陳 新 程凌云
(1.南京市玄武區(qū)中醫(yī)院,江蘇南京210018;2.南京市玄武區(qū)玄武門社區(qū)衛(wèi)生服務中心,江蘇南京210009)指導:龍家俊
江蘇省名中醫(yī)龍家俊主任中醫(yī)師,其父龍步云系南京市名中醫(yī),生前從事臨床、教學工作70年。龍家俊自幼秉承家學,工作50年來在臨床、教學、科研等方面屢有建樹,被南京中醫(yī)藥大學聘為教授,自2006年起在南京市中醫(yī)院金陵名醫(yī)館開設專家門診,診治中醫(yī)疑難病。筆者有幸?guī)煶旋埣铱≈魅味嗄?,精研龍師中醫(yī)學術思想,獲益良多。茲將龍家俊主任診治難治性疾病經(jīng)驗總結如下。
難治性疾病,是指臨床診斷明確,但缺乏治療手段,或治療效果不佳的疾病。龍師認為,凡診治疾病,尤其是難治性疾病,必須明析病因,方能有的放矢,此乃確立治療方案的首要步驟。宋·陳無擇云:“六淫,天之常氣,冒之則先自經(jīng)絡流入,內合于臟腑,為外所因;七情,人之常性,動之則先自臟腑郁發(fā),外形于肢體,為內所因;其如飲食饑飽,叫呼傷氣,金瘡踒折,癥忤附著,畏壓溺等,有背常理,為不內外因?!饼垘熣J為,隨著時代變遷,古今人們的生存環(huán)境、體質不盡相同,尤其是生存環(huán)境(自然、社會)的復雜性,今時遠非古時能比,故“三因”理論,放之現(xiàn)今,需要完善。結合臨床實踐,龍師提出“七淫、八情”理論,治療用藥時要考慮其中。
1.1 七淫 龍師將由人類發(fā)明生產(chǎn)且對人體有害的物質,或被有害物質污染的空氣、水土及食物,傳統(tǒng)所論“疫癘之氣”,一起統(tǒng)稱為“毒邪”。龍師認為,毒邪,尤其是現(xiàn)代環(huán)境污染之毒邪,與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關,根據(jù)污染(毒邪)性質的不同,大體可分為化學性、物理性和生物性?,F(xiàn)代環(huán)境中,人們幾乎每時每刻都承受此三種污染的侵蝕,毒邪的傳遞過程,單純從食物鏈來看,植物在受到污染的空氣、水及土壤中生長,食用此類受污染植物的動物,也同樣遭受污染,且從植物到動物,其所含有害物質的濃度是逐級遞增的,人處于食物鏈的頂端,是遭受污染危害最嚴重的。事實上,現(xiàn)實中污染(毒邪)模式要復雜得多。以個體為例,維持人體生命活動,需要呼吸,而大氣是遭受污染的,需要飲食,而飲食原料在其生長過程中是遭受污染的,在其制作過程中,還可能存在二次污染,因此由外感毒邪導致的疾病,臨床越發(fā)多見,且常與其他外感之邪纏夾為患,伴隨疾病的整個過程,是促使常見易治病轉變?yōu)殡y治性疾病的重要因素,故毒邪應引起醫(yī)生足夠重視。龍師認為有必要將“外感毒邪”作為第七淫,增加到“傳統(tǒng)六淫”理論中,稱之“外感七淫”。
1.2 八情 現(xiàn)代社會人們的生活節(jié)奏加快,競爭也越發(fā)激烈,來自學習、就業(yè)、工作等各方壓力嚴重影響人們健康。臨床觀察發(fā)現(xiàn),難治性疾?。ㄈ珙^痛、失眠、胃潰瘍、陽痿、女子月經(jīng)不調以及各種腫瘤等)的發(fā)生和轉變,與患者自身心理壓力關系密切。醫(yī)生應認識到,患者因病來診,內心必有壓力,無論此種壓力是來自對所患疾病的擔憂,還是其他方面,都不利于疾病的康復,現(xiàn)代中醫(yī),應將重視舒緩患者壓力,貫穿到診療的整個過程。龍師認為有必要將“壓”作為第八情,增加到“內傷七情”的理論中,稱之“內傷八情”。
