孫心怡

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

指導(dǎo)：余江毅

余江毅治療糖尿病腎病經(jīng)驗舉隅

孫心怡

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

指導(dǎo)：余江毅

糖尿病腎病 中醫(yī)病機 中醫(yī)藥療法

余江毅教授是江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從醫(yī)30余載，勤求古訓(xùn)，博采眾方，在多年臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，辨證條理清晰，思路開闊敏捷，尤其擅長運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在治療糖尿病腎?。―N）方面頗有心得。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，親聆其教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將余教授治療DN的經(jīng)驗整理總結(jié)如下，以饗同道。

1 中西并舉，明辨機理

DN是糖尿病微血管病變，其基本病理為腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜區(qū)擴張。中國古代文獻并無關(guān)于糖尿病腎病的專門論著，散見于“尿濁”、“水腫”、“脹滿”、“腎消”等記載中。目前普遍認(rèn)為本病病因主要為稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲太過、情志失調(diào)?；静C是本虛標(biāo)實，本虛為消渴日久，耗氣傷陰而氣陰兩虛，漸致陰陽五臟虧虛，尤其是肝脾腎虧虛；標(biāo)實指濕、濁、痰、瘀諸邪蘊結(jié)于腎。余教授認(rèn)為“本虛”是DN起病的根本，氣血陰陽虧虛不足而易至諸邪停聚是DN腎小球硬化的基本條件，“標(biāo)實”則為推動本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，其中“痰”、“瘀”內(nèi)阻，氣機不通，血運不暢是腎小球硬化的病理基礎(chǔ)，而“濕”、“濁”外泛，損傷腎臟系膜細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞等，則是推進DN腎小球硬化的重要因素。

2 癥證結(jié)合，分期辨證

余教授強調(diào)，古書中并無關(guān)于DN的單獨記載，古人對于DN的認(rèn)識較為片面，僅僅依靠古人的總結(jié)來進行辨證是不夠準(zhǔn)確的，必須結(jié)合癥狀體征及西醫(yī)理化檢查結(jié)果。DN的臨床表現(xiàn)主要與本病的分期及腎功能減退程度密切相關(guān)。不同時期DN表現(xiàn)的主要癥狀不同：早期DN患者生化指標(biāo)異常以微量白蛋白尿為主要表現(xiàn)，臨床多見口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘等，癥狀也可不明顯，辨證多為陰虛內(nèi)熱證；中期DN病患者則主要表現(xiàn)為臨床蛋白尿，并且多見水腫、視物模糊、全身乏力、腰膝酸軟或腰痛、心悸氣短、頭暈耳鳴、自汗、盜汗等癥，辨證多屬氣陰兩虛證；晚期患者多出現(xiàn)腎功能不全，嚴(yán)重時可出現(xiàn)終末期腎病的嚴(yán)重代謝紊亂和全身多系統(tǒng)受累癥狀，癥見小便頻數(shù)清長，或渾若脂膏，納呆，疲乏，腰膝酸軟，肢體浮腫等，辨證多屬脾腎陽虛證。

3 結(jié)合藥理，分期論治

DN早期患者辨證多屬陰虛內(nèi)熱證，治療以滋陰清熱為主，余教授常擬六味地黃丸聯(lián)合玉女煎加減，藥用生地、山藥、生石膏、知母、天麥冬、川連、天花粉、山萸肉、牛膝等。DN中期辨證多屬氣陰兩虛證，治擬健脾益氣、滋腎養(yǎng)陰，余教授常用六味地黃丸合生脈散加減，藥用黃芪、黨參、生地、山藥、澤瀉、茯苓、麥冬、玄參、赤芍、山萸肉等。DN晚期辨證多屬脾腎陽虛證，余教授多用黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、仙靈脾、菟絲子、懷牛膝、桑寄生、澤瀉、陳皮等補脾益腎、溫陽利水，藥物較中期更重溫補脾腎。余教授常道：久病必虛，久病必瘀，認(rèn)為晚期必要時可加用活血藥物，如水蛭、紅花、桃仁等，蟲類藥物不僅活血化瘀效佳，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明其還具有利尿消腫、減少蛋白尿的功效；若晚期持續(xù)大量蛋白尿、浮腫、低蛋白血癥，則為氣虛不固，須重用黃芪。DN晚期發(fā)展為腎衰竭時須西醫(yī)透析治療，余教授強調(diào)此時透析是必不可少的，但可同時加用大黃或煎湯保留灌腸，扶正泄?jié)?。根?jù)蛋白尿情況，余教授主張酌情加用藥理研究證實具有降蛋白尿作用的清熱解毒類藥物，如六月雪、蜀羊泉、白花蛇舌草、黃蜀葵花等，也可予甲花片、火把花根片等中成藥聯(lián)用，能更有效降低尿蛋白。

4 病案舉隅

葛某，女，50歲。2013年7月9日診。

患者有糖尿病病史6年，高血壓病病史1年，尿蛋白（+++），尿ACR 8810mg/g，24h尿蛋白定量2044mg，血肌酐37.4μmo1/L，乏力易倦，視物模糊，雙下肢浮腫，腹脹，舌淡苔白，脈細(xì)弦。辨證屬脾腎兩虛。治擬健脾補腎、利濕化濁，處方：

黃芪45g，茯苓60g，豬苓60g，太子參15g，淮山藥15g，山萸肉10g，懷牛膝20g，桑寄生10g，六月雪30g，蜀羊泉30g，蛇舌草30g，石韋30g，鳳尾草30g。用法：水煎服，每日1劑。同時予以基礎(chǔ)治療：控制血糖、血壓，并聯(lián)合使用甲花片、保腎片保腎降蛋白尿。

7d后來診：患者口干多飲多尿，雙下肢浮腫癥狀明顯改善。14d后復(fù)查尿蛋白（+），尿ACR 2834mg/g，24h尿蛋白定量1226mg。

按：患者患消渴病多年，陰虛日久，損傷真陰，陰損及陽，終至脾腎兩虛，故擬健脾補腎、利濕化濁為治。方中黃芪、太子參、淮山藥、山萸肉、懷牛膝、桑寄生補脾腎之不足，滋陰及溫陽并舉，又以豬茯苓利水消腫，佐以六月雪、蜀羊泉、蛇舌草、石韋、鳳尾草清熱解毒，降低蛋白尿。諸藥合用，脾腎陰陽俱補，補中有泄，水腫自消，蛋白尿得降，病痛自除。

R259.872

A

1672-397X（2014）05-0020-02

2013-11-03

編輯：傅如海

孫心怡（1989-），女，碩士研究生，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)專業(yè)。sunxinyi3104@163.com