劉上上，趙 紅，畢爽麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073)

腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一為卒中后抑郁(PSD)[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗抑郁藥物治療本病，療效尚可，但抗抑郁藥物不良反應(yīng)較多，存在藥物相互作用，藥效不持久，且價(jià)格昂貴[2-3]。研究表明,針灸治療PSD療效肯定、不良反應(yīng)少、患者依從性高，已倍受醫(yī)患關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)近10年針灸治療PSD現(xiàn)狀綜述如下。

1 概述

國(guó)外對(duì)PSD研究始于20世紀(jì)70年代,系統(tǒng)性研究于近20年才開(kāi)展[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其患病率報(bào)道不一,大部分在20%～65%之間[5]。發(fā)病高峰在卒中后康復(fù)的最佳時(shí)期，即卒中后3～6個(gè)月，第1年患病率高達(dá)30%[6-7]。與卒中后無(wú)抑郁癥患者相比，卒中后抑郁的患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差,10年內(nèi)病死率是無(wú)抑郁者的3.4倍[8]。有學(xué)者認(rèn)為卒中的危險(xiǎn)因素會(huì)提高PSD的患病風(fēng)險(xiǎn)，而PSD與卒中的復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，該結(jié)果可能受隨訪時(shí)間影響[9-11]?，F(xiàn)有關(guān)于PSD危險(xiǎn)因素的研究較為成熟，發(fā)病機(jī)制的研究仍處于探索階段。

國(guó)內(nèi)對(duì)PSD的研究較國(guó)外更晚,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)及臨床療效觀察設(shè)計(jì)不夠規(guī)范。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域沒(méi)有與PSD完全吻合的病名，多數(shù)醫(yī)家將其歸類于中風(fēng)及郁證合病范疇,認(rèn)為郁證為中風(fēng)的變癥[12]。也有學(xué)者認(rèn)為其與癲證、狂證、善忘等疾病有關(guān)。卒中后抑郁的病因病機(jī)闡述不一，普遍認(rèn)為情志失舒及臟腑功能失調(diào)是其發(fā)病機(jī)理[13]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療PSD的方法多樣,療效顯著，好評(píng)頗多，其中針灸療法因其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)倍受歡迎。對(duì)本病治療的可能機(jī)制為針灸對(duì)5-羥色胺、去甲腎上腺素、神經(jīng)內(nèi)分泌軸、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等的調(diào)節(jié)作用。

2 診斷及定量標(biāo)準(zhǔn)

目前,PSD尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要以癥狀學(xué)為特征、結(jié)合相關(guān)評(píng)估量表進(jìn)行診斷分類。具體方法如下，已經(jīng)確診為卒中的患者，1)國(guó)際上多采用美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版或第4版(DSM-Ⅲ/DSM-Ⅳ)和世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)診斷抑郁狀態(tài)；2)我國(guó)臨床工作者則以中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)作為抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)中風(fēng)病參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》；郁證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)(17項(xiàng)或24項(xiàng)版)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分將PSD分為輕度抑郁及中-重度抑郁。有研究[14]表明，輕度抑郁患者所占比例最高(80.17%)。

臨床使用定量量表進(jìn)行輔助診斷及療效評(píng)定。常見(jiàn)的量表有HAMD、NIHSS(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表)、MMSE(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表)、SDS(抑郁自評(píng)量表)、BI(日常能力生活指數(shù))、NFD(神經(jīng)功能缺損評(píng)分)、MESSS(改良愛(ài)丁堡-斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表)、MRS(改良Rankin量表)、CSS(中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分表)等。其中，因HAMD操作簡(jiǎn)易、涵蓋面廣、可信度較高，故應(yīng)用最廣。

3 針灸治療

3.1 毫針刺法

3.1.1 醒腦開(kāi)竅法 申鵬飛等[15]采用醒腦開(kāi)竅針刺法治療卒中后抑郁癥180例，治療1個(gè)月后臨床總有效率為72.80%。患者的臨床癥狀和各種抑郁量表相關(guān)指標(biāo)均得到改善，血液中相關(guān)單胺類遞質(zhì)濃度提高，認(rèn)為醒腦開(kāi)竅針?lè)梢酝ㄟ^(guò)改善疾病相關(guān)因素來(lái)治療PSD。李鴻杰等[16]以“醒腦開(kāi)竅”法為主治療PSD患者23例，針刺百會(huì)、印堂、四神聰、太沖、神門等穴，治療結(jié)果顯示針刺組與藥物(氟西汀)對(duì)照組療效相當(dāng)。賀軍等[17]用“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委烶SD患者180例，并與西藥阿米替林對(duì)照，治療4周后針刺組有效率顯著高于藥物組。

