周慧蘭 王長江 鄒新蓉 王小琴

(湖北省中醫(yī)院，湖北武漢 430061）

邵朝弟運(yùn)用“地黃丸”治療腎臟病驗(yàn)案4則

周慧蘭 王長江 鄒新蓉 王小琴

(湖北省中醫(yī)院，湖北武漢 430061）

腎臟疾病 地黃丸 驗(yàn)案

邵朝弟教授為我國著名的中醫(yī)腎臟病專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會顧問，湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，邵老在治療腎臟疾病方面享譽(yù)國內(nèi)外。筆者有幸作為邵老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)將跟師臨證驗(yàn)案摘錄4則，以窺其一斑。

1 特發(fā)性膜性腎病

劉某，女，25歲。2012年5月9日就診。

患者反復(fù)雙下肢水腫5年余。5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，于外院住院查24h尿蛋白定量6g，行腎穿刺活檢示：膜性腎病，予以潑尼松及環(huán)磷酰胺治療后，24h尿蛋白定量降至4g，后口服激素治療10月后蛋白尿逐漸轉(zhuǎn)陰。今年2月因感冒后再次出現(xiàn)雙下肢水腫癥狀，查尿蛋白（+＋＋），24h尿蛋白定量1.75g，遂至我院就診。既往有脊柱結(jié)核病史?，F(xiàn)乏力，咽部不適，口干，雙下肢輕度水腫。舌紅、苔黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性膜性腎病；中醫(yī)診斷：水腫病（證屬氣陰兩虛）。治應(yīng)補(bǔ)脾益腎、滋陰利咽。方用參芪地黃丸加減。處方：

黨參15g，黃芪30g，生地黃15g，茯苓15g，山藥15g，山茱萸15g，金櫻子15g，芡實(shí)30g，玄參10g，桔梗5g，白術(shù)10g，丹皮10g，澤瀉10g。7劑。水煎服。

二診：上方服用7劑后，患者訴口干明顯好轉(zhuǎn)，水腫消失。唯咽部梗阻不適，偶有疼痛。守上方參芪地黃丸加減，并加用西青果10g以滋陰利咽，再予14劑。復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24h尿蛋白定量0.2g。后多次復(fù)查尿蛋白維持陰性，目前仍在邵老門診隨診。

按：特發(fā)性膜性腎病是一種比較難治的原發(fā)性腎小球疾病，單純糖皮質(zhì)激素治療效果差，常聯(lián)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素的副作用較大，使用后常出現(xiàn)滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛等，邵老認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為溫燥之品，常生內(nèi)熱，耗氣傷陰。而免疫抑制劑屬于寒涼之品，使用后，則表現(xiàn)為免疫力低下，閉經(jīng)等。此一燥一寒之品聯(lián)合使用，雖然在一定程度上緩解了病情，但是戕伐了人體的正氣，故常有病情的反復(fù)?！毒霸廊珪つ[脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！币虼?，治療上應(yīng)從腎、脾、肺入手。方以六味地黃湯滋養(yǎng)腎陰，生地、山茱萸、山藥滋腎陰，牡丹皮、澤瀉、茯苓利水滲濕，黨參、黃芪健脾益腎。此八味藥涼中配溫，溫中寓涼，以平陰陽。配以玄參、桔梗養(yǎng)陰利咽。尿蛋白為人體精微，乃脾失升清、腎失封藏所致，故以金櫻子、芡實(shí)、白術(shù)健脾補(bǔ)腎，收斂固澀。腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨”，復(fù)診加用西青果加強(qiáng)養(yǎng)陰利咽。諸藥合用，精微得固，水濕得除，效果顯著。

2 繼發(fā)性膜性腎病

李某，男，53歲。2012年5月16日就診。

患者反復(fù)雙下肢水腫3年余。2009年因上呼吸道感染及腸道感染出現(xiàn)雙下肢水腫，于外院腎穿刺結(jié)果為膜性腎病1-2期，其后反復(fù)以潑尼松、甲潑尼龍治療，癥狀無明顯緩解，查尿蛋白（+＋＋），24h尿蛋白定量6.68g，遂入我院就診。既往有乙肝肝硬化病史?，F(xiàn)雙下肢水腫，視物模糊，乏力、口干，大便正常。舌質(zhì)淡、苔黃膩，脈沉。西醫(yī)診斷：膜性腎??；中醫(yī)診斷：水腫?。ㄗC屬脾腎虧虛）。治應(yīng)滋補(bǔ)脾腎，固攝斂津。方以杞菊地黃丸加減。處方：

枸杞子15g，杭菊花15g，生地黃10g，茯苓15g，山藥15g，山茱萸15g，金櫻子15g，芡實(shí)30g，黃芪30g，萆薢15g，白術(shù)10g，牡丹皮10g，澤瀉10g。7劑。水煎服。

