周奕岑 李曉虹

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.中國(guó)人民解放軍94994部隊(duì)醫(yī)院，江蘇南京210037）指導(dǎo)：孫 偉

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是臨床常見(jiàn)的腎臟疾病，是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭進(jìn)而接受腎臟替代治療的重要原因。主要的病理改變是腎小球硬化，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰退。

孫偉教授是江蘇省中醫(yī)院全國(guó)中醫(yī)腎病醫(yī)療中心主任，全國(guó)著名中醫(yī)腎病專(zhuān)家，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師朱良春，從醫(yī)30余載，長(zhǎng)期從事腎臟病的理論和臨床研究工作，在治療糖尿病腎病方面經(jīng)驗(yàn)豐富，注重中西醫(yī)結(jié)合，常能獲得較為滿(mǎn)意的療效。筆者有幸隨孫師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將孫師治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨證為先，重視脾腎

一般觀念認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)多為氣陰兩虛，然孫師認(rèn)為隨著人們飲食習(xí)慣、作息規(guī)律、生活壓力、氣候環(huán)境等的變化，糖尿病腎病的病機(jī)也隨之發(fā)生變化，以脾腎氣虛、瘀血阻絡(luò)為主。孫師認(rèn)為在治療糖尿病腎病患者時(shí)，需將之分為腎功能穩(wěn)定者及腎功能不穩(wěn)定者區(qū)別治療。對(duì)于腎功能穩(wěn)定患者，依據(jù)抓主病主癥的原則，以脾腎氣虛，瘀血阻絡(luò)為基本病機(jī)，治療上堅(jiān)持益腎健脾、補(bǔ)氣活血。以補(bǔ)氣為先則，常用益腎平補(bǔ)之品。視活血為常法，流暢氣機(jī)、彰顯腎氣。對(duì)于腎功能不穩(wěn)定的患者，在此基礎(chǔ)上要加強(qiáng)清利之功，清利即清濕熱、利小便。《醫(yī)方考》中云：“下焦之病，責(zé)之濕熱?！蹦I居下焦，故濕熱證極為普遍。孫師既往的研究顯示：腎病綜合征中有濕熱表現(xiàn)的比例高達(dá)85.3%，濕熱之邪在氮質(zhì)血癥期占72.2%，尿毒癥期占84.4%[1]。在注重清利的同時(shí)，亦需加強(qiáng)通腑解毒。孫師認(rèn)為腎衰竭患者，因腎臟嚴(yán)重受損，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂，形成濁毒，濁毒雖為標(biāo)，但長(zhǎng)期停滯，可加重正氣的損耗，需時(shí)刻注意加強(qiáng)通腑解毒泄?jié)嶂?，以恢?fù)脾之運(yùn)化升清、腎之氣化藏精的功能。孫師常用解毒藥物有大黃、蒲公英、六月雪、土茯苓、昆布、槐花等。

2 守法守方，忌大裁大變

孫師認(rèn)為糖尿病腎病治療上需 “辨證治療，守法守方”。糖尿病腎病為慢性、進(jìn)展性疾病，正確辨證治療往往可使其發(fā)展相對(duì)較平穩(wěn)緩慢。糖尿病腎病治療不可急求速效，而需在認(rèn)清疾病本質(zhì)的基礎(chǔ)上，正確辨證立方，以平緩為主，不用或少用峻藥，著眼于治本，緩慢圖之。常有患者在孫師處求醫(yī)多年，觀其處方未見(jiàn)大變，然療效顯著。孫師認(rèn)為此病雖易受到多方因素如外感風(fēng)寒、飲食不節(jié)、情志波動(dòng)、勞力過(guò)甚等影響而出現(xiàn)病情的較大波動(dòng)或迅速發(fā)展。此時(shí)切不可大裁大變基本方，一味治療標(biāo)證，不顧根本，自亂陣腳，致使前期努力維護(hù)的患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，前功盡棄，使病情進(jìn)一步進(jìn)展。

3 辨證治療，注重控制蛋白尿

蛋白尿既是糖尿病腎病腎臟病變的顯著標(biāo)志，也是加速腎臟病情進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。目前研究認(rèn)為蛋白尿可通過(guò)刺激系膜基質(zhì)和系膜細(xì)胞增生而促進(jìn)腎小球硬化的形成，并通過(guò)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、活化補(bǔ)體和促進(jìn)小管細(xì)胞凋亡導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，從而加速腎臟病進(jìn)展。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛋白屬精微物質(zhì)，依賴(lài)脾之運(yùn)化功能在人體正常輸布，同時(shí)封藏于腎以助生長(zhǎng)、生殖 。若久病致虛，或素體本虛而致脾腎虧虛，脾之升清運(yùn)化功能、腎之封藏納氣功能失調(diào)，則精微下注、外泄而使蛋白質(zhì)從小便漏出，從而形成蛋白尿。因此孫師認(rèn)為降低蛋白尿是DN治療的重要環(huán)節(jié)，可使糖尿病腎病的治療事半功倍。治療上需辨證治療，以益氣活血為主，佐以清利為輔。常用基本方：生黃芪30g、太子參15g、炒白術(shù)15g、淮山藥15g、澤蘭瀉（各）15g、石韋 20g、土茯苓 30g、廣郁金15g、鬼箭羽 20g、玉米須 30g、絲瓜絡(luò) 30g、川芎15g、炒當(dāng)歸 12g、厚杜仲 20g、懷牛膝 15g。另孫師善用莪術(shù)、景天三七、積雪草、赤白芍、鬼箭羽等行活血之效，虎杖、藤梨根、石韋加強(qiáng)清利之功。孫師認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥如僵蠶、全蝎或大黃 蟲(chóng)丸等降蛋白尿療效頗佳，臨床上也可配合使用，但需注意顧護(hù)正氣。