3.1.2 通督調(diào)神法 孫培養(yǎng)等[18]根據(jù)“病變?cè)谀X,首取督脈”的學(xué)術(shù)思想，采用“通督調(diào)神”針刺法治療PSD。隨機(jī)將60例患者分為針刺組和藥物組,每組30例。藥物組予百憂解20 mg次/d；治療組主穴取督脈百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道，并配合辨證取穴，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于藥物組。

3.1.3 脾胃論治法 聶容榮等[19]認(rèn)為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的部分功能會(huì)在腸神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮，脾胃功能失調(diào)能直接或間接影響腦功能的恢復(fù)，故從脾胃論治，針刺取穴中脘、章門、足三里、陰陵泉、脾俞、胃俞，配合麥粒灸雙側(cè)脾俞、胃俞,療程4周。結(jié)果表明針灸從脾胃論治PSD起效快、不良反應(yīng)少。

3.1.4 排針透刺法 隋汝華等[20]以膀胱經(jīng)背部腧穴(神堂、膈關(guān)、魂門、陽(yáng)綱)“排針透刺”為主，配以心、肝經(jīng)穴位(神門、環(huán)跳、太沖)常規(guī)刺法,治療卒中后抑郁患者36例，證明針灸能顯著改善PSD抑郁狀態(tài)。

3.1.5 腹背八卦法 甘健等[21]運(yùn)用“腹背八卦”針?lè)ㄖ委熥渲泻笠钟?0例并與藥物組(鹽酸氟西汀組)比較，認(rèn)為“腹背八卦”針?lè)ㄔ诳挂钟艏吧窠?jīng)康復(fù)能力上明顯強(qiáng)于藥物組，2組治療后HAMD、BI、CSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.6 靈龜八法 郭瑞友等[22]應(yīng)用“靈龜八法”治療腦卒中后抑郁40例,自卒中后第3周起，根據(jù)靈龜八法開(kāi)穴表查找對(duì)應(yīng)時(shí)間穴位予針刺治療3個(gè)療程。結(jié)果表明針刺治療能明顯改善卒中后抑郁患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量且治療效果優(yōu)于西藥舍曲林。

3.2 針?biāo)幉⒂梅?/p>

3.2.1 配合中藥 戴潤(rùn)珠等[23]采用針刺配合逍遙散加減治療老年P(guān)SD50例，并設(shè)40例對(duì)照組采用西藥氟西汀治療。結(jié)果2組總有效率分別為96.0%、77.5%,二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明本法能明顯改善腦卒中后抑郁患者的心理狀態(tài)，減輕抑郁癥狀。關(guān)東升等[24]采用單盲法將80例PSD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。2組均使用基礎(chǔ)治療，治療組辨證應(yīng)用針灸和中藥干預(yù)。中藥采用柴胡疏肝散加減治療；針刺選取百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門等穴位并辨證加減。1個(gè)療程(2周)后，治療組療效突出，患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量顯著提高(中藥主方組成:柴胡9 g，白芍12 g，甘草6 g，枳殼、香附、陳皮、川芎各10 g)。

3.2.2 配合西藥 祝豐奎等[25]將60例PSD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。2組均常規(guī)口服藥物黛力新,治療組采取針刺方法，治療4周后2組比較，治療組總有效率(93.3%)高于對(duì)照組(83.3%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊沈秋等[26]用頭針配合藥物治療腦卒中后抑郁20例,分成治療組、對(duì)照組和聯(lián)合組3組。其中治療組及聯(lián)合組采用針刺法；對(duì)照組及聯(lián)合組患者均口服路優(yōu)泰治療。結(jié)果表明聯(lián)合組愈顯率優(yōu)于治療組和對(duì)照組(均P<0.05)，且治療后HAMD評(píng)分與治療組和對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。路月霞等[27]采用針?biāo)幗Y(jié)合法治療腦卒中后抑郁。其中治療組68例針刺膻中、百會(huì)、神道等穴，并予西藥左洛復(fù)治療；對(duì)照組67例單純服用左洛復(fù)治療。結(jié)果：治療組總有效率97.05%，優(yōu)于單純西藥治療。2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。畢崇霞等[28]對(duì)比不同療法治療卒中后抑郁狀態(tài)的療效,在2周、6周后分別對(duì)各治療方案進(jìn)行HAMD評(píng)分觀察，發(fā)現(xiàn)電針(百會(huì)、印堂穴)結(jié)合氟西汀較單純使用氟西汀更能降低分值，認(rèn)為電針聯(lián)合氟西汀治療可顯著改善卒中后抑郁狀態(tài)。

