許偉明胡鏡清(.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 00053;.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 00700)
從一則失眠病案探討柴胡疏肝散與十味溫膽湯的應(yīng)用區(qū)別
許偉明1胡鏡清2(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)
通過一則門診治療失眠病案的回顧,分析比較了柴胡疏肝散與十味溫膽湯辨證要點的區(qū)別。柴胡疏肝散重在疏肝行氣,臨床主治胸脅脹痛等氣滯癥狀明顯者,其治在氣,舌苔可如?;蚩梢娚偬?、剝苔;十味溫膽湯重在理氣化痰,臨床主治膽怯受驚等膽虛癥狀為重者,理氣同時兼化痰,舌苔可見厚膩之象。
失眠 柴胡疏肝散 十味溫膽湯
失眠是一種臨床常見病、多發(fā)病,中醫(yī)對失眠的治療具有獨特的療效。近期胡鏡清研究員門診治療失眠一案,頗有啟發(fā),引發(fā)了我們對柴胡疏肝散和十味溫膽湯應(yīng)用的思考。
患者,女,65歲。2014年3月18日初診。
失眠2月余。患者2月前因家中瑣事糾紛后出現(xiàn)失眠,每日睡眠時間少,易醒。現(xiàn)癥伴口干口苦,兩脅滿,胸悶,健忘,右下腹脹痛,食后尤甚,大便不成形一日三次。平素心情抑郁,常覺悲傷欲哭。舌紅、苔剝脫,脈弦。既往檢查示血脂偏高,2014年3月2日腹部B超示:脂肪肝,膽囊充滿型結(jié)石。辨為肝氣郁滯為主,兼有脾虛。治以行氣疏肝、補益氣陰。選方:柴胡疏肝散加味,處方:
柴胡15g,當(dāng)歸15g,白芍12g,薄荷9g,炒白術(shù)15g,茯苓15g,生甘草12g,延胡索15g,郁金15g,遠(yuǎn)志15g,枳殼12g,生地15g,玄參12g。7劑。水煎服,日2次。
2014年3月25日二診:患者訴服上藥后,失眠無明顯改善,余癥如前。舌紅少苔,根部稍膩。考慮到藥僅1周,中藥療效可能未發(fā)揮。結(jié)合舌苔情況,減滋膩之品,上方去遠(yuǎn)志、枳殼、生地、玄參,加用干姜9g以助溫中,小茴香12g以助疏肝。7劑。水煎服,日2次。
2014年4月8日三診:患者因家中有事間隔1周未來醫(yī)院就診,此次前來,仍愁眉不展,訴服上藥后失眠稍有緩解,但不顯著,余癥如前。此次舌象見舌紅少苔,根部苔稍黃膩,脈弦。此診處方加強行氣疏肝的力量,又考慮到患者既往膽結(jié)石病史,加用金錢草、砂仁、雞內(nèi)金利膽化石。處方:柴胡15g,當(dāng)歸15g,赤芍15g,川芎15g,陳皮12g,香附12g,郁金15g,延胡索15g,黃芩15g,金錢草30g,砂仁12g(后下),雞內(nèi)金15g。7劑。水煎服,日2次。
2014年4月15日四診:患者服藥后效果不顯,此次就診患者見舌紅、苔黃膩,脈弦,余癥如前。導(dǎo)師思考后認(rèn)為,患者就診以來一直伴隨口干口苦、兩脅滿、脈弦等癥,為肝膽有火之征。與初診相比,患者三診、四診的舌象均見膩苔,膽熱痰擾之象明顯,治以溫膽祛痰、健脾寧心,以十味溫膽湯加味。處方:茯苓15g,法夏15g,枳實12g,陳皮12g,遠(yuǎn)志15g,黨參15g,五味子12g,酸棗仁30g,熟地15g,生甘草12g,黃連15g,干姜15g,竹茹15g,百合30g。7劑,水煎服,日2次。
2014年4月22日五診:患者來診時喜形于色,訴服藥后失眠明顯減輕,余癥皆有緩解,效果顯著。于4月15日四診方中去熟地,再守上方鞏固療效。后患者來院診治其他疾病,告知服上方后失眠已大為緩解。
2.1 本案失眠病機分析“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”,中醫(yī)認(rèn)為失眠的病機可概括為“病位在心,還涉及肝脾腎,由血虛到陰虛,由肝郁到肝火。既存在營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào),又出現(xiàn)升降失常、心腎失交,后導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失通、心神失養(yǎng),病機關(guān)鍵為陽不入陰”[1]。從本病案分析,前三診時患者病位均在肝、脾,病機為肝膽氣滯兼有脾虛,治以疏肝行氣、健脾補中,予柴胡疏肝散加味,效果不顯。診治月余注意到舌苔厚膩,主從膽治,辨證為膽熱痰擾為主,采用十味溫膽湯加味,獲佳效。
