楊 帆，金小晶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)屬于功能性胃腸病的范疇，是指一組持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合表現(xiàn)，以餐后飽脹、早飽感，上腹痛、燒灼感為特異性癥狀，并排除了器質(zhì)性病變后即可診斷的一組臨床癥候群。FD發(fā)病率高，歐美的流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通人群中有消化不良癥狀的占1/3之多。我國(guó)某醫(yī)院對(duì)其消化科門診就診患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[1]，發(fā)現(xiàn)FD是該科就診的前3位疾病之一，且就診人數(shù)每年以15%～25%的速度增長(zhǎng)，其中女性發(fā)病率高于男性。在治療方面，辨證論治是中醫(yī)的特色，近年來(lái)運(yùn)用中醫(yī)藥治療FD的臨床研究逐漸增多，本文就辨證治療方面的研究進(jìn)展作以下分析。

1 中醫(yī)對(duì)FD發(fā)病機(jī)制的研究

從祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度而言，根據(jù)FD的臨床癥狀，主要將其歸屬于中醫(yī)“痞滿”“反酸”“胃脘痛”等病的范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病病位主要在胃，亦與肝、脾有關(guān)。而在FD的病機(jī)研究方面，醫(yī)家們尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。王長(zhǎng)洪[2]指出:脾虛是FD發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是致病的條件，胃滯是引發(fā)癥狀的原因，肺氣不降亦可影響脾胃的氣機(jī)升降。柳文等[3]認(rèn)為，本病的病因病機(jī)不僅有食滯中阻或肝氣郁結(jié)引起的“因?qū)嵵缕Α保瑫r(shí)更有飲食、情志、勞倦等因素的長(zhǎng)期作用，導(dǎo)致脾胃虛弱，升降失常，胃體失養(yǎng)，形成“因虛致痞”?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)，關(guān)鍵在于脾虛氣滯，久而夾瘀。吳允耀等[4-5]同樣指出：FD的病機(jī)要點(diǎn)為脾胃本虛標(biāo)實(shí)。在本為脾氣不足，屬虛；在標(biāo)為氣滯、血瘀、食積、痰濕等，屬實(shí)。但也有部分醫(yī)家提出了不同的看法。其中單兆偉[6]認(rèn)為本病的病機(jī)在于虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)。中虛寒熱失調(diào)，心下痞硬，滿悶不舒，中氣受傷，邪犯而致胃失和降，故在FD的臨床癥候中常見(jiàn)胃脘痞滿、泛酸，食后尤甚，納呆，或舌苔黃膩等虛實(shí)夾雜、寒熱并見(jiàn)之證。而劉桂濱[7]則根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為FD的病理基礎(chǔ)是久病血瘀氣滯、脾虛痰蘊(yùn)，治療上主張行氣與活血并重，健脾與化痰同施。

綜合文獻(xiàn)來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同“脾虛為本”的觀點(diǎn)，認(rèn)為脾氣虛弱、肝郁犯胃是本病的病理基礎(chǔ)，脾胃虛弱是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，脾胃氣機(jī)升降失常是本病的基本病機(jī)。

2 中醫(yī)對(duì)FD辨證分型的認(rèn)識(shí)

由于FD的病因病機(jī)復(fù)雜，目前尚未制訂出一套公認(rèn)的辨證分型方案。多數(shù)醫(yī)家參照的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)是2010年1月9日中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科脾胃病專業(yè)委員會(huì)執(zhí)筆制定的《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[8]。其中將FD分為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯(cuò)雜證5個(gè)證型。此外,2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)編著的《中醫(yī)消化病診療指南》[9]中將FD主要分為9個(gè)證型:脾虛氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、脾胃虛寒證、寒熱錯(cuò)雜證、肝胃不和證、飲食積滯證、胃陰不足證和痰濕中阻證，也是被多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)可的分型方案。但各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的分型亦持有不同見(jiàn)解。

