王龍風(fēng)，曹永清

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

嬰幼兒期是肛瘺的高發(fā)期之一，男女發(fā)病比例約為5∶1～6∶1。有文獻(xiàn)[1]報道，0.5%～4.3%的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童，多發(fā)生于3個月～3歲以內(nèi)的男性幼兒。嬰幼兒肛瘺的發(fā)病特點(diǎn)有其自身的特殊性，其治療方式不盡相同。本文整理了近15年來嬰幼兒肛周膿腫及肛瘺的治療方法，并闡述如下。

1 保守療法

柏連松教授[2]認(rèn)為，小兒肛瘺乃胎毒未清，濕熱之毒內(nèi)伏，且六淫濕熱之邪侵襲，內(nèi)伏外發(fā)而發(fā)病。根據(jù)小兒解剖生理特點(diǎn)，為防止切開導(dǎo)致小兒肛門畸形，甚至臀部不對稱，或者肛門失禁，主張小兒肛瘺不宜過早手術(shù)，宜中藥治療，控制感染，減少復(fù)發(fā)，促其自愈。針對小兒肛瘺的病因病機(jī)，柏教授以清瀉內(nèi)伏之濕熱胎毒為主旨。首選藥物為土茯苓，取其有健脾止瀉之功效，另外常選用清熱利濕、解毒消癰的黃柏、虎杖、鹿含草等藥。陸金根教授[3]也認(rèn)為，隨著患兒免疫功能在3個月后逐漸改善，部分出生3個月以內(nèi)的新生兒肛瘺有自愈傾向。故對于新生兒肛瘺，短期內(nèi)又未反復(fù)發(fā)作者可行保守治療，主要以清熱解毒為主。在治療中，鑒于臨床上肛瘺患兒常有腹瀉、大便不成形病史,2位教授均主張注意小兒脾胃功能的養(yǎng)護(hù)。

同時，嬰幼兒具有生機(jī)旺盛、發(fā)育迅速、臟氣清靈、易趨康復(fù)等生理特點(diǎn)，故其創(chuàng)面修復(fù)能力強(qiáng)，組織功能恢復(fù)較快。黃乃健等[4]發(fā)現(xiàn)小兒肛瘺有自愈的病例，故采用肛瘺膏注入肛管，使藥物敷于肛瘺內(nèi)口區(qū)，在藥物的作用下使內(nèi)口自行閉合，從而達(dá)到治愈肛瘺的目的。黃小珊等[5]報道使用仙方活命飲加減(穿山甲4 g，天花粉、金銀花各9 g，甘草6 g，乳香、沒藥、陳皮各9 g，白芷、赤芍、當(dāng)歸、皂角刺各6 g，防風(fēng)、貝母各6 g)，煎水濃縮至100 mL，熏洗15 min治療小兒肛周膿腫25例、肛瘺23例，同時用藥汁局部熏洗、坐浴，并用二黃解毒軟膏外敷，以消腫解毒、活血化瘀生肌。其中獲隨訪的44例患兒治愈21例，膿成11例，好轉(zhuǎn)2例，無效10例，復(fù)發(fā)肛瘺0例，證明保守治療有效。且也有國外學(xué)者[6]認(rèn)為,嬰幼兒肛瘺患者藥物治療要優(yōu)于手術(shù)治療，且復(fù)發(fā)幾率較低。

2 手術(shù)療法

2.1 一次性切開法 此法適用于單純的瘺管。一般用球頭探針自外口探入至內(nèi)口處，沿探針切開瘺管至內(nèi)口，修剪內(nèi)外口處，保證引流通暢。周守之等[7]對小兒肛瘺合并肛周膿腫者采用一次性切除根治術(shù)治療小兒肛瘺150例,全部病例無明顯出血，無肛門缺損、黏膜外翻及肛門失禁等并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。術(shù)后回訪6個月～2年，均無復(fù)發(fā)。楊光等[8]采用一次性切開術(shù)治療小兒低位肛瘺及低位復(fù)雜性肛瘺37例，獲得痊愈。隨訪半年無復(fù)發(fā)，無肛門功能異常及后遺癥。

2.2 切開掛線術(shù) 主要適用于內(nèi)口位置較高的患兒。即從外口處探入球頭銀絲，在手指的引導(dǎo)下，將銀絲從內(nèi)口處探出，劃開內(nèi)外口之間皮膚，后在內(nèi)外口之間引入橡皮筋，將括約肌收緊后用7號線固定,以防滑脫，后修剪外口以利引流。但是切開掛線術(shù)治療嬰幼兒低位、單純性肛瘺也有報道。謝天紅等[9]采用掛線療法治療小兒肛瘺28例,26例低位單純性肛瘺掛線在7 d左右脫落，高位單純性肛瘺掛線在10 d后脫落。療程7～14 d，平均9 d,均獲痊愈。術(shù)后肛門排便功能正常,無肛門狹窄、畸形及大小便失禁等后遺癥。隨訪2年無復(fù)發(fā)。