4 巧用雷公藤，收減毒增效之功

中藥治療貫穿糖尿病腎病發(fā)展的各個(gè)階段，對(duì)于尿蛋白定量<2.0g/d的患者，孫師在治療上主要予中藥煎劑、中成藥及聯(lián)合ARB或者ACEI類(lèi)西藥治療。而對(duì)于尿蛋白定量>2.0g/d并且腎功能穩(wěn)定的患者，孫師多加用雷公藤多苷片治療，并取得顯著的療效。

雷公藤為衛(wèi)矛科植物雷公藤的根及根莖，此藥最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味苦，辛涼，有大毒，歸肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用?，F(xiàn)代研究表明雷公藤多苷具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗生育、影響血液流變學(xué)、免疫抑制劑細(xì)胞毒作用，除此之外還參與改善和修復(fù)基底膜通透性、保護(hù)足細(xì)胞過(guò)程，從而減少蛋白尿。孫師在辨證基礎(chǔ)上，使用雷公藤多苷用于降低糖尿病腎病蛋白尿，尤以伴濕熱瘀阻型者效果更佳。

孫師提出，雷公藤多苷總的使用原則為：（1）劑量跨度——由小到大；（2）撤減速度——階梯式減量；（3）中藥配合。 基本用法：20mg，3 次/d；雙倍劑量：40mg，3 次/d；靈活用法：10~30mg，3 次/d。

江蘇省中醫(yī)院曾對(duì)根據(jù)孫師治療思路及方法使用雷公藤多苷治療糖尿病腎病蛋白尿的治療作用進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示依據(jù)孫師用法使用雷公藤制劑，治療蛋白尿效果顯著。雷公藤制劑和糖皮質(zhì)激素相比，在血糖控制方面存在明顯優(yōu)勢(shì)；和環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素等相比，副作用相對(duì)較小，安全性高。故在滿(mǎn)足用藥指征、排除禁忌癥的前提下，雷公藤制劑是治療蛋白尿的理想選擇。

雷公藤制劑存在對(duì)肝腎功能、生殖系統(tǒng)、骨髓的毒性作用，故使用雷公藤期間需注意保護(hù)肝腎、生殖及血液系統(tǒng)。孫師多以“補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益腎”為基本思想進(jìn)行中藥配伍，以達(dá)到減毒增效的目的。如對(duì)抗肝腎損害，配伍赤白芍、桑椹子、炒當(dāng)歸保肝，醋柴胡、垂盆草、田基黃疏肝；對(duì)抗生殖系統(tǒng)損害，配伍仙靈脾、菟絲子、狗脊等。

5 堅(jiān)持治療，貴在醫(yī)患配合

孫師認(rèn)為糖尿病腎病為慢性進(jìn)展性疾病，患者在日常生活中的“自身治療”不可忽視。因腎功能異常，患者在清除體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物方面存在缺陷?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》載“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”，故孫師堅(jiān)持叮囑患者需在日常生活中加強(qiáng)泄?jié)峤舛疽庾R(shí)，并提出：此類(lèi)患者每日需努力做到有2000~3000mL尿量，2~3次微微發(fā)汗，2~3次正常排便，以此加強(qiáng)解毒泄?jié)?。孫師同時(shí)注意患者飲食，要求對(duì)于血肌酐在200~400μmol/L的患者，每天不超過(guò)2兩瘦肉相當(dāng)?shù)娜澆艘蕴峁﹥?yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時(shí)忌食高糖食物控制血糖，忌食螃蟹蝦子海貨、桃子菠蘿葡萄哈密瓜等易引起過(guò)敏加重病情的食物。孫師認(rèn)為醫(yī)師治療疾病尤其是慢性病，最終還是要依靠患者的配合才能得以實(shí)現(xiàn)。

6 體會(huì)

糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可逆轉(zhuǎn)地進(jìn)行性下降，往往進(jìn)行性發(fā)展直至終末期腎功能衰竭。孫師一再?gòu)?qiáng)調(diào)臨證需根據(jù)不同患者、不同癥狀，結(jié)合辨病與辨證，靈活遣方用藥，在疾病不同階段分而治之，中西合用，醫(yī)患配合，以縮短療程，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

[1] 劉志會(huì)，孫偉.孫偉教授治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn).河南中醫(yī)，2010，30（2）：137

[2] 謝紹鋒，黃莉吉，余江毅.濕熱瘀血與糖尿病腎病蛋白尿關(guān)系探討.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（6）：506