王志鵬

（東南大學醫(yī)學院，江蘇南京 210009）

指導：王長松

王長松經方驗案3則

王志鵬

（東南大學醫(yī)學院，江蘇南京 210009）

指導：王長松

經方 治療應用 驗案

導師王長松教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，東南大學附屬中大醫(yī)院中醫(yī)內科主任，主任醫(yī)師。王教授出師于傷寒大家，精于研用傷寒經方，倍諳仲景方藥法度，又結合扶陽理論指導臨床，數(shù)起沉疴，尤其精于失眠、寒證與寒性體質的調理?，F(xiàn)將其運用經方驗案3則介紹于下。

1 胸痹案

單某，男，68歲。1998年5月5日初診。

患者既往有高脂血癥、動脈硬化癥。1997年9月突發(fā)前胸憋悶疼痛，痛及后背。診斷為心肌梗死，住院兩個月緩解。1998年1月因氣喘明顯再次住院，查為心功能不全。超聲心動圖提示：冠心病、室壁瘤?？淘\：氣喘明顯，運動后喘息氣急，咯痰質黏，胸部悶痛不著，食納正常，大小便正常，舌質紫、苔淡黃濁膩，脈細弦。理化檢查提示腎功能異常，核磁共振提示脂肪肝，肺通氣功能障礙。病機：肺心同病，痰氣痹阻，心氣不足，胸陽失曠。治擬化痰泄?jié)?，寬胸開痹，益氣活血。予以瓜蔞薤白半夏湯化裁。處方：

全瓜蔞12g，薤白10g，法半夏10g，石菖蒲6g，丹參15g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，蘇木10g，蘇嚕子10g，生黃芪15g，潞黨參15g，炙遠志5g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

1998年5月11日二診：服藥后咯痰減少，質稠轉稀，氣喘好轉，胸滿不著，大便偏爛，每日行1～2次，舌質暗紅、苔薄黃，脈細滑。原方改黃芪20g、全瓜蔞10g，加當歸10g、炒蘇子10g。續(xù)服14劑。

1998年5月26日三診：停用利尿劑后氣喘偶有發(fā)作，稍感胸悶，不咳，測血壓偏低，舌質暗、苔黃，脈小弦滑。病機：痰瘀痹阻，肺心同病，宗氣不足，胸陽失曠。處方：全瓜蔞12g，薤白10g，法半夏10g，石菖蒲10g，葶藶子10g，澤蘭10g，澤瀉10g，丹參15g，紅花10g，當歸10g，蘇木10g，降香5g，木防己12g，蘇嚕子10g，五加皮6g，生黃芪20g，潞黨參15g。14劑。

1998年6月2日四診：經治療氣喘胸悶俱平，下肢不腫，食納正常，舌質暗略紫、苔淡黃薄膩，脈小弦滑。上方改黃芪25g、澤瀉15g。續(xù)服14劑。

1998年6月16日五診：胸部悶塞，服西藥利水劑后有減，停藥兩天心下又有脹塞感，活動后氣短，不咳，大便偏軟，每日2次。測血壓偏低。舌紫、苔淡黃薄膩，脈弦兼滑。病機仍屬痰瘀痹阻，宗氣不足，肺心同病，胸陽失曠。處方：法半夏10g，石菖蒲6g，澤蘭10g，澤瀉15g，木防己12g，薤白10g，丹參15g，紅花9g，莪術10g，甘松10g，蘇嚕子10g，白檀香3g（后下），砂仁3g（后下），黨參15g，黃芪25g。14劑。

1998年6月30日六診：心胸悶塞偶有發(fā)作，活動后氣短，咯痰量不多，大便稀溏，每日行2次，停用西藥，舌質紫暗、苔淡黃膩，脈小弦滑。治擬化痰祛瘀，養(yǎng)心補肺，益氣通痹。上方加蒼術10g、白術10g、炒淮山藥15g。續(xù)服14劑。后予上方參照益氣養(yǎng)陰，活血通脈，化痰祛瘀法制成丸藥，服用至1999年1 月8日，胸悶氣短均1月未發(fā)，精神正常，食納可，二便通調，可緩慢散步，24小時心電圖未見期前收縮。

