周麗平 沈洪

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

從郁論治慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥

周麗平1沈洪2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

臨床上慢性萎縮性胃炎（CAG）常伴廣泛性焦慮癥（GAD），患者既有脾胃運化失健的不適癥狀，又有明顯的廣泛和持續(xù)的焦慮。CAG病久，脾胃磨損，氣血生化乏源，五臟藏五志功能下降，易于GAD產(chǎn)生；同時GAD的存在，易致中焦氣機樞紐運化失常，諸郁叢生，加重CAG。兩者相互影響，致CAG病情纏綿難愈，甚至不斷進展。郁證在其中扮演重要的橋梁作用。治療上從郁論治，調(diào)理中焦，虛實分治，尤重理氣，對于更年期婦女，不忘疏肝、柔肝。病程中輔以移情易性，以利病情緩解。

慢性萎縮性胃炎 廣泛性焦慮癥 郁證 中醫(yī)藥療法

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是臨床常見病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞病”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇，CAG病機為本虛標實，脾氣虛、胃陰虛為本，瘀血、痰濁為標。臨床上CAG常伴見廣泛性焦慮癥（Generalized anxiety disorder，GAD）。GAD是指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽以及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張、運動性不安，其基本特征為廣泛和持續(xù)的焦慮[1]。中醫(yī)將其歸屬于情志病范疇，常見于“郁證”?，F(xiàn)試從郁證角度淺探CAG伴見GAD的臨床診治。

1 因病而郁

慢性萎縮性胃炎，病機為中焦氣機不利，脾胃升降失職，而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濁、濕聚、熱毒，日久而成癌病[2]。CAG本虛標實，虛實夾雜，隨著病情的進展，正愈虛，邪愈盛，易于引起情志失調(diào)。清代顧錫在《銀海指南》中指出：“氣血不順，脈不和平，即是郁證，乃因病而郁也。”葉桂亦曰：“胃土久傷，肝木愈橫?！倍颊f明在胃家已病的情況下，情志因素尤易作祟。

脾胃為倉稟之官，運磨水谷，以生化氣血，輸送精微營養(yǎng)各臟，以生五志，包括肝主藏血以舍魂、心主血脈以安神、脾能藏營而舍意、肺主氣而司魄、腎主水生髓而生志。五臟藏精，精氣充盛，則情志平和，如《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！比粑迮K精氣不足，情志也隨之失常而生病變，如《靈樞·天年》曰：“五臟皆虛，神氣皆去?！甭晕s性胃炎，病程遷延日久，脾胃磨損，運化不健，氣血生化不足，五臟精氣匱乏，常伴情志不暢，尤以憂、思多見，《難經(jīng)·三十四難》曰：“脾藏意與智。”故CAG常伴GAD，臨床上參用補脾方藥，對改善廣泛性焦慮癥亦確有一定的療效。

2 因郁而病

廣泛性焦慮癥，致氣機運化失常，產(chǎn)生郁證。郁證是以情志不舒，氣機郁滯所引起的一類病證。何夢瑤在《醫(yī)碥·郁》中指出：“六淫七情皆足以致郁……至于七情，除喜則氣舒暢外，其憂思悲怒，皆能令氣郁結(jié)，而痰食之遏閉，水濕之停阻，又可知也。”《醫(yī)旨緒余·論五郁》亦曰：“思想無窮，所愿不遂，悒郁不樂，因生痰涎，不進飲食，或氣不升降，如醉如癡。”郁久則產(chǎn)生多種病理變化，如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》云：“郁為七情不舒，遂為郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！敝斓は嘣唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也?！笨梢姎庥魹橹虏≈A(chǔ)，氣不郁則濕無以生，痰無以成，熱無以萌?！夺t(yī)方論·越鞠丸》亦曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有?！?/p>