2.2 柴胡疏肝散與十味溫膽湯的辨證要點柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》,錄自《證治準(zhǔn)繩》,主治肝氣郁滯證,臨床應(yīng)用以脅肋脹痛、脈弦為辨證要點,可見脅肋疼痛、胸悶善太息、情志抑郁或易怒、噯氣、脘腹脹滿、脈弦等臨床表現(xiàn)[2]。秦伯未先生在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》[3]中論及此方時說道:“本方……專以疏肝為目的……用柴胡、枳殼、香附理氣為主,白芍、川芎和血為佐,再用甘草以緩之,系疏肝的正法,可謂善于應(yīng)用古方?!?/p>
十味溫膽湯來源于《三因極一病證方論》,為溫膽湯去竹茹加人參、熟地黃、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志而成[4]。《三因極一病證方論》[5]原文論及本方時說道:“主治心膽虛怯,觸事易驚,夢寐不祥,或異象感惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣摶,變生諸證?;蚨虤饧路?,或復(fù)自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安?!逼洳C為“氣郁生涎,涎與氣摶”,主治觸事易驚,心悸不寧,不眠多夢,心胸?zé)?,坐臥不安,短氣乏力,或癲狂,舌淡苔膩,脈弦而虛等癥。
比較柴胡疏肝散與十味溫膽湯辨證要點的區(qū)別,柴胡疏肝散重在疏肝行氣,故臨床主治胸脅脹痛等氣滯癥狀明顯者,其治在氣,舌苔可如常或可見少苔、剝苔;十味溫膽湯重在理氣化痰,故臨床主治膽怯受驚等膽虛癥狀為重者,理氣同時兼化痰,舌苔可見厚膩之象。就本病案而言,舌苔的厚膩與否就成為辨證的關(guān)鍵,舌苔未見膩,病主在氣分,可選柴胡疏肝等疏肝行氣類方劑;舌苔已膩,痰濕叢生,非化痰不可,方可選溫膽湯系列。
臨床診治中,對癥狀、體征等信息細(xì)致入微的觀察是辨證的前提與基礎(chǔ)。臨床辨證過程中,可能一癥之別,就會藥殊兩途,臨證務(wù)必耐心細(xì)心。
[1]秦瑞君,李國臣,崔文藝.試析失眠的中醫(yī)病機.遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(1):34
[2]李冀.中藥學(xué).北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:253
[3]秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿.上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1964:98
[4]高軍寧,劉淑霞.溫膽湯的源流、類方、方證及臨床應(yīng)用.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,26(5):44
[5]宋·陳言.三因極一病證方論.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:197
R256.230.5
A
1672-397X(2014)11-0073-02
許偉明(1988-),男,碩士研究生,研究方向:中醫(yī)證候研究。
胡鏡清,gcp306@126.com
2014-07-23
編輯:吳寧
國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃課題“基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究”(2014CB542903);中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助課題(YZ-1431)