韓文均,劉 娟*,孫建明,劉向輝,張 亮,徐 妍,余 翔,胡洪奎,黃軼暉

(1.上海市第七人民醫(yī)院 上海 200137 2.慶陽(yáng)市中醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000)

葉景華是上海市首屆名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床研究，尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)腎病的治療。葉老德藝雙馨，吾輩幸能侍診其左右，聆聽(tīng)教誨，對(duì)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)方能略知一二。其中，葉老的“益腎清利、活血祛風(fēng)法”是其長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的精髓，貫穿于葉老的整個(gè)學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將其臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)主要部分介紹如下。

1 慢性腎功能不全

慢性腎功能不全又稱(chēng)慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰(CRF)，指由于各種慢性腎臟疾病逐漸導(dǎo)致腎單位進(jìn)行性破壞，以至于殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進(jìn)而發(fā)生泌尿系功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂的綜合征，包括代謝廢物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過(guò)程。目前缺乏行之有效的療法,葉師運(yùn)用益腎清利、活血祛風(fēng)法治療CRF能有效改善腎功能。葉老認(rèn)為，慢性腎衰在病變過(guò)程中變化多端，但本虛與邪實(shí)的矛盾始終貫穿在病變過(guò)程中。本病的形成具有正虛邪實(shí)兩個(gè)方面，正虛以脾腎虧損為主，尤以腎虛更為突出。因本病遷延，病情纏綿，“久病及腎”，日久勢(shì)必耗傷腎氣，傷及腎陰腎陽(yáng)。若腎氣虧損，氣虛不能固攝，故臨床可見(jiàn)患者出現(xiàn)大量蛋白尿。蛋白乃精微之物，腎氣不攝方才流失于下竅。若傷及陰陽(yáng)，或陰陽(yáng)俱損，臨床可見(jiàn)更為嚴(yán)重的癥情，甚至陰陽(yáng)離絕，最終死亡。所以，葉老認(rèn)為腎虛是慢性腎衰演變發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的必然結(jié)果[1]。一方面，腎虛也是感受外邪的誘因。腎中貯存元?dú)?，若元?dú)夂纳ⅲ龤馓摀p，更容易并經(jīng)常反復(fù)感受外邪。外邪難以及時(shí)驅(qū)除，以至于病程遷延，形成外邪蘊(yùn)結(jié)于里，顯現(xiàn)正虛邪戀、虛實(shí)互見(jiàn)的局面。然而，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”。故葉師認(rèn)為，外邪主要以風(fēng)邪為主，而風(fēng)邪在其病變中起著主要作用。古人在《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中有“腎風(fēng)”之名。高世軾謂：“病生在腎，水因風(fēng)動(dòng)，故名腎風(fēng)。”張介賓謂：“腎主水，風(fēng)在腎經(jīng)，即名風(fēng)水?！彼^腎風(fēng)，實(shí)乃因風(fēng)致病的水腫。又如《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！泵鞔_提出風(fēng)邪入腎而致尿血。風(fēng)寒襲表，風(fēng)熱犯肺，均可導(dǎo)致肺氣郁閉，肺失宣降，出現(xiàn)水腫、蛋白尿。同時(shí)，腎病的發(fā)病除風(fēng)邪外還有濕、瘀、熱等病因，但其中風(fēng)邪是一個(gè)重要病因，因此治療中重視祛“風(fēng)”[2]。 另一方面，因腎主水，此類(lèi)患者腎虛為本，下焦決瀆失權(quán)，水濕不化，閉遏難出，水濕互結(jié)，郁而化熱，使?jié)駸狃龌プ枧K腑經(jīng)絡(luò)[3]。因此，葉老認(rèn)為，反復(fù)感受外邪，風(fēng)邪入絡(luò)，濕熱阻遏，腎虛而瘀血蘊(yùn)阻實(shí)為本病反復(fù)發(fā)作的主要病機(jī)。圍繞濕熱瘀而腎虛為主要病理機(jī)制這一共性，葉老創(chuàng)立以益腎清利、活血祛風(fēng)為主的治療大法，運(yùn)用于臨床療效顯著。

2 糖尿病腎病

糖尿病腎臟病變(diabetic nephropathy，DN)臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿，為糖尿病微血管并發(fā)癥之一。葉老以“益腎清利、活血祛風(fēng)”理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病，能明顯延緩腎臟微血管病變，臨床效果較為滿(mǎn)意。葉老認(rèn)為，DN源于糖尿病而來(lái)，故病因追溯到糖尿病的生成之源，即脾腎虧虛，陰津下流。腎為先天之本。脾為后天之本，氣血生化之源，人賴(lài)之而生存。今脾氣虧虛，升運(yùn)失職，陰津下流，上不奉心肝則燥熱，下不滋肝腎則陰虛，陰虛燥熱，復(fù)而損及脾陰，故不能化生津液，早期就出現(xiàn)渴飲不止、饑而不飽、大便干燥等特點(diǎn)[4]。糖尿病久治不愈,久病及腎，加之先天不足，腎氣虧虛，其腎損害隨之產(chǎn)生。正如《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷。腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫?！?/p>

