曾子蕓，陳 明

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

少陰病以里虛寒證為主，治當(dāng)扶陽抑陰，以正氣虛衰為主要特征，治宜溫補(bǔ)陽氣。原文第285條曰：“少陰病，脈細(xì)沉微，病為在里，不可發(fā)汗?！?86條曰：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。”此2條文在說明，少陰病禁汗、禁下。足少陰腎為先天之氣所系之地，為水火之臟，陰陽之根。當(dāng)邪客少陰，傷及腎氣，則陰陽水火不足。因此，少陰病之正氣與陰陽皆虛，若發(fā)汗、若下則更傷津耗液，祛邪傷正，故少陰病一般禁汗、禁下。但當(dāng)少陰兼有太陽表證、少陰急下證時，又有可汗的麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯，可下的大承氣湯，此外，另有非少陰寒厥亦非少陰熱厥之陽郁至厥四逆散證，均可謂是少陰病常法中言其變之權(quán)變治法，分別論述如下。

1 麻黃細(xì)辛附子湯證

第301條曰:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”太陽與少陰互為表里，經(jīng)脈相連其氣相通。少陰外感，風(fēng)寒之邪初犯少陰，本不應(yīng)見發(fā)熱，今反見發(fā)熱，說明風(fēng)寒之邪初犯，外連太陽；然太陽之表受邪本應(yīng)見脈浮，今反見沉脈，說明其病內(nèi)系少陰，因正氣虛、陽氣不足，對外抗邪無力，而反見沉脈。發(fā)熱為太陽表證，脈沉為少陰之脈象，此屬太陽少陰表里同病，治當(dāng)溫經(jīng)發(fā)汗之法，溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽之汗，有表里兩解之意，方用麻黃細(xì)辛附子湯。

麻黃細(xì)辛附子湯由麻黃、細(xì)辛、附子3味藥組成。方中麻黃宣發(fā)陽氣，發(fā)太陽之汗，以解太陽之表熱；附子溫少陰之里寒，扶正陽氣；細(xì)辛既助麻黃發(fā)散表寒，又助附子溫通里寒。全方達(dá)到溫經(jīng)散寒，表里兼顧，扶正以祛邪，雖發(fā)汗，而不損傷正氣，可說是少陰病禁汗之權(quán)變治法。

陳明教授醫(yī)案:某女，自訴其免疫力差，素易感冒。2007年9月，因受風(fēng)寒而感冒，頭痛、低熱(體溫37.4 ℃)、鼻流清涕、聲重，微汗出、惡寒，乏力，心煩，食后胃中發(fā)滿。舌質(zhì)淡嫩，脈沉細(xì)。陳師辨證雖有心煩胃滿，仍當(dāng)先行解表，開桂枝湯原方4劑。服2劑后患者即復(fù)診，云藥后心煩更甚，影響睡眠。陳師再細(xì)察其證，仍有微汗出、惡寒，噴嚏流涕，舌脈如前。經(jīng)辨證，患者具體質(zhì)素弱，乏力、舌淡、脈沉細(xì)等少陰陽虛之證，實(shí)為太陽、少陰兩感證，于上方中合麻黃細(xì)辛附子湯，加炮附子10 g，細(xì)辛6 g，麻黃3 g。又服2劑,外感及少陰虛癥狀若失,為鞏固計(jì)，續(xù)服本方加陳皮10 g，蘇梗10 g，3劑，以扶陽固表，并除胃中脹滿。

按:因外邪較甚，病重藥輕，桂枝湯不但不足以祛除邪氣，反而激惹邪氣勢力，故而服后發(fā)煩，《傷寒論》第24條曾明示：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)馳、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！北景笧樘賰筛凶C，多見于體質(zhì)虛弱、陽虛氣衰之人外感時，該種人群免疫力低下，極易感冒，麻辛附子湯為首選之方，當(dāng)然汗出者，可以合桂枝湯使用，汗出較多者，亦可以去麻黃，易桂枝。對太少兩感證而言，當(dāng)靈活應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯，可視太陽中風(fēng)、傷寒之不同，區(qū)別使用桂枝與麻黃，有麻黃細(xì)辛附子湯證，亦當(dāng)有桂枝細(xì)辛附子湯證 。一用于表實(shí)之太少兩感，一用于表虛之太少兩感。

