★ 徐琳 付志紅 馬瑤 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)0級中西醫(yī)結(jié)合臨床碩士研究生 江西 南昌330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科 江西南昌330006)

肉芽腫性乳腺炎(granulomarous mastitis，GM)是一種較罕見的乳腺炎癥性疾病。此病的臨床相關(guān)報道及其相關(guān)治療方法文獻較少。本文介紹本院門診收治的1例病例。

1 病案

曾某某，女，27歲，教師。剖宮產(chǎn)后4個月。2013年10月19日初診。半年前左乳患化膿性乳腺炎，局部紅腫熱痛，體溫達39.4℃，于外院就診時，予抗生素靜點，并予消炎藥治療，服藥期間熱退，局部紅腫減輕。5個月前停藥后體溫再次升高，局部紅腫亦復(fù)發(fā)，再次口服消炎藥治療1個月，另用金黃膏等外用藥效果均不佳。因病情反復(fù)，原紅腫處結(jié)塊，觸摸則感疼痛難忍，平日用熱毛巾外敷有緩解。查體:左乳外側(cè)可捫及4cm×3cm之腫塊，有觸痛，局部皮膚無紅腫及橘皮樣變，活動度差，皮膚溫度稍高，舌暗體胖，薄白苔，脈細弦。

輔助檢查:2013年7月外院病理檢查。大體所見:左側(cè)乳腺包塊穿刺標本:灰白條索組織;體積:0.3cm ×0.2cm ×0.1cm;鏡下所見:小葉內(nèi)淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞及多核區(qū)細胞聚集。病理診斷:(左側(cè)乳腺包塊穿刺)形態(tài)符合乳腺肉芽腫性小葉炎伴化膿性炎。B超:1.雙側(cè)乳腺增生;2.左乳上方混合性腫塊，考慮為乳腺炎;3.雙側(cè)腋下淋巴結(jié)稍大。

中醫(yī)辨證:此病為乳癰期間，過用寒涼藥物，致使寒凝血瘀，乳絡(luò)阻塞，結(jié)為腫塊。治以溫陽通脈，消腫散結(jié)。

初診予陽和湯化裁。處方:熟地30g，肉桂3g，麻黃3g，鹿角膠10g，白芥子6g，姜炭3g，生甘草6g。服藥1周后左乳疼痛減輕，硬塊變軟，體積縮小約30%。

半月后因外感風寒，口服消炎藥1周余，局部紅腫熱痛情況再次復(fù)發(fā)，于外院收入院治療。彩超檢查提示乳腺增生、左乳囊腫。遂行左乳膿腫穿刺抽液，繼服抗生素類消炎藥，癥狀不得緩解，仍感疼痛難忍。遂來我院門診再次就診。

二診:囑停用抗生素類消炎藥。上次處方中的鹿角膠改為鹿角片(打細粉，溫米酒調(diào)服)20g，鹿角霜 20g，王不留行 10g，皂角刺 10g，莪術(shù) 15g，制附片先煎10g。三診:去制附片，加當歸15g、炙黃芪20g、醋鱉甲先煎20g、夏枯草15g。日1劑。煎藥時水、米酒各半。四診:去白芥子和麻黃，加赤芍、丹參?；颊咦笕楝F(xiàn)已無疼痛、無燒灼感，硬塊變軟，體積縮小約50%。

按:本病乃“乳癰”病變的初期，由于剖宮產(chǎn)后氣血運行乏力，導(dǎo)致氣血凝滯，阻滯胞脈。又因過量使用苦寒的抗生素類藥物，耗傷陽氣，再逢哺乳期，積乳瘀滯更甚。陽氣潛伏于內(nèi)，不得運行氣血，由陽轉(zhuǎn)陰。故用陽和湯加減，以達到溫陽通滯，散寒通脈，補氣養(yǎng)血，化痰散結(jié)等作用。方中肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭具有溫陽通脈，散寒化痰作用。二診鹿角膠改為鹿角片，加大通調(diào)督脈之陽氣，溫陽通脈、養(yǎng)血益氣功效更甚。制附片有溫補脾腎，散寒止痛之功效。王不留行、皂角刺、莪術(shù)則起到活血通脈、行氣止痛之作用。三診加當歸、黃芪，補氣活血養(yǎng)血，顧護正氣。醋鱉甲、夏枯草軟堅化痰散結(jié)。四診加赤芍、丹參活血通脈。