脾腎虧虛為本，脾不升清，腎不主水，臨證見(jiàn)有清濁不分、濁留清流，繼而開(kāi)闔失司，氣化失常，日久則濁邪內(nèi)蘊(yùn)，傷及五臟六腑則氣血失暢。糖性本黏滯屬陰，流行脈中，礙血?jiǎng)t血流緩慢，瘀滯而成瘀血，影響腎臟氣化功能，遂致不能升清降濁，濕濁溺毒內(nèi)停。濕濁、血瘀又可互為因果，五臟六腑受損失養(yǎng)。DN發(fā)病及其病理的內(nèi)在原因是脾腎虧虛。同時(shí)，由于該病病程長(zhǎng)且遷延難愈，必然導(dǎo)致瘀血阻滯。葉老根據(jù)DN病變特點(diǎn)，臨床癥情變化較快，認(rèn)為其符合“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)。此風(fēng)有外風(fēng)內(nèi)風(fēng)之變，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，祛風(fēng)有利于其他濕濁、瘀毒之邪的祛除。另根據(jù)研究，祛風(fēng)藥具有抗炎鎮(zhèn)痛、解熱降壓作用，并可抑制抗體形成或清除抗原。葉師強(qiáng)調(diào)，有表證者可用祛風(fēng)藥，若無(wú)明顯表證，但見(jiàn)腰酸痛者亦可認(rèn)為與風(fēng)邪入絡(luò)未清有關(guān)，用祛風(fēng)法可提高療效。因此，葉老運(yùn)用益腎清利、活血祛風(fēng)法治療糖尿病腎病，取得了較好的療效。

3 不孕不育癥

隨著人類(lèi)生存環(huán)境的演變，尤其是環(huán)境的污染和工業(yè)毒物增加，導(dǎo)致現(xiàn)代男性不育[5]、女性不孕的程度大幅上升，已經(jīng)成為一種治療棘手的現(xiàn)代病。長(zhǎng)年從事腎臟疾病研究的葉老，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，以益腎清利、活血祛風(fēng)大法治療不孕不育，療效較為滿(mǎn)意，能提高受孕率。

根據(jù)“腎藏精，主生殖”的原理，葉老將其歸為腎病范疇，認(rèn)為本病病位在腎，涉及肝脾，腎虛是本，血瘀、濕熱等是標(biāo)。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。葉老認(rèn)為，腎為先天之本，先天不足或后天失養(yǎng)，或久病及腎，腎虛致病。腎虛各有不同，有腎氣虛、腎陰虛，腎陽(yáng)虛之不同。腎陰虛者則陰精不足，生殖功能低下，月經(jīng)不能按期而致則月經(jīng)失調(diào)，不能攝精成孕；腎氣虛者，氣不攝精，精液下流，不能受孕；腎陽(yáng)虛者，陽(yáng)虛宮寒不孕。如《諸病源候論·虛勞無(wú)子候》曰：“丈夫無(wú)子者，其精清如水，冷如冰鐵?！凶用}得微弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷也?！惫逝R證中以補(bǔ)腎為根本。但葉老同時(shí)認(rèn)為，僅以補(bǔ)腎為目的，往往不能收到滿(mǎn)意的療效。本病以腎虛為根本，全身之元?dú)庠⒂谀I中，腎氣虧虛，元?dú)獠辉?。而元?dú)馐怯稍?父母之精)所化生，由后天水谷精氣和自然清氣結(jié)合而成，故古人稱(chēng)其“氣聚則生，氣壯則康、氣衰則弱，氣散則亡”。此類(lèi)患者往往導(dǎo)致素體虧虛，容易感受外邪?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，自然風(fēng)邪首當(dāng)其沖。或體內(nèi)濕濁水液聚集不化，因“腎主水”，腎虛不能主水，內(nèi)外合邪，水濕內(nèi)停，聚而不散，郁而化熱，濕熱阻滯，經(jīng)絡(luò)不暢，最終氣滯血瘀，精液發(fā)生質(zhì)變，或稱(chēng)“敗精”，或稱(chēng)“槁血”，自然不能受孕。故《景岳全書(shū)》云：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道也?！币虼?，葉老采用養(yǎng)腎陰、補(bǔ)腎氣、溫腎陽(yáng)以治其本，清利濕熱、利水育陰、活血化瘀、疏風(fēng)散邪等方法以治其標(biāo)。此乃葉老益腎清利、活血祛風(fēng)之法治療本病的精髓之處。

