馬建華，馬建軍，王玉玲*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)自治區(qū)中醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054）

0 引言

臨床藥理學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一門(mén)重要的學(xué)科，近年來(lái)我國(guó)臨床藥理學(xué)發(fā)展迅速，全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校一般都開(kāi)設(shè)了臨床藥理學(xué)課程。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入大學(xué)初期已學(xué)過(guò)藥理學(xué)，而開(kāi)設(shè)臨床藥理學(xué)的目的是更好地將藥理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程結(jié)合起來(lái)，更好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床工作能力。

臨床藥理學(xué)是研究藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和人體與藥物間相互作用過(guò)程的交叉學(xué)科。促進(jìn)醫(yī)藥基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)發(fā)展為目的。本課程是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，如何針對(duì)本課程的特點(diǎn)，采用切實(shí)可行的教學(xué)方法，使枯燥的理論知識(shí)更加淺顯易懂，將專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生正確應(yīng)用臨床藥理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)解決臨床實(shí)踐的問(wèn)題的能力。因此，如何在課堂中增進(jìn)教師與學(xué)生之間良好的互動(dòng)性，以獲得更好的教學(xué)效果是我們工作中關(guān)注的焦點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際情況，我們認(rèn)為病案導(dǎo)入式（Case-Based Instruction，CBL）能發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)思維能力和動(dòng)手能力。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生，每年級(jí)2個(gè)班，共計(jì)162名學(xué)生，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=80）和對(duì)照組（n=82）。2組學(xué)生前3年基礎(chǔ)課成績(jī)等方面無(wú)明顯差異。

1.2 方法

2組醫(yī)學(xué)生均根據(jù)臨床藥理學(xué)教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行授課。實(shí)驗(yàn)組在講課前先給予一例病例，例如：在講抗高血壓藥的臨床應(yīng)用中，先舉例：患者男性，56歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，因反復(fù)頭疼、頭暈伴血壓高2年就診，平時(shí)飲食肥甘，體型偏胖，母親及父親均患有高血壓，有吸煙史，2年前因冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，查體：血壓160/95mmHg，雙肺呼吸音清，心率86次/分，律齊，A2＞P2，雙下肢無(wú)浮腫。設(shè)問(wèn)：患者目前考慮診斷是什么？是否有繼發(fā)性高血壓？如排除繼發(fā)高血壓需行那些檢查？如排除繼發(fā)性高血壓，患者的診斷是什么？屬于幾級(jí)高血壓？危險(xiǎn)分層是什么？患者還需完善那些檢查？是否合并血糖異常？如患者有高血壓又有糖尿病及冠脈病變選擇哪種降壓藥物？最適合的聯(lián)用方案是什么？為什么？讓學(xué)生帶著問(wèn)題去聽(tīng)課，之后開(kāi)始講述抗高血壓藥的分類(lèi)及各類(lèi)藥物的適應(yīng)證及禁忌癥，抗高血壓藥物的合理應(yīng)用及特殊人群的降壓治療。然后當(dāng)堂分組（8～10人）討論，對(duì)上述病例的診斷、合并情況、應(yīng)用何種藥物、是否聯(lián)用藥物，以及藥物使用或聯(lián)用的原因及目的進(jìn)行討論，選擇一人進(jìn)行當(dāng)堂匯報(bào)，各組匯報(bào)后教師進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)上述病例目前診斷：原發(fā)性高血壓2級(jí)很高危，患者目前不考慮繼發(fā)性高血壓，因?yàn)榛颊呤紫扔懈哐獕杭易迨罚?6歲方發(fā)病，追問(wèn)患者既往無(wú)眼瞼浮腫、蛋白尿、血尿等腎臟病史，無(wú)陣發(fā)性心悸、頭疼、心率快及血壓突升突降，無(wú)滿月臉、水牛背、向心性肥胖，無(wú)周期性低鉀等。如想排除繼發(fā)性高血壓需完善24小時(shí)尿蛋白、腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)、皮質(zhì)醇節(jié)律、腎血管超聲、主動(dòng)脈超聲、腎上腺CT、24小時(shí)尿鉀、泌尿系超聲等。患者還需完善血尿便常規(guī)、生化、眼底熒光造影、動(dòng)態(tài)血壓、頭顱核磁、糖耐量試驗(yàn)、心臟及頸動(dòng)脈血管超聲、四肢多普勒等；患者體型肥胖，糖尿病不能完全排除，需進(jìn)一步完善糖耐量及糖化血紅蛋白等檢查，對(duì)患者疾病進(jìn)行全面系統(tǒng)的診斷分析后，進(jìn)行降壓藥物選擇，高血壓合并冠心病有限考慮應(yīng)用B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑亦可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。如又合并糖尿病，優(yōu)先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑，同時(shí)注意患者是否出現(xiàn)心功能降低及腎臟損害，如有心力衰竭，需改善心功能，酌情使用利尿劑，如有腎臟損害需使用對(duì)腎臟損傷較小的藥物。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