2 討論

肉芽腫性乳腺炎是臨床上一種少見的慢性肉芽腫性病變，臨床上較難區(qū)別于乳腺癌、乳腺膿腫、乳腺導(dǎo)管擴張癥、漿液細胞乳腺炎等。肉芽腫性乳腺炎又名乳腺瘤樣肉芽腫、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎。本病多發(fā)生于青年、已婚、經(jīng)產(chǎn)婦女，較多發(fā)生在哺乳后。乳腺腫塊多發(fā)現(xiàn)在乳暈外。腫塊邊界多不清或皮膚易與組織粘連［1］。有學(xué)者認為本病病因?qū)儆谧陨砻庖咝约膊?也有學(xué)者認為是因殘存的乳汁或蛋白質(zhì)脂肪導(dǎo)致的免疫現(xiàn)象或局部超敏反應(yīng);還有學(xué)者認為因服用避孕藥物、感染、創(chuàng)傷等引起的炎癥，炎癥侵犯小葉間質(zhì)，破壞了小葉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)［2，3］。臨床上乳房出現(xiàn)無紅腫熱痛的腫塊，則考慮該病的可能性極大［4］。

通常情況下單純性肉芽腫性乳腺炎使用抗生素類藥物治療效果不佳。臨床上多使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和氨甲喋呤等治療。但因腎上腺皮質(zhì)激素使用周期較長，且會帶來一定的副作用，致使患者無法長期堅持使用。治療過程中又常會伴有反復(fù)膿腫形成或持續(xù)性的感染，患者最終不得不選擇手術(shù)治療，而手術(shù)帶來的痛苦較大，且易于反復(fù)，并不能從根本上解決病人的痛苦。此類肉芽腫性乳腺炎在外科治療上，有人根據(jù)“提膿祛腐”綜合療法，用火針洞式口術(shù)等外治法合中醫(yī)特色療法治療本病［5］。也有報道用陽和湯治療乳房類疾病取得較好療效［6，7］，但并無文獻提及此類少見病例。陽和湯出自王洪緒的《外科證治全生集》，具有溫陽散寒，化痰解凝，補血通滯功效，治療陽虛寒凝之陰疽證［8］。通過中醫(yī)辨證論治發(fā)現(xiàn)，此類病人多以虛寒性乳房腫塊為主，所以用“溫補”之陽和湯治療療效甚佳，且副作用小，減輕了病人的痛苦。

［1］何春年，郭雨華，吳瑜.乳腺肉芽腫病25例分析［J］.河北醫(yī)藥，1993，15(3):

［2］曹月敏，王國佩.乳腺外科學(xué)［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1991:105 －106.

［3］郭榮榮，范艷芳，肉芽腫性乳腺炎的超聲特點分析［J］.中國藥物與臨床2013，10(13):1 296－1 297.

［4］蔣愛梅，青竹瑪.5例肉芽腫性增生乳腺炎伴膿腫的診治報告［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007(4):135 －136.

［5］林毅，朱華宇，司徒紅林，等.中醫(yī)特色療法治療肉芽腫性乳腺炎臨床實踐［C］.第十二次全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合乳房病學(xué)術(shù)會議論文集，2011:184－188.

［6］莫小勤，李廷冠.陽和湯治療乳房腫塊的應(yīng)用舉隅［J］.廣西中醫(yī)藥，2013，14(27):43 －44.

［7］王玉璽，王松巖，鄒存清.陽和湯治療乳腺腫塊驗案［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23(8):502 －503

［8］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:147.