鄭振芳[10]將FD分為6型:飲食積滯型、脾虛氣滯型、痰濕中阻型、肝氣犯胃型、胃陰虧虛型和寒熱錯(cuò)雜型，以調(diào)理順達(dá)氣機(jī)、恢復(fù)胃之通降為治療大法，臨證分別施以消食導(dǎo)滯、益氣健脾、豁痰祛濕等法。蒙旭光[11]對(duì)2906例FD病例進(jìn)行證型分析，歸納為18個(gè)證型，其中以脾虛氣滯、肝胃不和、肝郁脾虛最常見(jiàn)，其次為肝郁氣滯、氣滯濕阻、濕阻中焦、氣滯血瘀等證型，而以寒凝氣滯型較少見(jiàn)。張聲生等[12]采用流行病學(xué)調(diào)查的方法,對(duì)565例FD患者進(jìn)行了證候分布特點(diǎn)調(diào)查，在基于“寒、熱、虛、實(shí)”辨證的基礎(chǔ)上，可將FD的主流證候分為虛寒證——脾胃虛弱(寒)證，實(shí)熱證——脾胃濕熱證，虛實(shí)夾雜證——脾虛氣滯證，寒熱錯(cuò)雜證。張照蘭[13]則認(rèn)為FD的病因病機(jī)為中虛不運(yùn)、氣滯不行，血瘀、濕熱、痰飲是其病理產(chǎn)物，在此基礎(chǔ)上可將本病分為肝胃不和證、飲食傷胃證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、痰瘀內(nèi)阻證和寒熱錯(cuò)雜證，提出了益氣健脾、疏肝解郁、祛痰化瘀的治療大法?？娪14]則提出將FD分為5型:肝胃不和證、濕熱內(nèi)阻證、飲食積滯證、脾胃虛弱證和胃陰不足證，認(rèn)為脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)FD諸癥的原因，濕熱是主要的病理產(chǎn)物。

3 分型論治

中醫(yī)對(duì)于FD的辨證分型治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但由于沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了不同的治療方法，其中以疏肝健脾法、益氣健脾和胃法、辛開(kāi)苦降法等5法為主。

3.1 疏肝健脾法 逍遙散為疏肝解郁健脾的代表方劑。許建敏等[15-16]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)其療效確切，不良反應(yīng)少于西藥，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。除此之外，很多醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬方藥治療肝郁脾虛證FD，也獲得了明顯的臨床療效。胡珂等[17]采用疏肝健脾法治療FD患者，方選四逆散合四君子湯加味。對(duì)照組予以嗎丁嚀治療。4周后治療組總有效率達(dá)92.5%，臨床痊愈率85%，明顯高于對(duì)照組(60%)。改善上腹飽脹、輕微疼痛、食少、噯氣、神疲乏力等癥狀明顯優(yōu)于對(duì)照組。龔莉等[18]認(rèn)為，肝氣郁滯、脾氣虧虛、胃失和降是本病的病機(jī)關(guān)鍵。在四逆散與厚樸生姜半夏甘草人參湯加味的基礎(chǔ)上自擬疏肝健脾散滿方治療FD患者60例。研究發(fā)現(xiàn)，該方可顯著提高FD患者胃排空功能，改善臨床癥狀，其綜合療效要明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。江家贊等[19]同樣認(rèn)為肝郁脾虛是FD的基本病機(jī)，自擬疏肝健脾方藥治療FD患者50例，并以血漿血管活性腸肽(VIP)和P物質(zhì)(SP)為客觀指標(biāo)研究其作用機(jī)制。結(jié)果顯示，該方藥可降低肝郁脾虛證患者血漿VIP含量，增加血漿SP含量。指出疏肝健脾法治療FD肝郁脾虛證的機(jī)制之一可能是其對(duì)局部和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃腸激素的調(diào)節(jié)作用。