龍師認為,現(xiàn)代疾病多以虛致實。①現(xiàn)代人多素本正虛,這主要由現(xiàn)代環(huán)境導致的。從宏觀上看,當今人類生存的自然環(huán)境、社會環(huán)境比古時更加復雜,對人體健康的負面影響更為顯著;從微觀上看,細菌、病毒、真菌等致病微生物的變異,更加具有致病性,一些學者認為“今日之毒與古時之毒已非同日而語”?,F(xiàn)代人類,平素機體正氣就已經(jīng)受到持續(xù)攻伐,故而“素本正虛”,若有“體實”之人,也是“相對而言”。②正虛是疾病發(fā)生的第一步,如《素問·評熱病論》所云“邪之所湊,其氣必虛”。說明大凡邪氣為病為患,必系正氣虧虛,御病乏力,不能勝邪之故。據(jù)此,龍師認為,正虛是現(xiàn)代疾病,尤其是難治性疾病發(fā)生的第一步,而在疾病發(fā)展過程中,又會有因實更虛,虛實夾雜之不同,治療用藥時應充分重視。
龍師臨證時十分重視脈診,認為重點是觀察兩手寸、關、尺三部脈象的變化,測知內臟病變,強調尺脈,尤其是右尺脈的重要性。如晚期腫瘤等重癥病人,右尺脈有力則提示有胃氣、有根,臨床有治療價值,通過積極治療,能改善癥狀,延長壽命,如右尺脈無力,則預后較差。
此外,龍師認為傳統(tǒng)中醫(yī)也應與時俱進,不斷結合現(xiàn)代科學技術發(fā)展,廣泛收集疾病變化的宏觀與微觀,整體與局部,形態(tài)與功能等多個層面的綜合信息,以豐富、完善傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷內容和體系,為診斷、辨證服務。因此,龍師提出中醫(yī)四診擴大化概念,如心電圖、B超、胃鏡、X線、實驗室檢查等,都可以歸為中醫(yī)望診范疇,這樣能使診斷更加細化,彌補傳統(tǒng)中醫(yī)在這方面的不足。如龍師在胃鏡下觀察胃黏膜時,呈深紅色多為熱毒,藥當清涼,常用黃芩、蒲公英、白花蛇舌草,甚者加用蚤休;黏膜淡紅或淡白多為陽虛,常用陽和湯;淡紅而紫多為陽虛瘀滯,常用血府逐瘀湯加熟附片和肉桂。
難治病的治療方法,龍師主張辨證與辨病相結合,臨床施治,采用扶正祛邪、虛實兼顧、標本同治等法,或諸法聯(lián)用,數(shù)管齊下,或采用古賢經(jīng)方,并結合現(xiàn)代醫(yī)學理論,常取得較好療效。如治療中晚期腫瘤,龍師既用生黃芪60g、炒白術20g益氣,熟附片30g扶陽,女貞子30g養(yǎng)陰扶正,又用白花蛇舌草30g、蚤休15g清熱解毒,天南星30g、半夏30g化痰,豬茯苓(各)30g、生薏仁 60g 利濕,壁虎 30g、全蝎6g、蜈蚣3g搜風敗毒祛邪,同時用三棱30g、莪術30g、鬼箭羽15g化瘀活血,以改善腫瘤患者高凝狀態(tài),如此綜合考慮,病人生活質量提高,生存期延長。治療反復發(fā)作又不愿碎石治療或無手術指征的泌尿系結石患者,龍師一般用黃芪60~100g、桂枝15g、巴戟天20g、仙靈脾20g益氣溫陽以推石,用三棱 10g、莪術 10g、琥珀末 3g、生大黃 6g、枳實 10g以鏟石,用金錢草60g、雞內金15g清熱化積以溶石,以冬葵子 12g、石韋 30g、萹蓄 15g、車前子 30g以排石,臨床療效滿意。再如治療漿細胞性乳腺炎,龍師既用桂枝、鹿角片扶正溫陽,又以蒲公英、紫花地丁、生大黃清乳腺積熱,皂角刺、赤芍通暢乳絡。對于遷延不愈的慢性結腸炎,龍師從溫清并用、升降同用、通塞合用、疏補共用這四方面著手用藥。治療慢性阻塞性肺病時,往往從扶陽養(yǎng)陰、化痰活血、益肺納腎等方面考慮。治療銀屑病,龍師認為系氣營兩熱,用大劑量的犀角地黃湯涼營,合白虎湯清陽明經(jīng)熱,同時加用抗過敏、抗變態(tài)反應、抑制免疫、提高激素水平且有利于紫外線吸收的藥物如玄參、北沙參、白鮮皮、黃芩、巴戟天、龜版、補骨脂、白芷、獨活、紫草等,臨床往往見效明顯。
