陳 新 程凌云

（1.南京市玄武區(qū)中醫(yī)院，江蘇南京210018；2.南京市玄武區(qū)玄武門社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇南京210009）指導：龍家俊

江蘇省名中醫(yī)龍家俊主任中醫(yī)師，其父龍步云系南京市名中醫(yī)，生前從事臨床、教學工作70年。龍家俊自幼秉承家學，工作50年來在臨床、教學、科研等方面屢有建樹，被南京中醫(yī)藥大學聘為教授，自2006年起在南京市中醫(yī)院金陵名醫(yī)館開設專家門診，診治中醫(yī)疑難病。筆者有幸?guī)煶旋埣铱≈魅味嗄?，精研龍師中醫(yī)學術思想，獲益良多。茲將龍家俊主任診治難治性疾病經(jīng)驗總結如下。

1 難治性疾病病因認識——七淫、八情

難治性疾病，是指臨床診斷明確，但缺乏治療手段，或治療效果不佳的疾病。龍師認為，凡診治疾病，尤其是難治性疾病，必須明析病因，方能有的放矢，此乃確立治療方案的首要步驟。宋·陳無擇云：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡流入，內合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，金瘡踒折，癥忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因?！饼垘熣J為，隨著時代變遷，古今人們的生存環(huán)境、體質不盡相同，尤其是生存環(huán)境（自然、社會）的復雜性，今時遠非古時能比，故“三因”理論，放之現(xiàn)今，需要完善。結合臨床實踐，龍師提出“七淫、八情”理論，治療用藥時要考慮其中。

1.1 七淫 龍師將由人類發(fā)明生產(chǎn)且對人體有害的物質，或被有害物質污染的空氣、水土及食物，傳統(tǒng)所論“疫癘之氣”，一起統(tǒng)稱為“毒邪”。龍師認為，毒邪，尤其是現(xiàn)代環(huán)境污染之毒邪，與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，根據(jù)污染（毒邪）性質的不同，大體可分為化學性、物理性和生物性?，F(xiàn)代環(huán)境中，人們幾乎每時每刻都承受此三種污染的侵蝕，毒邪的傳遞過程，單純從食物鏈來看，植物在受到污染的空氣、水及土壤中生長，食用此類受污染植物的動物，也同樣遭受污染，且從植物到動物，其所含有害物質的濃度是逐級遞增的，人處于食物鏈的頂端，是遭受污染危害最嚴重的。事實上，現(xiàn)實中污染（毒邪）模式要復雜得多。以個體為例，維持人體生命活動，需要呼吸，而大氣是遭受污染的，需要飲食，而飲食原料在其生長過程中是遭受污染的，在其制作過程中，還可能存在二次污染，因此由外感毒邪導致的疾病，臨床越發(fā)多見，且常與其他外感之邪纏夾為患，伴隨疾病的整個過程，是促使常見易治病轉變?yōu)殡y治性疾病的重要因素，故毒邪應引起醫(yī)生足夠重視。龍師認為有必要將“外感毒邪”作為第七淫，增加到“傳統(tǒng)六淫”理論中，稱之“外感七淫”。

1.2 八情 現(xiàn)代社會人們的生活節(jié)奏加快，競爭也越發(fā)激烈，來自學習、就業(yè)、工作等各方壓力嚴重影響人們健康。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，難治性疾?。ㄈ珙^痛、失眠、胃潰瘍、陽痿、女子月經(jīng)不調以及各種腫瘤等）的發(fā)生和轉變，與患者自身心理壓力關系密切。醫(yī)生應認識到，患者因病來診，內心必有壓力，無論此種壓力是來自對所患疾病的擔憂，還是其他方面，都不利于疾病的康復，現(xiàn)代中醫(yī)，應將重視舒緩患者壓力，貫穿到診療的整個過程。龍師認為有必要將“壓”作為第八情，增加到“內傷七情”的理論中，稱之“內傷八情”。