3.2 健脾理氣和胃法 眾多醫(yī)家在大量研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，脾虛氣滯證(或肝胃不和證)屬于本病常見(jiàn)的證候之一[12]。治法以健脾和胃治其本、理氣治其表為主，而其臨床療效也得到了認(rèn)可。鄧晉妹等[20]就認(rèn)同這一觀點(diǎn)。對(duì)40例FD患者予自擬健脾理氣方(組方:黨參15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草5 g，枳實(shí)10 g，姜厚樸10 g，木香10 g，砂仁6 g，陳皮10 g，半夏10 g)治療后進(jìn)行核素胃排空(Get)試驗(yàn)。結(jié)果表明，健脾理氣法具有較好改善Get,縮短排空時(shí)間，促使胃動(dòng)力增強(qiáng)的作用。王世榮[21]采用疏肝健脾和胃法，方選柴胡疏肝散合四君子湯治療FD，在改善消化不良癥狀方面優(yōu)于多潘立酮。健脾理氣和胃法除用于治療上述證型的FD外，還可用于治療脾胃虛寒證患者。鄭洪光等[22]以太子參、茯苓、白術(shù)、炒扁豆、陳皮、生山藥、干姜、桂枝等健脾理氣、祛寒止痛中藥形成健脾理氣方，用以治療60例FD脾胃虛寒證患者有明顯的臨床療效。

3.3 辛開(kāi)苦降法 半夏瀉心湯源于張仲景的《傷寒論》，主治“心下痞”之寒熱互結(jié)證。而該病的主癥與FD的臨床癥狀有相似之處。同時(shí)在FD的病機(jī)認(rèn)識(shí)方面，部分醫(yī)家認(rèn)為本病病程日久，中陽(yáng)不足，脾胃虛寒，又有治不及時(shí)，治法不正確者，易形成寒熱錯(cuò)雜證。因而半夏瀉心湯作為辛開(kāi)苦降法的代表方被廣泛用于治療FD，其療效在臨床研究和試驗(yàn)研究方面均得到證實(shí)。沈天華等[23]以FD大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，觀察了半夏瀉心湯對(duì)其SP和胃竇組織降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，經(jīng)該方治療的大鼠血漿SP的含量降低，CGRP表達(dá)降低。提示半夏瀉心湯具有促進(jìn)胃排空和降低內(nèi)臟敏感性的作用，而且作用機(jī)制與促進(jìn)胃動(dòng)力及減輕胃腸感覺(jué)閾值有關(guān)。王秀杰等[24]也通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)了半夏瀉心湯及其拆方均具有促胃動(dòng)力作用,其拆方中尤以苦降藥組(黃連、黃芩)和辛開(kāi)甘補(bǔ)藥(半夏、干姜、大棗、人參、炙甘草)組作用最強(qiáng)?？姶簼?rùn)等[25]以“功能性消化不良”和“半夏瀉心湯”為檢索詞在各數(shù)據(jù)庫(kù)中查找相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加減治療功能性消化不良有較好療效。朱凌宇等[26]對(duì)半夏瀉心湯治療FD的作用機(jī)制做了深入探索。研究結(jié)果提示，半夏瀉心湯治療FD的機(jī)制可能在于調(diào)節(jié)血漿胃動(dòng)素(MLT)濃度水平,協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空。

3.4 理氣化瘀法 劉桂濱[7]認(rèn)為，久病入絡(luò)、血瘀氣滯是難治性FD胃脘疼痛的病理基礎(chǔ)，故在治療方面主張加入通利氣血的藥物，如香附、五靈脂、丹參、赤芍、川芎等藥。柳曉萍等[27]認(rèn)為，F(xiàn)D是由于瘀血的產(chǎn)生，脈絡(luò)瘀阻而致病情遷延。故在治療上提倡先去實(shí)邪，或攻補(bǔ)兼施，使瘀血痹阻通暢，氣機(jī)升降復(fù)常，邪去正安。臨床上選用血府逐瘀湯治療后證明療效確切。陶琳等[28]自擬健脾理氣活血方(藥物組成:生黃芪15 g，黨參10 g，半夏10 g，陳皮10 g，木香10 g，白芍10 g，香附10 g，延胡索10 g，三七粉6 g，焦山楂、神曲、麥芽30 g，甘草10 g)治療脾虛氣滯型FD患者50例后，胃動(dòng)素、胃泌素均較治療前有顯著升高。提示臨床上在健脾益氣基礎(chǔ)上加用化瘀之品可取得較好療效。吳敏[29]也認(rèn)為，瘀血停著是FD的重要病理機(jī)制，臨床上運(yùn)用自擬理氣活血湯對(duì)42例FD患者進(jìn)行療效觀察。結(jié)果顯示，治療組總有效率(86.4%)顯著高于以西藥嗎丁啉治療的對(duì)照組(60.0%)。證實(shí)理氣化瘀法治療FD具有確切的臨床療效。