（1）問(wèn)卷調(diào)查：在實(shí)驗(yàn)組以選項(xiàng)形式設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，詢問(wèn)學(xué)生對(duì)案例式教學(xué)的反應(yīng)，發(fā)出調(diào)查表80份，回收80份，回收率為100%。

（2）章節(jié)內(nèi)容測(cè)試：對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行理論考試及臨床應(yīng)用能力考核，理論考試包括藥理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及病例分析題。

2 結(jié)果

（1）實(shí)驗(yàn)組問(wèn)卷調(diào)查顯示絕大部分學(xué)生（78人，占97.50%）喜歡案例式教學(xué)方法，讓學(xué)生感覺(jué)到學(xué)到的藥理學(xué)知識(shí)能立即與患者聯(lián)系起來(lái)，實(shí)用性高，提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量（73人，占 91.25%）。

（2）章節(jié)內(nèi)容測(cè)試結(jié)果：結(jié)果顯示2組藥理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)得分無(wú)明顯差異，病案分析題得分實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯高于對(duì)照組。2組學(xué)生進(jìn)行自制問(wèn)卷考察臨床應(yīng)用能力，內(nèi)容包括針對(duì)病情初步分析、判斷臨床化驗(yàn)單正常及異常、臨床疾病診斷思維的培養(yǎng)、臨床藥理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床藥物具體選用等各項(xiàng)臨床能力指標(biāo)。結(jié)果顯示學(xué)生對(duì)病案教學(xué)法的各項(xiàng)指標(biāo)肯定率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法。

3 討論

臨床藥理學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求學(xué)生既要掌握好專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，又要具備正確的臨床思維能力與臨床應(yīng)用能力，比較傳統(tǒng)臨床藥理學(xué)教學(xué)法，病案教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，以實(shí)際病例為中心，提出問(wèn)題，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，讓醫(yī)學(xué)生主動(dòng)思維考慮，提高分析能力，將藥理學(xué)知識(shí)與臨床知識(shí)融會(huì)貫通，并有機(jī)地集合起來(lái)，不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，回答新問(wèn)題，提高語(yǔ)言組織能力和表達(dá)能力，并且能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力，此外能將所學(xué)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)與臨床實(shí)際工作聯(lián)系起來(lái)，鍛煉臨床思維。

傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)教學(xué)法與實(shí)踐結(jié)合不足，學(xué)生進(jìn)入臨床后感覺(jué)所學(xué)藥理學(xué)知識(shí)與臨床工作是脫節(jié)的，目前在臨床中許多新型的降壓藥物層出不窮，且在實(shí)際應(yīng)用中多用藥物商品名，讓許多即將進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)生非常盲目，臨床應(yīng)用能力較為缺陷［1］，面對(duì)不同病例不知如何選擇藥物為患者治療。病案教學(xué)法［2］則是通過(guò)典型病案分析，聯(lián)系臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及藥理學(xué)知識(shí)，拉近學(xué)生與臨床的距離，強(qiáng)調(diào)臨床疾病不同情況與臨床診斷之間的聯(lián)系，要求學(xué)生根據(jù)不同情況選擇各種藥物，結(jié)合實(shí)踐掌握藥物的適應(yīng)證及禁忌癥等。

案例式教學(xué)法對(duì)教師提出更高的要求，在我校，臨床藥理學(xué)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資臨床醫(yī)師（同時(shí)具有教學(xué)職稱(chēng)）授課，高年資臨床醫(yī)師工作時(shí)間長(zhǎng)，診治患者多，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)每位患者都有全面精準(zhǔn)的臨床知識(shí)，并有駕馭全局的能力，在課前更能做好周詳?shù)臏?zhǔn)備，在病例的選擇上更便捷，更具有代表性和典型性，能夠回答學(xué)生在各個(gè)環(huán)節(jié)提出的各種問(wèn)題。通過(guò)教學(xué)也提高教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧。只有這樣，才能真正體現(xiàn)病案教學(xué)的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，真正提高醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床藥理學(xué)這門(mén)課程的掌握水平。

［1］李淑文，安治國(guó)，史同慶，等.PBL與案例教學(xué)法相結(jié)合在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（2）：120-121.

［2］肖靜，梁雪芳，司徒儀，等.病例導(dǎo)入式教學(xué)法課堂教學(xué)效果總結(jié)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005（5）：68-69.