2 難治性疾病病機認識——以虛致實

龍師認為，現(xiàn)代疾病多以虛致實。①現(xiàn)代人多素本正虛，這主要由現(xiàn)代環(huán)境導致的。從宏觀上看，當今人類生存的自然環(huán)境、社會環(huán)境比古時更加復雜，對人體健康的負面影響更為顯著；從微觀上看，細菌、病毒、真菌等致病微生物的變異，更加具有致病性，一些學者認為“今日之毒與古時之毒已非同日而語”?，F(xiàn)代人類，平素機體正氣就已經(jīng)受到持續(xù)攻伐，故而“素本正虛”，若有“體實”之人，也是“相對而言”。②正虛是疾病發(fā)生的第一步，如《素問·評熱病論》所云“邪之所湊，其氣必虛”。說明大凡邪氣為病為患，必系正氣虧虛，御病乏力，不能勝邪之故。據(jù)此，龍師認為，正虛是現(xiàn)代疾病，尤其是難治性疾病發(fā)生的第一步，而在疾病發(fā)展過程中，又會有因實更虛，虛實夾雜之不同，治療用藥時應充分重視。

3 難治性疾病診斷方法認識——重視脈診，結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查

龍師臨證時十分重視脈診，認為重點是觀察兩手寸、關、尺三部脈象的變化，測知內臟病變，強調尺脈，尤其是右尺脈的重要性。如晚期腫瘤等重癥病人，右尺脈有力則提示有胃氣、有根，臨床有治療價值，通過積極治療，能改善癥狀，延長壽命，如右尺脈無力，則預后較差。

此外，龍師認為傳統(tǒng)中醫(yī)也應與時俱進，不斷結合現(xiàn)代科學技術發(fā)展，廣泛收集疾病變化的宏觀與微觀，整體與局部，形態(tài)與功能等多個層面的綜合信息，以豐富、完善傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷內容和體系，為診斷、辨證服務。因此，龍師提出中醫(yī)四診擴大化概念，如心電圖、B超、胃鏡、X線、實驗室檢查等，都可以歸為中醫(yī)望診范疇，這樣能使診斷更加細化，彌補傳統(tǒng)中醫(yī)在這方面的不足。如龍師在胃鏡下觀察胃黏膜時，呈深紅色多為熱毒，藥當清涼，常用黃芩、蒲公英、白花蛇舌草，甚者加用蚤休；黏膜淡紅或淡白多為陽虛，常用陽和湯；淡紅而紫多為陽虛瘀滯，常用血府逐瘀湯加熟附片和肉桂。

4 難治性疾病辨治方法認識——多維辨治

難治病的治療方法，龍師主張辨證與辨病相結合，臨床施治，采用扶正祛邪、虛實兼顧、標本同治等法，或諸法聯(lián)用，數(shù)管齊下，或采用古賢經(jīng)方，并結合現(xiàn)代醫(yī)學理論，常取得較好療效。如治療中晚期腫瘤，龍師既用生黃芪60g、炒白術20g益氣，熟附片30g扶陽，女貞子30g養(yǎng)陰扶正，又用白花蛇舌草30g、蚤休15g清熱解毒，天南星30g、半夏30g化痰，豬茯苓（各）30g、生薏仁 60g 利濕，壁虎 30g、全蝎6g、蜈蚣3g搜風敗毒祛邪，同時用三棱30g、莪術30g、鬼箭羽15g化瘀活血，以改善腫瘤患者高凝狀態(tài)，如此綜合考慮，病人生活質量提高，生存期延長。治療反復發(fā)作又不愿碎石治療或無手術指征的泌尿系結石患者，龍師一般用黃芪60~100g、桂枝15g、巴戟天20g、仙靈脾20g益氣溫陽以推石，用三棱 10g、莪術 10g、琥珀末 3g、生大黃 6g、枳實 10g以鏟石，用金錢草60g、雞內金15g清熱化積以溶石，以冬葵子 12g、石韋 30g、萹蓄 15g、車前子 30g以排石，臨床療效滿意。再如治療漿細胞性乳腺炎，龍師既用桂枝、鹿角片扶正溫陽，又以蒲公英、紫花地丁、生大黃清乳腺積熱，皂角刺、赤芍通暢乳絡。對于遷延不愈的慢性結腸炎，龍師從溫清并用、升降同用、通塞合用、疏補共用這四方面著手用藥。治療慢性阻塞性肺病時，往往從扶陽養(yǎng)陰、化痰活血、益肺納腎等方面考慮。治療銀屑病，龍師認為系氣營兩熱，用大劑量的犀角地黃湯涼營，合白虎湯清陽明經(jīng)熱，同時加用抗過敏、抗變態(tài)反應、抑制免疫、提高激素水平且有利于紫外線吸收的藥物如玄參、北沙參、白鮮皮、黃芩、巴戟天、龜版、補骨脂、白芷、獨活、紫草等，臨床往往見效明顯。