3.3 其他針刺方法

3.3.1 電針療法 李曉艷等[29]觀察電針頭三神、四關(guān)穴治療腦卒中后抑郁療效，穴取頭三神穴(四神聰、神庭、本神)、四關(guān)穴(雙側(cè)合谷與太沖)，治療4周總有效率為88.6%，認(rèn)為電針頭三神、四關(guān)穴有醒腦開(kāi)竅，鎮(zhèn)靜安神之功能,是治療PSD的有效方法之一。彭慧淵等[30]觀察電針顳三針為主治療腦卒中后抑郁癥的療效,認(rèn)為電針顳三針能有效減輕PSD患者的抑郁程度,提高日常生活活動(dòng)能力。周志明[31]電針百會(huì)、印堂穴治療SD,HAMD、TESS評(píng)估顯示電針治療PSD安全有效且見(jiàn)效快、毒副作用小、治療依從性好。蔣振亞等[32]采用電針“泥丸八陣”穴治療卒中后抑郁癥，將66例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組(電針“泥丸八陣”穴+百優(yōu)解)和對(duì)照組(單純用百優(yōu)解)，結(jié)果治療組愈顯率優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。董建萍等[33]研究頭部電針透穴法治療PSD療效,電針透穴選懸顱透懸厘、腦戶透強(qiáng)間、頭臨泣透陽(yáng)白等，治療28 d，總有效率為86.84%，療效明顯優(yōu)于非透穴組(選百會(huì)、印堂、四神聰?shù)妊?和西藥組(氟西汀)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。

3.3.2 耳針療法 劉金蘭等[34]認(rèn)為耳針?lè)ㄖ委烶SD簡(jiǎn)單安全、毒副作用少，患者配合治療更積極、依從性高。取耳穴主穴皮質(zhì)下、丘腦并配合辨證配穴，風(fēng)痰阻絡(luò)，肝郁氣滯，配耳穴肝、脾；肝陽(yáng)偏亢，郁火內(nèi)蘊(yùn)，配耳穴心、肝；氣虛血瘀，心脾雙損，配耳穴心、脾；肝腎不足，憂郁傷神，配耳穴肝、腎。操作予中等強(qiáng)度刺激，每次只刺單側(cè)耳穴，兩耳輪替。療程(6周)結(jié)束后與百憂解(20 mg)比較，HAMD評(píng)分下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為二者療效相當(dāng)。

3.3.3 眼針療法 徐錦平等[35]認(rèn)為“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為精”，眼睛通過(guò)縱橫交錯(cuò)、網(wǎng)絡(luò)全身的經(jīng)絡(luò)與臟腑及其它器官保持密切的聯(lián)系，故運(yùn)用“眼針療法”治療PSD。取眼區(qū)主穴：肝區(qū)、中焦區(qū)；氣郁化火證配膽區(qū)；憂郁傷神配心區(qū)；心脾兩虛配心區(qū)、脾區(qū)；陰虛火旺配腎區(qū)、心區(qū)。諸穴合用，共同起到疏肝理氣，清肝瀉火，健脾養(yǎng)心，益氣安神的作用。結(jié)果：治療組總有效率(85.71%)高于對(duì)照組(71.05%)。

3.3.4 頭針療法 董卓淵等[36]比較針刺“天谷八陣穴”法與藥物(氟西汀)治療PSD療效，結(jié)果顯示針灸及氟西汀促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)療效相當(dāng)。相較之下,針灸療法顯效快，毒副作用小。天谷八陣穴位于頭部、以百匯穴為中心，頭部是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之處，百會(huì)穴是“三陽(yáng)五會(huì)”。針刺天谷八陣穴，近端可醒腦開(kāi)竅，遠(yuǎn)端有舒肝理氣，活血通絡(luò)，補(bǔ)肝益腎等作用。沈琴等[37]將60例中風(fēng)后抑郁癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組(各30例)，治療組采用頭部矩陣針?lè)?，治療組應(yīng)用傳統(tǒng)頭針療法。觀察表明，治療組療效明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，早期治療療效更好。

4 小結(jié)

卒中后抑郁發(fā)病率高，嚴(yán)重危害患者的身心健康，給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。大量研究證實(shí)，早期診斷并積極針灸干預(yù)治療PSD對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有重要意義，且針?biāo)幉⒂茂熜Ц?。然而針灸治療PSD的研究還處于起步階段，仍存在一些問(wèn)題，如診斷指標(biāo)欠客觀、易漏診；辨證分型種類繁多、不統(tǒng)一；主穴不明，選穴偏多；針灸作用機(jī)制不明確；實(shí)驗(yàn)樣本量偏小、設(shè)計(jì)不規(guī)范；治療后沒(méi)有后續(xù)隨訪或隨訪時(shí)間短、療效評(píng)價(jià)不客觀等。建議醫(yī)療工作者重視診斷規(guī)范、完善臨床設(shè)計(jì)方案、客觀評(píng)價(jià)療效、注重后期隨訪、側(cè)重建立相關(guān)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)、找尋辨證論治規(guī)律，以更好地指導(dǎo)臨床、提高患者日常生活能力。

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