2 麻黃附子甘草湯證

第302條曰:“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也?！贝嗽谡f明少陰病已經(jīng)得之二三日，病勢尚未到達(dá)下利清谷等少陰里虛寒證之時。在此之間，本因少陰正氣虛，則陽氣隨病程稍長而轉(zhuǎn)為更虛衰，此時不可再用麻黃細(xì)辛附子湯。因細(xì)辛發(fā)汗之力強(qiáng)，走而不守，恐祛邪而傷正，故當(dāng)去細(xì)辛，加甘草，為麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗。甘草以甘緩之性緩麻黃發(fā)汗之力，使微微發(fā)汗以解太陽表邪；甘草配附子辛甘化陽，固護(hù)少陰陽氣；甘草補(bǔ)中焦脾胃，以助水谷精微化生汗液，機(jī)體汗液充足，達(dá)到汗出邪解之功。

關(guān)于301條麻黃細(xì)辛附子湯證及302條麻黃附子甘草湯證，劉渡舟[1]教授認(rèn)為:“這兩條指少陰外感，風(fēng)邪初客少陰，用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯，分3個階段進(jìn)行治療。此兩條為少陰傷寒開始階段，還可用發(fā)散之藥”。

3 大承氣湯證

原文第320條曰：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?21條曰:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！?22條曰：“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯?！鄙?條條文稱之為少陰急下三證。陽明病篇之陽明三急下證，方用大承氣湯，此三急下證是從腑熱灼傷臟陰而論。而少陰三急下證，方亦用大承氣湯，此三急下證是從臟陰被腑熱耗傷而論，一為傳經(jīng)熱邪亢極，一為熱邪傳于胃腑，一為熱邪發(fā)自于少陰。從經(jīng)脈循行來看，手少陰之脈，其支者：上夾咽；足少陰之脈，其支者：循喉嚨，夾舌本。因此，急下三證屬少陰者其辨證要點(diǎn)在于“口燥咽干”。320條少陰得病二三日即口燥咽干，是因陽明腑實(shí)證病勢急，發(fā)展快速,燥熱內(nèi)結(jié)，灼傷津液，為防止劫傷少陰之真陰，治當(dāng)以大承氣湯，急瀉陽明之胃火以救少陰之腎水。321條乃是陽明燥屎內(nèi)結(jié)，未醫(yī)或醫(yī)治不當(dāng)，則熱邪傳入少陰，迫使津液下滲,故見自利清水、色純青,其亡陰耗液之勢危重，治當(dāng)以大承氣湯，急下陽明之腑實(shí)以救少陰枯竭之陰液。322條少陰病六七日之后，出現(xiàn)陽明胃家實(shí)之證，腹脹、不大便，此稱之為土實(shí)、土燥，陽明土實(shí)則竭少陰腎水，治當(dāng)以大承氣湯，急下陽明土實(shí)以救少陰腎水。

大承氣湯由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等4味藥組成。陳明教授認(rèn)為[2]:“本方為寒下代表方，重點(diǎn)是傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)而成里實(shí)熱證。運(yùn)用以痞、滿、燥、實(shí)四證及苔黃、脈實(shí)為依據(jù)。方用大黃通實(shí)，芒硝潤燥，枳實(shí)消痞，厚樸除滿，共奏‘釜底抽薪，急下存陰’之功”。

曹穎甫醫(yī)案[2]:予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發(fā)黃，胸不結(jié)，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語，眼脹，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余曰：目中不了了，睛不和。燥熱上沖，此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。于是，遂書大承氣湯與之。大黃12 g，枳實(shí)9 g，川樸3 g，芒硝9 g。并囑其家人速煎服之。竟1劑而愈。

按:曹穎甫言本醫(yī)案為《陽明篇》三急下證之第一證，筆者認(rèn)為瞳神為腎所主，今壯熱便閉而見目中不了了，睛不和，乃熱邪伏里，耗傷腎精所致，故其醫(yī)理亦可從臟陰被腑熱耗傷之少陰三急下證而論。

4 四逆散證

原文第318條曰:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北緱l文是在說明以四逆散治療既非少陰寒厥之附子湯證、四逆湯證，亦非少陰熱厥之大承氣湯證，而是因腎之陽氣受到郁滯而導(dǎo)致四肢厥逆的陽郁致厥的少陰厥證之權(quán)變治法。