2.3 一期切除縫合術(shù) 此法治療嬰幼兒無明顯感染的單純性肛瘺報道較多。即探針探明內(nèi)口后，沿探針鈍銳交替游離至內(nèi)口，完整剔除瘺管。徹底止血后，用可吸收線縫合直腸黏膜層、肌層、皮下及皮膚，不留死腔。劉鳳英等[10]采用一期切除縫合手術(shù)治療小兒肛瘺32例，術(shù)后注意積極預(yù)防及控制感染。結(jié)果一期治愈30例，治愈率93.8%，2例因切口輕度感染在近內(nèi)口部裂開，經(jīng)傷口換藥痊愈。2例出院后3個月內(nèi)出現(xiàn)縫線反應(yīng)，經(jīng)理療痊愈。無1例出現(xiàn)肛門功能障礙。還有學(xué)者報道采用V型內(nèi)口縫合切縫術(shù)治療小兒肛瘺取得成效。即探針從內(nèi)口探出后，沿外口做梭形切口，切除整條瘺管管道及周圍炎性增生組織，修剪內(nèi)口成V型,用可吸收縫線連續(xù)作黏膜下縫合，關(guān)閉內(nèi)口，間斷全層縫合創(chuàng)腔，徹底消滅殘腔。

2.4 拖線療法 該術(shù)式適用于嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的支管道。術(shù)中探明瘺管走行，先將主管道切開，對于所有支管道分別在其遠(yuǎn)端作一切口，在支管道內(nèi)引入10股醫(yī)用7號絲線,絲線兩端打結(jié)呈松弛環(huán)狀。術(shù)后換藥時清潔絲線后可在接觸管道的絲線上局部使用提膿去腐藥，根據(jù)分泌物情況和瘺管創(chuàng)腔大小逐步拆除拖線，適當(dāng)聯(lián)合墊棉壓迫促進(jìn)創(chuàng)腔愈合。不少醫(yī)生采用該方法治療單純性肛瘺也取得較好療效。

2.5 經(jīng)直腸內(nèi)瘺管近段切除術(shù) 該術(shù)式適用于肛瘺的瘺管形成初期(3個月內(nèi))局部無急性炎癥的單純性瘺管。術(shù)中探明內(nèi)口后，環(huán)繞內(nèi)口小梭形切開黏膜，游離近端瘺管達(dá)到括約肌肌層內(nèi)，盡可能深游離近段瘺管并切除之，遠(yuǎn)端斷端用可吸收線縫扎，括約肌層、黏膜層用可吸收線間斷縫合,不留死腔。張學(xué)軍等[11]報道了110例經(jīng)直腸內(nèi)瘺管近段切除術(shù)的小兒肛瘺患者。結(jié)果110例患兒中有99例術(shù)后肛瘺完全愈合，占90%。8例患兒術(shù)后3個月內(nèi)殘余的遠(yuǎn)段瘺管仍有間斷性的滲液，但和術(shù)前相比有明顯的減輕，同時復(fù)查無肛瘺內(nèi)口復(fù)發(fā)，此類患兒占總例數(shù)的7.27%。3例患兒術(shù)后7 d局部形成明顯的肛旁炎癥,導(dǎo)致原肛瘺內(nèi)口復(fù)發(fā)，手術(shù)完全失敗，占總例數(shù)的2.73%。該方法臨床報道有效，但操作難度較大，對術(shù)者要求較高。

2.6 脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片(ADM)治療 該方法可治療各種類型瘺管。術(shù)中探清瘺管并清除壞死組織后，將ADM補(bǔ)片修剪為合適的形狀，填塞瘺道,并用可吸收線將生物補(bǔ)片固定在直腸黏膜下，游離或不游離縫合內(nèi)口。復(fù)雜性肛瘺將每根瘺管分別予以填塞，外口敞開。

3 術(shù)式探討

對于嬰幼兒肛瘺的治療講求及時有效。由于患兒年幼，括約肌相對薄弱，故要求術(shù)中操作精準(zhǔn)，無需切除過多組織。采用一次切開術(shù)進(jìn)行治療單純性肛瘺，具有縮短療程，引流暢，換藥方便的優(yōu)點(diǎn)，但有可能會出現(xiàn)輕度肛門閉合不全和不完全性失禁等后遺癥。嬰幼兒肛瘺均采用切開掛線術(shù)，雖可避免括約肌受損，防止肛門變形及失禁，但其橡皮筋的慢性切割所致的疼痛較劇，且換藥不方便。對于無明顯感染的單純性肛瘺采用一期切除縫合術(shù)，具有切口小，復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但易發(fā)生切口感染。因此，不論在術(shù)前還是術(shù)后，均應(yīng)積極控制及預(yù)防感染，術(shù)中注意嚴(yán)密縫合創(chuàng)面，不留死腔，術(shù)后控制排便。經(jīng)直腸內(nèi)瘺管近段切除術(shù)具有微創(chuàng)、無肛門失禁等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，但目前仍存在約8%左右病例術(shù)后有殘余的遠(yuǎn)段瘺管不愈的問題，3個月后需要再次行手術(shù)治療。且操作難度較大,較之其他術(shù)式不愈率較高。拖線療法具有組織損傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢，但患兒換藥時配合度較差，操作難度略大。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片治療各種類型小兒肛瘺操作簡單，可反復(fù)治療，但不適合有膿腫或感染灶的肛瘺，且費(fèi)用昂貴，難以在臨床廣泛推廣。

總之，小兒肛瘺治療的關(guān)鍵在于處理內(nèi)口，并注意保護(hù)患兒肛門功能。在術(shù)前，有腹瀉病史的患兒應(yīng)糾正腹瀉，尤其母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)改為配方奶以控制排便次數(shù)。同時對于復(fù)雜性肛瘺或復(fù)發(fā)者應(yīng)完善術(shù)前檢查，包括肛周超聲、MRI等影像學(xué)檢查,以明確病灶，發(fā)現(xiàn)潛在病變。必要時需結(jié)合內(nèi)窺鏡檢查排除炎癥性腸病的可能。

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