二診：上方服用7劑后，雙下肢水腫減退，視物模糊好轉(zhuǎn)，感乏力、口干。查體：舌質(zhì)淡、苔白厚，脈沉。治擬健脾益腎祛濕。方用參芪地黃丸加減。處方：黨參15g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，山藥15g，山茱萸15g，薏苡仁30g，草果仁10g，金櫻子15g，芡實(shí)30g，黃芪30g，知母10g。再予14劑。

三診：雙下肢水腫明顯減退，乏力、口干，視物模糊好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡、苔白厚，脈沉。治擬健脾益腎祛濕。守上方加生首烏15g，再予14劑。

四診：雙下肢不腫，乏力、口干，視物模糊好轉(zhuǎn)，大便正常，舌質(zhì)淡、苔白厚，脈沉。復(fù)查尿蛋白（+），24h尿蛋白定量1.2g，守上方續(xù)服14劑。目前仍在邵老門診就診。

按：膜性腎病有特發(fā)和繼發(fā)之分，繼發(fā)性膜性腎病常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝等。臨床上常用糖皮質(zhì)激素治療膜性腎病，但療效欠佳。結(jié)合該患者有乙肝病史，盡管沒有在病理檢查中發(fā)現(xiàn)乙肝顆粒的沉積，但是膜性腎病的發(fā)生不能完全排除與乙肝的關(guān)聯(lián)性。因此激素及免疫抑制劑的治療對于此類患者頗為棘手，而中藥對此能夠發(fā)揮重要作用。初診階段，患者肝腎陰虛為主。肝為剛臟，體陰而用陽，腎無實(shí)證。故方以杞菊地黃湯滋養(yǎng)肝腎。其中枸杞、菊花、生地、山藥、山茱萸滋補(bǔ)肝腎；牡丹皮、茯苓、澤瀉利濕；金櫻子、芡實(shí)收斂固澀；黃芪、白術(shù)健脾益氣；萆薢利水滲濕。

復(fù)診時，患者肝腎陰虛好轉(zhuǎn)，仍有口干、乏力、水腫。經(jīng)過前期滋養(yǎng)肝腎的治療，患者陰虛諸癥好轉(zhuǎn)，但濕為陰邪，養(yǎng)陰以致水濕留戀，此時乃水濕內(nèi)蘊(yùn)、津液受阻，故口干、水腫、乏力，故去枸杞、菊花，改用參芪地黃湯益腎健脾，蒼術(shù)、薏苡仁、草果仁化濕利濁。三診由于病程長，有化熱之象，故大便干。加用生首烏養(yǎng)陰通便祛熱。經(jīng)過近兩個月分階段的治療，通過養(yǎng)陰清熱、健脾益腎利濕，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

此病例與前病例盡管西醫(yī)診斷相同，但是中醫(yī)的病機(jī)卻不盡相同。前者初診以脾腎虧虛，水濕不運(yùn)為主。而該患者有肝病病史，腎臟受累，病機(jī)較前者復(fù)雜，故在治療上要兼顧肝、腎、脾諸臟，同時還有陰虛、水濕、內(nèi)熱，故需分階段論治，方能起效。也體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念、同病異治、因人制宜”的學(xué)術(shù)思想。

3 IgA腎病

邱某，男，43歲。2012年5月14日就診。

患者發(fā)現(xiàn)蛋白尿1年，間斷雙下肢水腫1月余。1年前體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+），未引起重視。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，遂至外院查尿常規(guī)示：蛋白尿（＋＋），尿潛血（＋＋），24h尿蛋白定量1.2g/d，2012年4月25日行腎穿刺活檢示：“IgA腎病”，予以護(hù)腎及對癥支持治療后出院。今日診查尿常規(guī)示蛋白尿（＋＋），尿潛血（+＋＋），遂入我院就診。既往有高血壓病史，有鼻息肉乳頭狀瘤病史?，F(xiàn)患者乏力，夜間盜汗，余無特殊不適。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：IgA腎?。恢嗅t(yī)診斷：水腫?。ㄗC屬脾腎虧虛）。治以益氣健脾、滋陰補(bǔ)腎。方以知柏地黃湯化裁。處方：

知母10g，黃柏10g，生地黃15g，茯苓15g，山藥15g，山茱萸15g，金櫻子15g，芡實(shí)30g，黃芪30g，白茅根30g，茜草15g，牡丹皮10g，澤瀉10g。7劑。水煎服。

二診：患者訴乏力好轉(zhuǎn)，夜間仍有盜汗，守上方化裁，并加用白術(shù)10g、薏苡仁15g、浮小麥30g、仙鶴草15g，以健脾補(bǔ)腎攝精。再予14劑。后復(fù)查尿蛋白（+），尿潛血（+），24h尿蛋白定量0.5g。目前仍在邵老門診就診。