3.5 化濁降逆法 孟慶貴[30]認(rèn)為，以疏肝和胃等法治療FD，雖可收暫時(shí)之效，但是病情容易反復(fù)。而FD的臨床癥狀以胃不通降為主，故應(yīng)從“濁毒”立論，采用和胃降逆化濁的方法，以使“濁去病減”“病除郁解”。通過(guò)胃痛寧膠囊治療FD患者的臨床觀察研究也證實(shí)了化濁降逆法能明顯改善FD患者臨床癥狀，提高臨床療效，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃排空。李佃貴等[31]同樣也對(duì)胃痛寧膠囊治療FD做了臨床觀察研究，結(jié)果顯示總有效率為91.7%。王石紅[32]自擬化濁降逆湯(藥物組成：柴胡15 g，枳殼12 g，木香6 g，厚樸12 g，茯苓30 g，佩蘭9 g，當(dāng)歸9 g，白芍20 g，白術(shù)12 g等)治療62例FD患者，觀察了治療前后患者胃電圖的變化情況。結(jié)果顯示，該法治療FD能明顯提高患者餐前及餐后胃電幅值，增強(qiáng)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空。雖然該法治療FD經(jīng)臨床觀察后證實(shí)有確切療效，但目前相關(guān)的研究報(bào)道較少，尤其缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，故其療效的判定仍需在今后的研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，目前西醫(yī)治療功能性消化不良多是對(duì)癥治療，以運(yùn)用促胃動(dòng)力藥、抗抑郁藥等為主，具有一定的不良作用，且療效不佳。隨著中醫(yī)藥對(duì)FD研究的深入，其療效確切、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)得到了體現(xiàn)，具有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用前景。但是治療和研究方面仍存在不少問(wèn)題：1)目前中醫(yī)藥治療FD停留于臨床觀察，以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，在辨證分型和療效判定方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，雖然也具有臨床實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值，但是可重復(fù)性差，病案之間缺乏可比性，臨床上不能得到廣泛的推廣；2)通過(guò)病例報(bào)道可見(jiàn)，中醫(yī)藥治療FD具有確切的臨床療效，但是對(duì)于其作用機(jī)制以及藥物的有效成分并不明確，而諸如針?biāo)幒嫌玫确撬幬锆煼ǖ难芯坎⒉欢嘁?jiàn)；3)對(duì)于FD的中醫(yī)藥研究以臨床觀察為主，且多數(shù)為近期療效觀察，而FD是功能性疾病，遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)及復(fù)發(fā)率調(diào)查更具有研究?jī)r(jià)值，但這方面的研究較為缺乏。同時(shí)，對(duì)于胃腸激素等客觀量化指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)研究也少見(jiàn)報(bào)道。因此，在今后的研究中，應(yīng)該采用大樣本的流行病學(xué)調(diào)查方法，為制定辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)提供確切依據(jù)，同時(shí)對(duì)中醫(yī)藥的作用機(jī)制和有效成分進(jìn)行深入的臨床研究和試驗(yàn)研究，尤其重視客觀指標(biāo)的研究，增強(qiáng)臨床可重復(fù)性以提高療效，使中醫(yī)藥在治療FD方面得到更廣泛的應(yīng)用。

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