按：冠心病乃西醫(yī)病名，因其臨床表現(xiàn)以胸部悶塞疼痛為主，中醫(yī)多按“胸痹”論治。本案患者初診時胸痛并不明顯，但其有明確的西醫(yī)診斷和胸悶心痛發(fā)作史，故仍按胸痹論治[1]143。胸痹病因多端，病理因素多樣，在其病變過程中，可涉及心、肺、肝、脾、腎諸多臟腑，但其基本病位則在心肺，主病因素在于痰瘀。心肺同病，痰瘀互結，胸陽失曠為其主要病機。心與肺同居胸中，肺主氣，可呼吸，朝百脈，通調水道；心主血，為君主，統(tǒng)攝諸臟血脈。心肺功能正常則氣血運行暢通，無瘀阻痰生之弊。否則心氣不足，行血無力則心脈瘀阻；肺之氣陰虧虛則宣肅失司，痰濁內生。痰與瘀交結為患，脈絡受阻，清濁不分，則胸陽失曠，宗氣不行，而為胸痹。至于治法當循發(fā)時治其標，平時治其本之原則。治標時佐以扶正，治本時略事祛邪。治標主要為化痰祛瘀，治本主要為補心養(yǎng)肺[1]147。

痰、濁、水、濕同出一源，在胸痹病程中?？梢韵嗉鏋榛?，治療當予以兼顧。痰濁宜化，用藿香、佩蘭、砂仁、白蔻仁；痰濕宜燥，用法半夏、陳皮；痰水宜利，用防己、菖蒲、澤蘭、澤瀉；痰氣交結，當用全瓜蔞；痰飲上犯，可選葶藶子；水勢較重，還可用甘遂、大戟。治瘀當氣血同治，常用藥有丹參、桃仁、當歸、紅花、蘇木、蘇嚕子、降香等。溫通胸陽常用桂枝、薤白。補心養(yǎng)肺為治本之法，當辨氣血陰陽虧虛所在。一般以宗氣虧虛為主，可用黨參、黃芪以補之；若見陰虛之證，則可用石斛、沙參、天門冬；陽虛寒盛者，可選用附子、肉桂、五加皮。本案患者，病初邪氣盛，故用大隊化痰祛瘀，理氣開痹之劑。略佐以參芪遠志顧護正氣；病中，從病人停服利尿劑則胸悶加重得到啟發(fā)，方中加入利水降氣化痰藥，使癥情得以控制；最后，以理中湯加味收功。

2 膽囊炎合并膽結石、黃疸病案

柏某，女，30歲。1998年11月20日初診。

患者黃疸持續(xù)月余，面黃、目黃、尿黃、皮膚瘙癢，脅肋不痛，無惡心、嘔吐、口稍苦，大便正常，舌質暗紫、苔黃膩，口唇紫，脈細滑數(shù)。10月16日于江蘇省人民醫(yī)院做B超顯示：慢性膽囊炎、多發(fā)性膽結石，肝、胰未見異常。黃疸指數(shù)148.6，總膽紅素70μmol/L，直接膽紅素54μmol/L。肝功能正常。擬從肝膽濕熱郁滯，疏泄失司治療。予以茵陳蒿湯化裁。處方：

茵陳12g，熟大黃4g，焦山梔10g，金錢草25g，海金沙15g（包），郁金10g，炙雞內金10g，炒枳實10g，虎杖15g，田基黃20g，雞骨草20g，敗醬草15g，陳膽星6g，生楂肉12g，莪術10g。7劑。常法煎服。

1998年11月27日二診：黃疸仍難消退，周身皮膚瘙癢，面色暗滯，舌質紫、苔淡黃膩，脈滑。處方：茵陳15g，熟大黃4g，焦山梔10g，金錢草20g，海金沙15g（包），蒼術10g，黃柏10g，苦參10g，地膚子20g，田基黃20g，雞骨草20g，赤芍15g，桃仁10g，莪術10g。7劑。續(xù)服。

1998年12月4日三診：經治療黃疸指數(shù)已降至89.4，皮膚瘙癢減輕，尿黃轉淡，大便日行，食納知味，無脅肋疼痛，舌質紫、苔淡黃膩，脈細。仍當疏利肝膽，清化濕熱，化瘀通絡。上方加虎杖15g、車前草12g。14劑。續(xù)服。

1998年12月18日四診：黃疸基本消退，大便正常，尿色偏黃，肌膚瘙癢已止，舌質邊尖偏紅、苔黃膩，脈細弦。病情雖已明顯減輕，但病機沒變，故原方繼續(xù)，鞏固治療。

