何 玨，須義貞

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦科，上海 200437)

吾師已故上海市名老中醫(yī)沈仲理教授早年師從丁甘仁長孫丁濟萬先生，深諳孟河丁派醫(yī)道。沈師獨步杏林70余年，初擅治療溫熱病，晚年尤為擅長治療婦科疾病和內(nèi)科心臟疾患，臨床效果獨特。 心臟疾病常見有心律失常、冠心病、心絞痛、風心病、肺心病、高心病、心肌炎等，分別見于中醫(yī)的心悸、怔忡、胸痹、水飲、痰飲、咳喘、不寐、健忘、抑郁等。臨床表現(xiàn)為患者自覺心中悸動不安、胸痛脅痛、頭暈目眩、昏厥、喘息氣短、雙下肢水腫等。 沈仲理教授在研讀了古人對心臟疾病的理論認識后對其發(fā)病規(guī)律加以闡述，并在治療心臟病方面積累了豐富的經(jīng)驗[1]。

1 對辨證的新認識

1.1 心氣心血不足是發(fā)病的重要原因 心為君主之官，心主血脈，心藏神，主神明，主腦，腦為元神之府。沈師認為，古人所指的心與西醫(yī)學的血液循環(huán)及大腦的思維、意識等高級中樞神經(jīng)活動相吻合?！端貑枴の摗肥紫戎赋觯骸靶闹魃碇}?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》又曰：“手少陰(心)氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！比淼难阂蕾囉谛臍獾耐苿佣诿}中運行于周身，潤養(yǎng)五臟六腑，維持生命。因此，心氣充沛，血液充盈，脈道通利則血行于脈，環(huán)流不息。其在外表現(xiàn)為神志清晰，思路敏捷，精力充沛，反之心氣不足，心血虧虛，必致血脈空虛，心失所養(yǎng)，心臟病由此而發(fā)。

1.2 病機分析重視五臟之間的關系

1.2.1 心脾兩虛 心居胸上處于上焦,脾居于腹處于中焦，從募原和脾支脈構(gòu)成氣化機能之用。心陽和營精下濟于脾，則脾氣得充，陰精得助。脾為水谷生化之源，脾運健，則水谷得以化生，津液得以輸布，營血得以循行，上布于心，心營得以資生，心臟得以濡養(yǎng)，使心神安寧，氣血乃和。此即心脾相生相輔，互助互用之理。若思慮過度，心血內(nèi)耗，心失所養(yǎng)；或勞倦傷脾，脾氣虛弱，化源無度，營精衰少，不能上奉于心，漸至氣血兩虧；或失血過度，陰血虧耗，則子病及母，出現(xiàn)心悸、怔忡、不寐、健忘等心脾兩虛證候。

1.2.2 心腎相交 沈師認為，心腎相交之說是從經(jīng)絡之間的聯(lián)系而來。心與腎,同屬少陰經(jīng)脈。心者手少陰，腎者足少陰，為陰中之陰，心腎通過少陰經(jīng)脈緊密地聯(lián)系在一起。心陽轉(zhuǎn)化為心氣，乃因腎陰上交于心，陽得陰而化，心氣溫潤，血液得行，此即心陽動而火不亢之理。腎陽轉(zhuǎn)為腎氣，乃因心陽下濟于腎，陰得陽而生。腎之真氣，上通臟腑，以為生理之用，此是心腎相交之理論。若稟賦不足，或久病傷陰，房事不節(jié)，縱欲過度，或思慮太過，情志郁久化火，或外感熱病，致使心陽亢盛，心火不能下溫于腎，命門火衰，腎水不能上濟于心，心失于溫煦，陰寒內(nèi)盛，又極易產(chǎn)生血行瘀滯、水濕停滯等病變，形成虛實夾雜、本虛標實的證候。若病情迭進，陽氣衰微，陰寒大盛，致陰竭陽脫之心腎危重證，常見水腫、心悸、怔忡、胸痹、虛勞、痰飲等疾。