情志不暢，氣機郁結(jié)，最先克犯脾胃，高鼓峰指出“七情內(nèi)傷，脾胃先病”。《證治匯補》中亦曰：“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃氣機升降之樞紐，人體臟腑之氣的升降、交通、相濟互用，全賴脾胃居中的斡旋?！逼⒅魃澹钢鹘禎?，運化精微有助于它臟氣化的正常運行。一旦情志不暢，氣機郁結(jié)，脾失升清，胃失降濁，氣化失常，氣血精微生化乏源，諸郁作矣。張介賓在《類經(jīng)·運氣類》中指出：“天地有五運之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣?！迸R床上慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥者，常致病情加重，纏綿難愈，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“憂則氣聚。”思傷脾者，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎，因脾胃磨損，氣血生化乏源，易于引起情志不暢，尤以憂、思為主，表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥；廣泛性焦慮癥，影響中焦氣機樞紐的正常運行，致CAG病情加重。正如張景岳《景岳全書·郁證》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！比绱藧盒匝h(huán)，致CAG病情不斷進展。郁證在其中扮演了重要的橋梁作用。

3 從郁論治——調(diào)理中焦，尤重理氣

慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，虛實夾雜，從郁論治，應(yīng)注意以下幾點：

3.1 調(diào)理中焦，虛實分治《證治匯補》指明：“治郁之法，多以調(diào)中為要者，無他，蓋脾胃居中……治宜開發(fā)運動，鼓舞中州，則三陰三陽之郁不攻自解矣?！笨梢娬{(diào)理中焦在郁證治療中的重要性。CAG伴GAD，多見郁在中焦，中焦氣機樞紐運行不暢，癥見面色萎黃，乏力，納谷不香，脘悶不舒，脅痛隱隱，納后腹脹，大便黏滯不爽，舌苔膩，脈弦等虛實夾雜證。中焦之郁，應(yīng)注意虛實分治，一方面，其虛不能用重劑滋補，只宜清淡、活潑之品，以免藥過病所。另一方面，通過祛邪以宣暢氣機，調(diào)理中焦，如化濕、祛痰、消食、活血等?！端貑枴ちo大論》指出：“土郁奪之?！睆埥橘e亦道明了祛邪在土郁中的重要性，謂：“奪，直取也，土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也，凡此皆謂之奪?！迸R床調(diào)理中焦，虛實分治時，勿妄攻呆補。葉天士指出：“治郁不重在攻補，而在于用苦瀉熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宜通而不拔苗助長。”

3.2 理氣氣機運化失常，諸郁叢生，促使CAG伴GAD的病情進展。故《證治匯補》指出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！迸R床上使用理氣藥應(yīng)貫穿始終，注意避免辛香燥烈之品，時時牢記葉天士“忌剛用柔”之訓(xùn)，可選用佛手花、綠梅花、玫瑰花等。為調(diào)暢情志，常配用合歡、百合。《本經(jīng)》謂合歡能“安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，劉若金《本草述》曰“百合之功，在益氣而兼之利氣，在養(yǎng)心而更能去郁”，心為君主之官，心安則五臟自趨安和。另外，針對胃陰虛兼氣滯，胃中失濡，和降失司，用藥宜“柔中配剛”，選用川樸花、綠梅花、橘皮、佛手片等微辛而不燥烈耗陰的藥物。如胸痹痞悶不暢，可酌加郁金、木蝴蝶、蘇梗、薤白；脘痛較著者可加延胡索、娑羅子等。

4 更年期婦女，不忘疏肝、柔肝

慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，尤以更年期婦女多見，此因脾腎先后天之本虧虛，氣血不足，五臟少神，且女子以肝為先天，肝藏血舍魂。《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”故更年期婦女勿忘調(diào)肝。葉桂指出治療“木乘土”疾患時，“至于平治之法，則剛?cè)岷疅峒嬗谩薄９蕦τ诟昶趮D女，不忘疏肝、柔肝法的應(yīng)用。

