許偉明胡鏡清（.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 00053；.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 00700）

從一則失眠病案探討柴胡疏肝散與十味溫膽湯的應(yīng)用區(qū)別

許偉明1胡鏡清2（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

通過一則門診治療失眠病案的回顧，分析比較了柴胡疏肝散與十味溫膽湯辨證要點的區(qū)別。柴胡疏肝散重在疏肝行氣，臨床主治胸脅脹痛等氣滯癥狀明顯者，其治在氣，舌苔可如?；蚩梢娚偬?、剝苔；十味溫膽湯重在理氣化痰，臨床主治膽怯受驚等膽虛癥狀為重者，理氣同時兼化痰，舌苔可見厚膩之象。

失眠 柴胡疏肝散 十味溫膽湯

失眠是一種臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)對失眠的治療具有獨特的療效。近期胡鏡清研究員門診治療失眠一案，頗有啟發(fā)，引發(fā)了我們對柴胡疏肝散和十味溫膽湯應(yīng)用的思考。

1 病歷摘要

患者，女，65歲。2014年3月18日初診。

失眠2月余。患者2月前因家中瑣事糾紛后出現(xiàn)失眠，每日睡眠時間少，易醒。現(xiàn)癥伴口干口苦，兩脅滿，胸悶，健忘，右下腹脹痛，食后尤甚，大便不成形一日三次。平素心情抑郁，常覺悲傷欲哭。舌紅、苔剝脫，脈弦。既往檢查示血脂偏高，2014年3月2日腹部B超示：脂肪肝，膽囊充滿型結(jié)石。辨為肝氣郁滯為主，兼有脾虛。治以行氣疏肝、補益氣陰。選方：柴胡疏肝散加味，處方：

柴胡15g，當(dāng)歸15g，白芍12g，薄荷9g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，生甘草12g，延胡索15g，郁金15g，遠(yuǎn)志15g，枳殼12g，生地15g，玄參12g。7劑。水煎服，日2次。

2014年3月25日二診：患者訴服上藥后，失眠無明顯改善，余癥如前。舌紅少苔，根部稍膩。考慮到藥僅1周，中藥療效可能未發(fā)揮。結(jié)合舌苔情況，減滋膩之品，上方去遠(yuǎn)志、枳殼、生地、玄參，加用干姜9g以助溫中，小茴香12g以助疏肝。7劑。水煎服，日2次。

2014年4月8日三診：患者因家中有事間隔1周未來醫(yī)院就診，此次前來，仍愁眉不展，訴服上藥后失眠稍有緩解，但不顯著，余癥如前。此次舌象見舌紅少苔，根部苔稍黃膩，脈弦。此診處方加強行氣疏肝的力量，又考慮到患者既往膽結(jié)石病史，加用金錢草、砂仁、雞內(nèi)金利膽化石。處方：柴胡15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎15g，陳皮12g，香附12g，郁金15g，延胡索15g，黃芩15g，金錢草30g，砂仁12g（后下），雞內(nèi)金15g。7劑。水煎服，日2次。

2014年4月15日四診：患者服藥后效果不顯，此次就診患者見舌紅、苔黃膩，脈弦，余癥如前。導(dǎo)師思考后認(rèn)為，患者就診以來一直伴隨口干口苦、兩脅滿、脈弦等癥，為肝膽有火之征。與初診相比，患者三診、四診的舌象均見膩苔，膽熱痰擾之象明顯，治以溫膽祛痰、健脾寧心，以十味溫膽湯加味。處方：茯苓15g，法夏15g，枳實12g，陳皮12g，遠(yuǎn)志15g，黨參15g，五味子12g，酸棗仁30g，熟地15g，生甘草12g，黃連15g，干姜15g，竹茹15g，百合30g。7劑，水煎服，日2次。

2014年4月22日五診：患者來診時喜形于色，訴服藥后失眠明顯減輕，余癥皆有緩解，效果顯著。于4月15日四診方中去熟地，再守上方鞏固療效。后患者來院診治其他疾病，告知服上方后失眠已大為緩解。

2 討論

2.1 本案失眠病機分析“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”，中醫(yī)認(rèn)為失眠的病機可概括為“病位在心，還涉及肝脾腎，由血虛到陰虛，由肝郁到肝火。既存在營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)，又出現(xiàn)升降失常、心腎失交，后導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失通、心神失養(yǎng)，病機關(guān)鍵為陽不入陰”[1]。從本病案分析，前三診時患者病位均在肝、脾，病機為肝膽氣滯兼有脾虛，治以疏肝行氣、健脾補中，予柴胡疏肝散加味，效果不顯。診治月余注意到舌苔厚膩，主從膽治，辨證為膽熱痰擾為主，采用十味溫膽湯加味，獲佳效。

2.2 柴胡疏肝散與十味溫膽湯的辨證要點柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，錄自《證治準(zhǔn)繩》，主治肝氣郁滯證，臨床應(yīng)用以脅肋脹痛、脈弦為辨證要點，可見脅肋疼痛、胸悶善太息、情志抑郁或易怒、噯氣、脘腹脹滿、脈弦等臨床表現(xiàn)[2]。秦伯未先生在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》[3]中論及此方時說道：“本方……專以疏肝為目的……用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之，系疏肝的正法，可謂善于應(yīng)用古方?！?/p>

十味溫膽湯來源于《三因極一病證方論》，為溫膽湯去竹茹加人參、熟地黃、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志而成[4]。《三因極一病證方論》[5]原文論及本方時說道：“主治心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣摶，變生諸證?；蚨虤饧路?，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！逼洳C為“氣郁生涎，涎與氣摶”，主治觸事易驚，心悸不寧，不眠多夢，心胸?zé)?，坐臥不安，短氣乏力，或癲狂，舌淡苔膩，脈弦而虛等癥。

比較柴胡疏肝散與十味溫膽湯辨證要點的區(qū)別，柴胡疏肝散重在疏肝行氣，故臨床主治胸脅脹痛等氣滯癥狀明顯者，其治在氣，舌苔可如常或可見少苔、剝苔；十味溫膽湯重在理氣化痰，故臨床主治膽怯受驚等膽虛癥狀為重者，理氣同時兼化痰，舌苔可見厚膩之象。就本病案而言，舌苔的厚膩與否就成為辨證的關(guān)鍵，舌苔未見膩，病主在氣分，可選柴胡疏肝等疏肝行氣類方劑；舌苔已膩，痰濕叢生，非化痰不可，方可選溫膽湯系列。

臨床診治中，對癥狀、體征等信息細(xì)致入微的觀察是辨證的前提與基礎(chǔ)。臨床辨證過程中，可能一癥之別，就會藥殊兩途，臨證務(wù)必耐心細(xì)心。

[1]秦瑞君，李國臣，崔文藝.試析失眠的中醫(yī)病機.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（1）：34

[2]李冀.中藥學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：253

[3]秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1964：98

[4]高軍寧，劉淑霞.溫膽湯的源流、類方、方證及臨床應(yīng)用.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，26（5）：44

[5]宋·陳言.三因極一病證方論.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：197

R256.230.5

A

1672-397X（2014）11-0073-02

許偉明（1988-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)證候研究。

胡鏡清，gcp306@126.com

2014-07-23

編輯：吳寧

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃課題“基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究”（2014CB542903）；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助課題（YZ-1431）