理設(shè)置收入相關(guān)崗位。貫徹制衡原則，明確相關(guān)崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保提供服務(wù)與收取費(fèi)用、價(jià)格管理與價(jià)格執(zhí)行、收入票據(jù)保管與使用、辦理退費(fèi)與退費(fèi)審批、收入稽核與收入經(jīng)辦、收款與會(huì)計(jì)核算、收費(fèi)執(zhí)行與收費(fèi)系統(tǒng)維護(hù)等不相容職務(wù)相互分離。

三是制定收入活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程。推廣臨床路徑管理，貫徹核心醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，促使合理診療合理用藥，確保收入發(fā)生的合法性。制定門急診掛號(hào)、收費(fèi)、住院預(yù)交金收取、住院費(fèi)用結(jié)算、門急診退費(fèi)、費(fèi)用減免等標(biāo)準(zhǔn)流程，并將內(nèi)部控制理念和要求融入到標(biāo)準(zhǔn)化工作流程中，確保收入的全過程得到有效控制。

四是建立健全收入、價(jià)格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)、退費(fèi)票據(jù)管理制度。其中各項(xiàng)收入必須要與票據(jù)存根進(jìn)行審查核對(duì)，確保收入真實(shí)完整。各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。

（三）加強(qiáng)收入賬務(wù)處理，確保收入信息準(zhǔn)確及時(shí)

一是加強(qiáng)結(jié)算起止時(shí)間控制。統(tǒng)一規(guī)定門診收入、住院收入的每日、每月結(jié)算起止時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確核算收入。

二是加強(qiáng)收入分析和成本核算。借鑒地方企業(yè)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)做法，如引進(jìn)作業(yè)成本法等，加強(qiáng)醫(yī)院收入分析和成本核算，切實(shí)落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制和收支配比等會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)則，確保成本核算數(shù)據(jù)尤其是人力成本核算數(shù)據(jù)、管理成本核算數(shù)據(jù)能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)院投入，為政府部門調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格提供依據(jù)。

三是加強(qiáng)收入對(duì)賬管理，確保收入完整。完善財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)申報(bào)、醫(yī)保應(yīng)收款的確認(rèn)、醫(yī)?；乜钋闆r等進(jìn)行自動(dòng)控制，提高醫(yī)保收入核算準(zhǔn)確性，強(qiáng)化醫(yī)保拒付費(fèi)用分析及結(jié)果反饋，規(guī)范醫(yī)療行為。加強(qiáng)預(yù)約掛號(hào)、自助掛號(hào)繳費(fèi)、先診療后付費(fèi)等結(jié)算模式下掛號(hào)、醫(yī)療收入的對(duì)賬工作，確保收入完整準(zhǔn)確。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督評(píng)價(jià)，提高收入內(nèi)部控制有效性

一是建立收入內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)收入內(nèi)部控制目標(biāo)，建立完善內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)收入內(nèi)部控制措施是否有效進(jìn)行評(píng)價(jià)。如可根據(jù)醫(yī)保拒付收入金額的大小或比率評(píng)價(jià)收入的合法性是否得到有效控制。

二是對(duì)收入內(nèi)部控制有效性定期進(jìn)行監(jiān)督。在對(duì)建立與實(shí)施收入內(nèi)部控制的情況進(jìn)行常規(guī)、持續(xù)的監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵崗位員工等發(fā)生較大調(diào)整或變化的情況下，對(duì)收入內(nèi)部控制系統(tǒng)的某一方面或者某些方面進(jìn)行的有針對(duì)性的專項(xiàng)監(jiān)督檢查。

三是根據(jù)監(jiān)督情況對(duì)收入內(nèi)部控制情況進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。通過日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督，進(jìn)行控制指標(biāo)分析，對(duì)內(nèi)部控制是否有效進(jìn)行認(rèn)定，找出缺陷的性質(zhì)和產(chǎn)生原因，提出整改方案，進(jìn)行整改。如在收費(fèi)工作模式由人工收費(fèi)變?yōu)樽灾U費(fèi)情況下，傳統(tǒng)“一手交錢一手出票”的結(jié)算模式被打破，相對(duì)應(yīng)，僅僅依靠票據(jù)存根與款項(xiàng)金額核對(duì)的收入內(nèi)部控制措施就不再完全保證收入的完整性，必須輔以其他的內(nèi)部控制手段，如采取對(duì)將收費(fèi)員上交款項(xiàng)與收費(fèi)系統(tǒng)結(jié)賬金額進(jìn)行核對(duì)的方式，方能確保收入的安全和完整性。

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