1999年1月12日五診：復查肝功能及黃疸指數(shù)全部正常。黃疸退盡，唯右脅肋肝膽區(qū)稍有不適，舌質暗，脈弦細。擬疏肝解郁、清化濕熱法鞏固善后。

按：本案患者以黃疸為主癥，而原因未明（雖有結石但無阻塞征象），肝功能亦在正常范圍，西醫(yī)治療無從下手，因此求治于中醫(yī)。根據(jù)中醫(yī)理論，黃疸多因濕熱郁蒸，肝膽疏泄失司，膽汁外泄所致。清利濕熱，疏泄肝膽是治療的常法。本案患者，黃疸與膽囊炎、膽結石并存，因此合用消炎、利膽、化瘀、排石之劑。方以茵陳、大黃清泄?jié)駸岫它S；金錢草、海金沙、雞內金、郁金清熱利濕，化瘀理氣，消炎化石；更加青皮、枳實、虎杖清肝理氣而解郁；田基黃、雞骨草、敗醬草清熱解毒以退黃；膽星清膽熱而引經；山楂、莪術化瘀滯而消食。二診之時，根據(jù)患者癥狀體征，方中加入燥濕止癢之品，并加大活血化瘀藥的比例。服藥月余，競獲佳效[2]。

3 膀胱癌術后雙腎積水合并腎功能衰竭案

趙某，女，52歲。1996年4月5日初診。

患者因膀胱癌于1年前手術，術后體力一直未復。近查雙腎積水，腎功能減退。特來求中醫(yī)診治?？淘\：疲勞乏力，頭昏，尿中泡沫，面色白無華，舌質淡暗隱紫、苔白略膩，脈細無力。此乃久病正損，腎陽虧虛，水濕不下，脈絡瘀阻所致。治當溫補腎陽，化瘀行水。方選金貴腎氣丸合五苓散化裁。處方：

制附片5g，肉桂3g，豬苓20g，茯苓20g，山萸肉10g，丹皮10g，熟地10g，肉蓯蓉10g，白術10g，生黃芪20g，烏藥10g，仙靈脾10g，懷牛膝10g。7劑。常法煎服。

1996年4月12日二診：服上方7劑，頭昏、惡心明顯減輕，飲食好轉，大便通暢，小便正常。兩足痠脹明顯，舌質暗淡、苔薄白，脈細無力。原法繼續(xù)，上方加炒杜仲12g。

1996年4月19日三診：精神好轉，惡心減少，食納較旺，背涼不著，大便有時溏泄。舌質暗隱紫、苔薄，脈細。藥已中證，治守原法。

1996年4月26日四診：病情穩(wěn)定，晨起偶有惡心，食納加味，大便偏爛，兩足痠脹。舌質淡隱紫、苔薄，脈細。原方去懷牛膝，加補骨脂10g。此后，以溫陽益腎，化氣行水為主法，隨癥加減進退。到9月23日，服藥150余劑，自覺癥狀基本消失，精神、面色明顯好轉，復查腎功能已恢復正常；B超提示：雙腎積液較前有明顯改善。仍從腎虛氣化失司，水濕潴留治療，以鞏固療效。

按：本病診斷明確，治療獲效卻不容易，當屬難證之列。診治此類病癥，臨床當注意三點：其一，要仔細審查病機，抓住主要矛盾。本案患者，臨床表現(xiàn)比較復雜，寒、熱、濕、瘀、虛等證象皆備。然結合病因、病程、癥狀、舌脈綜合分析，則以腎陽虧虛為其根本。腎陽虛則溫煦失職，水濕難化，潴留局部而為積水；腎陽虛則血行遲滯，水濕停則經隧難通，而導致瘀阻脈絡；水瘀久結，郁而發(fā)熱，故有熱象之標。治療自當溫陽益腎，化氣行水。其二，要密切觀察藥后反應，分析用藥是否正確得當。處方用藥是否恰合病機，應以療效為首要依據(jù)，而病人的癥狀增減，是判定效果的最直接指標。本案患者二診之時，頭昏、惡心、納差均有減輕，并無助熱生濕之反應，說明藥已中證，可守法治療。四診之時，病人病情雖穩(wěn)定改善，但發(fā)現(xiàn)其大便時常溏爛，究其原因，乃由于腎陽虧虛，火不暖土，脾氣不升之故。故適當調整方藥，去性偏趨下之懷牛膝，加溫腎暖土之補骨脂，增強了方藥的針對性。其三，中病之后，注意守方。許多難治之證，正虛邪結日久，體內之病理變化難以短期改善。因此，醫(yī)患雙方都要有耐心。經過一段時間對診治方案的調整，確認為切合病機之后，就應該守方繼續(xù)，緩緩收功。不能毫無定見，頻換方藥。尚有些特殊患者，服藥數(shù)劑，毫無反應，此時應具體情況具體分析，有些是屬于病深藥微，處于量變的積累階段，當守方守法，終可獲效。此亦即“不效不更方”之真實涵義。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內科學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007

[2]熊曼琪.傷寒學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：187

編輯：傅如海

R249.76文獻識別碼A

1672-397X（2014）03-0053-03

王志鵬（1987-），男，碩士研究生，研究方向為虛寒體質的調理。wzp24k＠foxmail．com

2013-11-27