4 病案舉例

李某，男，31歲，公司職員，2012年10月5日初診。主訴:婚后3年未育?；颊哂?年前與愛(ài)人結(jié)婚，婚后性生活正常，至今未育。妻子曾前往多家醫(yī)院檢查未見(jiàn)明顯異常?；颊甙肽昵霸诋?dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院查精液常規(guī)顯示：精子活率為35%，A+B級(jí)精子26%，A級(jí)精子15%，B級(jí)精子11%,C級(jí)精子28%，D級(jí)精子46%。曾口服多種中成藥，如生精片、健脾益腎顆粒、蓯蓉益腎顆粒、金水寶、逍遙丸、六味地黃丸以及多種補(bǔ)腎固精類(lèi)中草藥，但一直未見(jiàn)明顯效果。今患者慕名而來(lái)，要求葉老診治?；颊叻裾J(rèn)其他糖尿病、高血壓等慢性病史。診見(jiàn)：神疲乏力，精神萎軟，夜寐欠佳，噩夢(mèng)紛紜，大便不暢，胃納一般，小便正常。舌體淡胖，舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)。綜合四診，葉老認(rèn)為該患者屬于男性不育范疇。證屬本虛標(biāo)實(shí)，腎氣虧虛為本，濕熱血瘀為標(biāo)。予以益腎清利、活血祛風(fēng)大法治之。處方如下：制黃精15 g，靈芝15 g，黃芪15 g，土茯苓30 g，知母10 g，制大黃15 g，菟絲子30 g，山茱萸10 g，萆 15 g，茯苓15 g，茯神15 g，車(chē)前子(包煎)15 g，枸杞子15 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，皂角刺15 g，僵蠶10 g，王不留行30 g。上藥水煎400 mL，2次/d，口服，每次200 mL，早晚飯后1 h服用。連服7劑后復(fù)診。 10月12日2診:患者訴睡眠好轉(zhuǎn)，精神較振，大便較前為暢，但有大便黏滯不爽感，仍覺(jué)時(shí)有乏力明顯。舌體淡胖，舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)。葉老認(rèn)為，藥物已切中病機(jī)，療效初顯。但結(jié)合病機(jī)，前方進(jìn)補(bǔ)偏于急躁，宜緩圖之。此時(shí)應(yīng)該調(diào)整方藥的側(cè)重點(diǎn)，即加大清熱祛濕、活血祛風(fēng)之力。故在前方基礎(chǔ)上作如下調(diào)整：制黃精10 g，靈芝10 g，土茯苓30 g，知母10 g，制大黃15 g，菟絲子30 g，山茱萸10g，萆 15 g，茯苓15 g，茯神15 g，車(chē)前子(包煎)15 g，枸杞子15 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，皂角刺15 g，僵蠶10 g，王不留行30 g。上藥水煎400 mL，2次/d口服，每次200 mL，早晚飯后1 h服用。連服7劑后復(fù)診。 10月19日3診:患者癥情較前稍好轉(zhuǎn)，舌脈同前。葉老認(rèn)為，患者已經(jīng)初具療效。因濕性黏滯，故治療周期較長(zhǎng)，藥物效不更方，原方續(xù)服14劑。 11月2日4診：患者精神好轉(zhuǎn)，大便較前為暢，黏滯不爽感減輕，勞累后乏力明顯，伴有腰酸時(shí)作。舌體淡胖，舌苔薄膩，脈弦細(xì)。葉老認(rèn)為，此階段患者實(shí)邪已經(jīng)較前明顯減輕，虛象顯露無(wú)遺，故臨床癥見(jiàn)腰酸，乏力等。此并非癥狀加重所致，故此時(shí)應(yīng)該加大補(bǔ)益之品，減少祛邪之藥。因此，方劑作如下調(diào)整：制黃精30 g，靈芝30 g，熟地黃15 g，陳皮10 g，土茯苓15 g，知母10 g，菟絲子30 g，山茱萸30 g，茯苓15 g，茯神15 g，枸杞子15 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，皂角刺15 g，僵蠶10 g，王不留行30 g。上藥水煎400 mL,2次/d口服，每次200 mL，早晚飯后1 h服用。連服14劑。 11月16日5診:患者精神好轉(zhuǎn)，大便正常，腰酸乏力稍顯，舌體淡胖，舌苔薄膩，脈弦細(xì)。葉老認(rèn)為，患者癥情穩(wěn)中進(jìn)步，予以原方續(xù)服14劑。其后制成膏方再行調(diào)理月余。 經(jīng)過(guò)前后3個(gè)月中藥調(diào)理，復(fù)查精子活力顯示：精子活率為75%，A+B級(jí)精子66%，A級(jí)精子35%。葉老認(rèn)為，此刻已具備育種條件,遂囑停藥1月后備孕。1年后葉老臨診之際，患者夫婦送錦旗前來(lái)告之產(chǎn)一男嬰。

總之，葉老的“益腎清利、活血祛風(fēng)”理論是其長(zhǎng)期臨床與實(shí)踐的高度總結(jié)，是其整個(gè)學(xué)術(shù)思想的精髓，內(nèi)涵博大精深，值得進(jìn)一步研究和總結(jié)。

[1]王莉珍.益腎清利、活血祛風(fēng)——葉景華診治慢性腎炎獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,1996(12):12-13.

[2]孫建明.葉景華治療腎病注重祛“風(fēng)”[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(9):144-145.

[3]葉玉妹.葉景華治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(3):264-265.

[4]張彤.葉景華治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2003,4(10):734-735.

[5]韓文均,孫建明,葉玉妹,等.少弱精子癥的中西醫(yī)治療近況[J].西部中醫(yī)藥,2013,26(3):124-125.