1.2.3 心肺同病 沈師認為，心肺血脈相連,心與肺通，二者同居于胸中上焦。肺主氣，朝百脈，心主血，氣血相依，相互為用，相互促進，完成氣得以濡之，血得以煦之的生理功能。氣受血液滋養(yǎng)而不亢不燥，推動血液流注全身，內(nèi)濡臟腑，外潤四肢百骸，從而形成肺主氣，司呼吸，以呼吸清濁，推行營衛(wèi)，施布津液；心主血，以運行營養(yǎng)物質(zhì)，供機體生理之用。若長期罹患肺系疾病，耗傷心肺之氣，或稟賦不足，或年高體弱，引起心肺氣機不固，衛(wèi)外功能不足，反復感受外邪，復又有肺氣不足，以致心肺兩臟俱虛。在秋冬之季，若肺氣虛弱，津液不布，可凝聚而成痰飲；心氣虛衰，心陽不振，不能溫化水液，泛濫全身則為水腫；心肺氣虛運血無力，又易產(chǎn)生瘀血，成為虛實夾雜、本虛標實之證；心肺氣虛，日久不治，則極易導致心氣暴脫，陰陽離決。心肺氣虛證多見于咳嗽、喘證、哮證、心悸、心水證、汗證、虛勞、厥證等。若心病及肺，肺主氣司呼吸受之影響，出現(xiàn)吸短呼長，氣短不續(xù)，是為心氣重創(chuàng)所致。

1.2.4 心肝火旺 沈師認為，心與肝的生理關系是以氣血相互為用而來。因肝脈的分支絡于肺，吻合于心脈，則為“心肝氣通”。心主之血藏于肝，肝體陰用陽，其性剛勁，主動、主升。得于心輸其精而濡潤之，剛勁之質(zhì)得以柔和之體，以布生發(fā)之陽，此即“陽潛于陰，陰出于陽”之理。肝體得陰則柔和，故而生陽暢茂，疏泄之機得以通；心受其氣，則心氣得充，心陽得助，血液得行，營衛(wèi)得布，津液得散，機體得養(yǎng)，臟腑得滋。此為“清凈之氣……生于脾……役于心”之義。若內(nèi)傷勞倦，心之營血耗傷，子盜母氣，肝失所藏。心肝血虛，久之則出現(xiàn)心氣郁結(jié)，肝升太過，久而化火，引起心陰心陽失調(diào)。心火亢盛引動肝火，則可見心悸、怔忡、頭痛目眩、五心如焚、心惕悸動不安、失眠、健忘、口干口苦、大便秘結(jié)、小便紅赤等癥。

2 辨證用藥特色

2.1 心陰不足，心神不寧 證見心悸怔忡，心前區(qū)隱痛、時作時止，胸中煩熱、氣短、嘆息、健忘、夜寐不安、口干引飲、面顴升火、苔薄舌紅、脈細而數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、寧心安神。心1號方:麥冬、南北沙參、五味子、郁金、甘草各12 g，紫丹參、龍骨各30 g，毛冬青、葛根、玉竹各15 g，柏子仁、石菖蒲、黃芩、三七各10 g。內(nèi)熱咽痛加牛蒡子、金果欖、大黃，心肝火旺加黃連、龍膽草、青木香，頭暈頭痛加天麻、鉤藤、苦丁茶、白芷、決明子、蔓荊子等。

2.2 氣血不足，心脈瘀阻 證見心悸氣短、胸悶隱痛、胸宇不舒，或心前區(qū)刺痛，甚則心痛徹背，精神不振、便溏、脈細軟結(jié)代、苔薄、舌邊齒印。治以健脾益氣,養(yǎng)血寧心。心2號方：黨參、黃芪、黃精、茶樹根、郁金、葛根、薤白各15 g，炒白術、丹參、雞血藤、瓜蔞各30 g，甘草10 g。夜寐不安加炙遠志、合歡皮、柏子仁，心區(qū)劇痛加失笑散、檀香、降香、細辛、血竭、公丁香。

2.3 心脾腎虛，痰濁痹阻 證見胸悶如窒、痰多氣短、心悸不寧、面色萎黃、下肢浮腫、神疲乏力、苔薄舌胖、脈沉結(jié)代。治以健脾化痰，養(yǎng)血安神。心3號方:黨參、白芍、黃芪各20 g，丹參、茶樹根、雞血藤各30 g，葛根、防己各15 g，炒白術、薤白、瓜蔞皮、益智仁、炙甘草、石菖蒲各10 g，琥珀粉2 g(吞服)。心陽衰弱加附子、桂枝、紫石英、補骨脂等，大便溏加山藥、茯苓，納呆加雞內(nèi)金、香谷芽等。