《素問》：“肝欲散，急食辛以散之。”對于更年期婦女CAG伴GAD者，多見肝胃氣滯證，主要治法為疏肝和胃。在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上常需加強理氣開郁，酌加合歡花、廣郁金、佛手片、綠萼梅、白蒺藜等。有肝胃郁熱，選用左金丸時，黃連用量不宜過大，可用小劑量黃連，配以丹皮、白芍、浙貝母、蒲公英、石見穿之類，避免過寒以傷脾胃，常用藥如黃芩、丹皮、浙貝母、竹茹、石見穿等。肝郁化火者主以“苦辛涼潤宣通”，“苦辛降泄”、“宣補”或“通補胃心”。若病久而氣血郁熱，則加桑葉、丹皮，以清肝經(jīng)氣血之郁熱。郁在氣分，主以“條達宣暢”。竅絡(luò)不利者治以“利竅”，脈絡(luò)不通者宜“宣通脈絡(luò)”。

膽附于肝，肝膽疏泄失常，氣機不暢，濕熱互蘊，亦加重情志不暢，甚至失眠，如《素問·靈蘭秘典論》言：“膽者，中正之官，決斷出焉?！薄渡蚴献鹕鷷分杏涊d：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠?！敝委煯?dāng)從膽胃兼顧，一是宜降宜和，二是參以清化，以疏泄肝膽，藥取微辛微苦之品，如枳殼、青皮、陳皮、廣郁金、法半夏、砂仁，并可酌加刀豆殼、柿蒂、煅赭石、制大黃等，降胃氣有利于改善膽汁反流。參以清化，是針對膽經(jīng)濕熱，常用藥如茵陳、青蒿、黃芩、金錢草、海金沙、薏苡仁、蘆根、玉米須等[3]。

更年期婦女，先后天之本不足，氣血匱乏，亦應(yīng)注重柔肝，如“當(dāng)柔緩以濡之”，“補太陰氣血”，“養(yǎng)肝陰”等。若肝氣橫逆，肝陰不足，氣散而不收斂，見脘腹脹甚，或兼隱痛，經(jīng)久不愈，舌紅，脈細而弦。此當(dāng)以白芍、烏梅、木瓜、綠萼梅、合歡皮（花）等。張山雷《臟腑藥式補正·肝部》謂白芍能“收斂耗散之陰氣，攝納而涵藏之……實是肝膽氣浮，恐肆橫逆必需之品”。肝脾陰傷，配加五味子、石榴皮等。

5 移情易性以促病情緩解

慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，亦可通過調(diào)暢情志，以促進病情緩解。如《內(nèi)經(jīng)》曰：“精神不進，志意不治，故病不可愈；今精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)收，何者？嗜欲無窮，且憂患不止，精氣馳壞，榮泣衛(wèi)除，故神去，而病不愈也。”葉天士亦認識到心理治療的重要性，提出：“郁者全在病者能夠移情易性。”目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療廣泛性焦慮癥的心理療法亦取得一定的療效，主要包括認知療法、森田療法、精神分析療法及心身放松療法等。

6 結(jié)語

CAG伴GAD，兩者相互影響。一方面，CAG病久脾胃磨損，氣血生化不足，影響五臟藏五志，易致GAD產(chǎn)生；另一方面，GAD的存在，致氣機運行不暢，中焦樞紐升降失常，諸郁叢生，加重CAG。如此惡性循環(huán)，致病情纏綿難愈。治療上既需調(diào)補中焦，以助氣血生化，濡養(yǎng)五臟以生五志，又需祛除諸郁，恢復(fù)中焦氣機升降，以利病情緩解。對于更年期婦女，在上述治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)其特殊的生理特點，不忘疏肝、柔肝。對于慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，除了上述藥物的應(yīng)用外，還可對患者輔以心理療法，助其移情易性，以利病情得到控制與緩解。

[1]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準.3版.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：106

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見.中醫(yī)雜志，2010，51（8）：749

[3]徐景藩.徐景藩脾胃病臨證經(jīng)驗集萃.2版.北京：科學(xué)出版社，2012：30

編輯：傅如海

R259.733.2

A

1672-397X（2014）01-0008-03

周麗平（1986-），女，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科（脾胃）。1477932858@qq.com

2013-08-20