少陰病之厥證若以陰陽虛實(shí)來區(qū)分。1)陰盛陽虛之寒厥，其主證特點(diǎn)為下利清谷、脈微欲絕，治以四逆湯、附子湯等；2)熱邪壅盛之熱厥，其主證特點(diǎn)為心煩、口燥渴、腹脹滿不大便、小便黃赤，治以大承氣湯等。今文中曰“少陰病，四逆”，但未見寒厥主證之特點(diǎn)，亦未見熱厥主證之特點(diǎn)，故為何厥之證？

按手、足少陰經(jīng)脈循行來看，手少陰心經(jīng)起于心中，從肺部淺出進(jìn)入腋下，循行于上肢內(nèi)側(cè)后緣，至掌后豌豆骨部，入掌內(nèi)，止于小指橈側(cè)端；足少陰腎經(jīng)起于小指之下，出于舟骨粗隆之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中。由此可知，機(jī)體之氣血經(jīng)由少陰經(jīng)之循行通達(dá)于四肢。倘若氣血壅滯，陽氣未能隨少陰經(jīng)循行通達(dá)至機(jī)體四肢，就會造成手足厥冷，四肢厥逆之象。而造成此病機(jī)之病因可為，一陽氣被寒邪所遏，二因機(jī)體氣機(jī)不暢，陽氣受到郁遏，而出現(xiàn)四肢厥逆之象。因肝主疏泄有調(diào)暢氣機(jī)之功，當(dāng)氣的運(yùn)行暢達(dá)疏通，血的運(yùn)行、津液的輸布隨之通暢，經(jīng)脈通利，各臟腑組織器官功能即能正?；顒?。

故雖病在少陰，但因肝腎同源，其氣相通，肝郁亦可導(dǎo)致腎陽之氣郁結(jié)，疏通厥陰肝氣亦即疏通少陰腎經(jīng)之陽氣。因此，治當(dāng)開郁舒肝，以通腎陽之氣郁，疏達(dá)腎之陽氣，使陽氣能通達(dá)于四肢，故仲景方用疏肝理氣、透達(dá)陽郁之四逆散，使氣機(jī)調(diào)暢，陽郁得伸而四逆可除。

四逆散組成為柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草。劉渡舟教授認(rèn)為[3]:“方中柴胡疏利肝膽，透達(dá)陽郁；枳實(shí)降胃導(dǎo)滯，行氣散結(jié)。二者一升一降，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陽氣外達(dá)。芍藥平肝和陰，土中瀉木；甘草補(bǔ)中益氣，與芍藥相配，又能調(diào)和肝脾，而治腹痛。四藥合而成方，使氣機(jī)條達(dá)，陽郁得伸，則肢厥可溫，肝脾調(diào)和，則脅腹?jié)M痛與泄利下重自除”。

陳明[2]教授醫(yī)案：某女，25歲，患手腳冰涼，觸之猶如死人之手。同時大便秘結(jié)，常服用通便藥物，但是大便卻屢屢通而復(fù)結(jié)。問其小便，則稱短赤，同時心煩，口干，情緒不穩(wěn)，總有心神不定之感。因手腳涼服過不少補(bǔ)腎陽的藥物，但一吃就上火，手腳涼感絲毫不減。

按:這種情況多是腎陽郁結(jié)的表現(xiàn)，而并不是真正的腎陽虛弱，所以愈補(bǔ)愈結(jié)，反增其火。予四逆散加火麻仁治療，服用7周，手腳涼基本消失，大便每天1次，關(guān)鍵是能夠自主排便了。

5 體會

在《傷寒論》少陰病中，少陰病之正氣與陰陽皆虛，若使用汗、下兩法治療，則更加傷津耗液、祛邪傷正，故少陰病多禁汗、禁下。但疾病的發(fā)展過程無常、變化多端，因此，張仲景借由少陰兼有太陽表證、少陰急下證，說明在少陰禁忌治法上又有可汗的麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯，可下的大承氣湯，非少陰寒厥亦非少陰熱厥之陽郁至厥四逆散證，這可說是少陰病常法中言其變之權(quán)變治法，亦在說明“辨證論治”為中醫(yī)學(xué)最高之精神所在。

[1]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:323-324.

[2]陳明，張印生.傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選[M].北京:學(xué)苑出版社,1998:306-307.

[3]劉渡舟.劉渡舟醫(yī)學(xué)全書[M].臺灣:啟業(yè)書局,1998:655.