2.4 心腎陽衰，胸陽痹阻 證見動輒氣促、胸宇刺痛，胸悶氣短，甚者胸痛徹背，背痛徹心，心悸、汗出、唇甲青紫、腰酸尿多、乏力、畏寒肢冷、下肢浮腫、苔薄舌淡邊齒印、脈結(jié)代或沉緩。治療以益氣溫陽，回陽救逆。心4號方:丹參、黃芪、茶樹根、雞血藤各30 g，生龍骨、紫石英(先煎)各30 g，熟附子12 g，桂枝10 g，當歸、玉竹、炙甘草、補骨脂各15 g，干姜5 g。便溏加黨參、炒白術、煨葛根，心陽閉塞加鹿角霜，心動過緩加紅參、海馬、細辛等適量。

3 衷中參西，不守成規(guī)，務求實效

3.1 冠心病 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或冠脈痙攣導致心肌缺血缺氧而發(fā)生[1-2]。因此，治療此類患者，沈師往往加入丹參、川芎、紅花、茶樹根、毛冬青、三七、當歸、葛根、地龍、補骨脂、益母草等擴血管，何首烏、茶樹根、生山楂、杜仲、玉竹、決明子、瓜蔞、桑寄生、澤瀉等降血脂中藥?，F(xiàn)代藥理學亦證實，活血化瘀藥有選擇性擴血管作用，而川芎、丹參、紅花、益母草等對冠狀動脈的擴張作用較強[3]。

3.2 心律失常 由于心肌細胞自主興奮性改變而致不適當?shù)臎_動發(fā)放和傳導異常[2]。沈教授在治療心悸怔忡患者時，臨證加用茶樹根、葛根、毛冬青、苦參、石菖蒲、黨參、黃芪、炙遠志等抗早搏?，F(xiàn)代藥理學已證實，毛冬青甲素能使房室傳導時間延遲，降低心臟傳導系統(tǒng)興奮性，消除異位搏動，減慢心率[4-6]。

3.3 其他 對于合并水腫的患者，常用金錢草、烏藥、澤瀉、玉米須、車前子、車前草等利水消腫，出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)常加附子、黨參、川芎、葛根等強心之品，出現(xiàn)心絞痛者常加牡丹皮、延胡索、川芎、降香、細辛、血竭、失笑散等。臨床上，沈仲理教授善用毛冬青、茶樹根為藥對治療各種心臟疾病。

4 病案舉例

患者李某，向有風心病史已有10余年。心悸不寧，心動過速，時輕時重，肩肢酸痛乏力。服藥以來諸癥有所減輕，但感夜寐欠安，偶有心悸。平素經(jīng)行量少，經(jīng)色偏暗，納可便調(diào)，苔薄膩，脈細小。證屬心血不足，絡脈不和。治擬補益氣血，養(yǎng)血寧心，疏通絡脈，以膏代煎。生曬參150 g，西洋參120 g，阿膠200 g，白冰糖500 g，生黃芪300 g，南北沙參各100 g，紫丹參200 g，當歸100 g，麥冬100 g，天麻100 g，防己150 g，老鸛草300 g，金雀根200 g,茶樹根300 g，毛冬青150 g，馬勃40 g，郁金100g，葛根200 g，絡石藤200 g，海風藤200 g，淮小麥300 g，炙甘草100 g，懷牛膝100 g，黃精200 g，石斛100 g，合歡皮100 g，夜交藤100 g，五味子100 g，千年健200 g，青皮、陳皮各30 g，石菖蒲100 g，雞血藤200 g。

按:患者風心病史多年，一直為心悸及四肢關節(jié)酸痛困擾。在沈師處服中藥調(diào)理多年，癥狀大為改善。平時已停服中藥。為鞏固療效，每年冬季在沈師處膏方調(diào)理?；颊卟【眯臍庑难獌商?，心血瘀阻，脈絡不和，故用參芪益氣生血，振奮心陽，沙參、麥冬滋養(yǎng)心陰，當歸、丹參、雞血藤、石菖蒲養(yǎng)血活血，使心血流行通暢。另加祛風通絡之品，共奏補益氣血、養(yǎng)血寧心、疏通絡脈之效。

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[2]葉任高.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:272,178.

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