按：IgA腎病是臨床上最常見的腎小球腎炎之一，常緣起感冒等疾病而觸發(fā)，以蛋白尿、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下降；胞中或脾經(jīng)濕熱內(nèi)陷之邪，乘所勝而下傳水府；或肝傷血枯，或腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結(jié)熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢。”腎經(jīng)循喉嚨，故血尿多由熱而發(fā)。予以知柏地黃湯清熱養(yǎng)陰，以制相火。知母、黃柏清濕熱；生地、山藥、山茱萸養(yǎng)陰清熱；牡丹皮、澤瀉、茯苓清熱利濕；黃芪益氣固表；金櫻子、芡實(shí)收澀固精；復(fù)診加白術(shù)、薏苡仁加強(qiáng)健脾之功，浮小麥、仙鶴草加強(qiáng)收澀之力。諸藥合用，陰火得以降，汗血得以護(hù)，精微得以固。

4 右輸尿管浸潤性乳頭狀尿路上皮癌術(shù)后

曹某，男，82歲。2012年5月16日就診。

患者間斷雙下肢水腫2年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常1年半?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫未引起重視，2010年8月因雙下肢水腫、肉眼血尿于我院查尿素氮（BUN）9.0mmol/L，血肌酐（Cr）149μmol/L，血尿酸（UA）493μmol/L，彩超示：右側(cè)輸尿管下段占位性病變。診斷為：慢性腎臟病3期，右側(cè)輸尿管占位性病變，遂行手術(shù)切除治療，后診斷為：右輸尿管浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，之后一直行膀胱灌注化療。因患者希望采取中西醫(yī)結(jié)合治療，遂至我院就診。查BUN9.8mmol/L，Cr184μmol/L，UA523μmol/L。既往有高血壓、乙肝、血吸蟲肝病、肺結(jié)核、腎結(jié)石、前列腺增生病史?，F(xiàn)尿頻尿急，尿不盡，無尿分叉，精神差，納差，下肢皮膚暗紅局部成片狀瘙癢。舌質(zhì)紅、苔黃薄膩，脈沉。西醫(yī)診斷：右輸尿管浸潤性乳頭狀尿路上皮癌術(shù)后，中醫(yī)診斷：淋證（證屬腎虛膀胱濕熱）。治應(yīng)益腎健脾，利濕通淋。方以濟(jì)生腎氣丸加減。處方：

生地黃10g，茯苓15g，山藥15g，山茱萸15g，瞿麥15g，萹蓄15g，蒲公英15g，烏藥10g，益智仁10g，懷牛膝15g，車前子15g。7劑。水煎服。

二診：上方服用7劑后，尿頻尿急、尿不盡較前好轉(zhuǎn)，精神差，納差。查體：舌質(zhì)紅、苔黃薄膩，脈沉，守上方加雞內(nèi)金10g，再予14劑。

三診：尿頻尿急、尿不盡較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶有咳嗽，痰少。查體：舌質(zhì)紅、苔黃薄膩，脈沉。守上方加浙貝母10g，再予14劑。

四診：無尿頻尿急，尿不盡較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶有咳嗽，無痰。查體：舌質(zhì)紅、苔黃薄膩，脈沉。復(fù)查BUN8.3mmol/L，Cr98μmol/L，UA460μmol/L。守上方再予14劑。至今精神矍鑠，心情開朗，體檢一直未見復(fù)發(fā)，目前仍在邵老門診就診。

按：惡性腫瘤由于其預(yù)后差，放療化療副作用大，患者常難以耐受。該患者的腎功能受損，與其右輸尿管浸潤性乳頭狀尿路上皮癌密切相關(guān)。加上患者年老、手術(shù)、化療等，常使治療難以為繼。該患者初診表現(xiàn)為淋證，與患者年老體衰、腫瘤化療等致外邪侵襲不無關(guān)系。方以濟(jì)生腎氣丸，其中六味地黃丸滋腎；生地、山藥、山茱萸補(bǔ)正氣；牡丹皮、澤瀉、茯苓、牛膝、車前子利濕，使內(nèi)毒隨尿而出；瞿麥、萹蓄、蒲公英清下焦?jié)駸幔粸跛?、益智仁既可少補(bǔ)腎陽，托邪外出，又可防瞿麥、萹蓄、蒲公英傷正，以達(dá)攻補(bǔ)兼施之功。二診經(jīng)過益腎健脾，利濕通淋，癥狀好轉(zhuǎn)。然有納差，此為脾胃不收納之故，加雞內(nèi)金消食健胃，另取其散結(jié)之力。恰如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知?！比\正氣仍虛，外邪襲肺，故咳嗽。加用浙貝母化痰止咳。

該患者年老、身患數(shù)病，有手術(shù)、化療史，因此在治療上不能一蹴而就，需緩調(diào)以治其本。既不能太過清利，也不能太過溫補(bǔ)。故用藥多采用輕緩平和之屬，方能奏效。

277．520．93文獻(xiàn)識別碼A

1672-397X（2014）03-0056-02

周慧蘭（1974－），女，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，腎病專業(yè)。

王小琴，wangxiaoqin3＠sohu．com

2013-12-18

編輯：傅如海

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（財(cái)社2011172）