此外,臨證時龍師還考慮到患者體質、時間、地域等因素,在遣方用藥中進行融合。具體如下:
4.1 體質辨治 龍師認為,難治性疾病患者多不是單一體質類型?;颊弑咎?,可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣血不足、陰陽兩虛等不同,結合五臟理論,又可分別有心肝脾肺腎五臟之氣虛、血虛、陰虛、陽虛等;標實者,可有痰、瘀、寒、熱四種,臨床雖有單一標實,但常見的仍多為夾雜見證,如痰瘀互結、寒熱夾雜、熱痰夾瘀、寒痰夾瘀、寒瘀夾痰,甚或痰瘀寒熱皆有。此外,本虛和標實又可兩兩見證,或多個合并見證,這樣便構成了紛繁復雜的現(xiàn)代人體質譜。如圍絕經(jīng)期綜合征病人,常見到心煩、烘熱、頭暈、下肢不溫、形寒畏冷、便溏、舌淡尖紅、脈左寸、關弦大、右關、尺不足,辨為脾腎陽虛、心肝火旺,治療時龍師既用溫補脾腎的熟附片、肉桂、白術、淮山藥,又用清心泄肝的黃連、紫貝齒、丹皮、鉤藤,臨床見效較快。
4.2 時間辨證 龍師認為難治病辨治可依循晝夜、節(jié)氣等規(guī)律進行,如:晝夜之間,大凡陽盛類疾病,多在白晝午時加重,如肝陽上亢之眩暈,肝火上炎之頭痛等,此類病人在發(fā)作前1小時服用清肝之品如龍膽草、焦山梔等,效果明顯;陽虛類疾病,多在半夜加重,如老慢支、哮喘每于丑時(1~3時)發(fā)作,當在發(fā)作前晚間服用扶陽溫腎之熟附片、肉桂、紫石英等效果較好。對24節(jié)氣而言,立春、雨水、驚蟄,為厥陰風木司令,所主者風,按四時節(jié)氣用藥當優(yōu)先從風論治,如頭風病春季發(fā)作或加重,方中多用祛風的白僵蠶、菊花、白蒺藜、桑葉;大暑、立秋、處暑、白露時節(jié),主太陰濕土,其時多雨,若見濕溫病人,方中多用芳香化濕、淡滲利濕之品如藿香、佩蘭、杏仁、白蔻仁、生苡仁、蒼術、厚樸、茯苓等。
4.3 地域辨治 《素問·異法方宜論》提出:東方之域……魚鹽之地……其民皆黑色疏理,其病為癰瘍,其治宜砭石;西方……砂石之處……其民華實而脂肥……其病生于內,其治宜毒藥(為作用強烈的藥物,非真正有毒的藥);北方……閉藏之域也……其民樂野處而乳食,臟寒生滿病,其治宜灸焫(一種溫熱的治療方法);南方陽光充足,其民多皮膚致密而色紅,病證多痙攣麻痹,其治宜針刺;中央地平多濕,其民食物較雜,其病多羸弱發(fā)寒勢,其治宜按摩氣功。龍師認為,這些根據(jù)地域環(huán)境習慣影響人體素質而鑒識病證的經(jīng)驗,對某一些具體病來說,是有指導意義的?,F(xiàn)代社會,交通發(fā)達,不同地域的人員流動性大,如南方之人,到北方后往往不能耐受北方干燥寒冷的氣候,易患寒燥型咳嗽等;北方之人,到南方后不能耐受南方炎熱多濕的氣候,易患濕疹等。在診治這類疾病時,醫(yī)者應考慮到地域環(huán)境對治療的影響,治療中針對性地運用相關藥物。龍師告誡我們,從地域上講,北方宜用溫藥,南方常用清火之品,西北方多用潤藥,重慶等多霧之地每每于方中加用蒼術、厚樸等燥濕之品,而我們金陵江南水鄉(xiāng)用藥當輕靈,溫病多宗葉天士《臨證指南醫(yī)案》法。