此外，臨證時龍師還考慮到患者體質、時間、地域等因素，在遣方用藥中進行融合。具體如下：

4.1 體質辨治 龍師認為，難治性疾病患者多不是單一體質類型?；颊弑咎?，可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣血不足、陰陽兩虛等不同，結合五臟理論，又可分別有心肝脾肺腎五臟之氣虛、血虛、陰虛、陽虛等；標實者，可有痰、瘀、寒、熱四種，臨床雖有單一標實，但常見的仍多為夾雜見證，如痰瘀互結、寒熱夾雜、熱痰夾瘀、寒痰夾瘀、寒瘀夾痰，甚或痰瘀寒熱皆有。此外，本虛和標實又可兩兩見證，或多個合并見證，這樣便構成了紛繁復雜的現(xiàn)代人體質譜。如圍絕經(jīng)期綜合征病人，常見到心煩、烘熱、頭暈、下肢不溫、形寒畏冷、便溏、舌淡尖紅、脈左寸、關弦大、右關、尺不足，辨為脾腎陽虛、心肝火旺，治療時龍師既用溫補脾腎的熟附片、肉桂、白術、淮山藥，又用清心泄肝的黃連、紫貝齒、丹皮、鉤藤，臨床見效較快。

4.2 時間辨證 龍師認為難治病辨治可依循晝夜、節(jié)氣等規(guī)律進行，如：晝夜之間，大凡陽盛類疾病，多在白晝午時加重，如肝陽上亢之眩暈，肝火上炎之頭痛等，此類病人在發(fā)作前1小時服用清肝之品如龍膽草、焦山梔等，效果明顯；陽虛類疾病，多在半夜加重，如老慢支、哮喘每于丑時（1～3時）發(fā)作，當在發(fā)作前晚間服用扶陽溫腎之熟附片、肉桂、紫石英等效果較好。對24節(jié)氣而言，立春、雨水、驚蟄，為厥陰風木司令，所主者風，按四時節(jié)氣用藥當優(yōu)先從風論治，如頭風病春季發(fā)作或加重，方中多用祛風的白僵蠶、菊花、白蒺藜、桑葉；大暑、立秋、處暑、白露時節(jié)，主太陰濕土，其時多雨，若見濕溫病人，方中多用芳香化濕、淡滲利濕之品如藿香、佩蘭、杏仁、白蔻仁、生苡仁、蒼術、厚樸、茯苓等。

4.3 地域辨治 《素問·異法方宜論》提出：東方之域……魚鹽之地……其民皆黑色疏理，其病為癰瘍，其治宜砭石；西方……砂石之處……其民華實而脂肥……其病生于內，其治宜毒藥（為作用強烈的藥物，非真正有毒的藥）；北方……閉藏之域也……其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫（一種溫熱的治療方法）；南方陽光充足，其民多皮膚致密而色紅，病證多痙攣麻痹，其治宜針刺；中央地平多濕，其民食物較雜，其病多羸弱發(fā)寒勢，其治宜按摩氣功。龍師認為，這些根據(jù)地域環(huán)境習慣影響人體素質而鑒識病證的經(jīng)驗，對某一些具體病來說，是有指導意義的?，F(xiàn)代社會，交通發(fā)達，不同地域的人員流動性大，如南方之人，到北方后往往不能耐受北方干燥寒冷的氣候，易患寒燥型咳嗽等；北方之人，到南方后不能耐受南方炎熱多濕的氣候，易患濕疹等。在診治這類疾病時，醫(yī)者應考慮到地域環(huán)境對治療的影響，治療中針對性地運用相關藥物。龍師告誡我們，從地域上講，北方宜用溫藥，南方常用清火之品，西北方多用潤藥，重慶等多霧之地每每于方中加用蒼術、厚樸等燥濕之品，而我們金陵江南水鄉(xiāng)用藥當輕靈，溫病多宗葉天士《臨證指南醫(yī)案》法。