唐蜀華 嚴(yán)冬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

中醫(yī)“瘀熱”病機(jī)理論證治·外感篇
——周仲瑛國(guó)醫(yī)大師“瘀熱”相關(guān)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)微之二

唐蜀華 嚴(yán)冬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

周仲瑛教授認(rèn)為，瘀熱為患可見(jiàn)于外感熱病過(guò)程中的嚴(yán)重階段，其形成與外感六淫化火或溫邪疫毒入侵有關(guān)。瘀熱互結(jié)，病情深重，多具有嚴(yán)重的火熱見(jiàn)證。辨治時(shí)當(dāng)詳察血熱、血瘀分別存在的癥候，還要通過(guò)深入癥候特點(diǎn)的分析來(lái)掌握瘀熱的整體存在。治以“涼血”與“散血”（化瘀）法聯(lián)用，傳統(tǒng)以犀角地黃湯為代表，自擬丹地合劑。臨床常分為熱瘀里結(jié)，營(yíng)血同病證；熱毒壅盛，血瘀水停證；熱瘀內(nèi)閉，陰津損傷證；濕熱毒瘀，蘊(yùn)結(jié)肝膽證；瘀熱蘊(yùn)肺，兼夾痰火證。透過(guò)所列舉病案可見(jiàn)周老對(duì)外感瘀熱病證進(jìn)行了廣泛的實(shí)踐。

外感瘀熱 中醫(yī)病機(jī) 辨證 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

瘀熱為患可見(jiàn)于外感熱病或內(nèi)傷雜病病程中的嚴(yán)重階段。由外感六淫化火，甚至釀毒，或溫?zé)嵋叨?，致火熱熾盛，由氣及血，血熱?nèi)壅，熱與血搏，血熱互結(jié)所致的外感病證，臨床常見(jiàn)于傳染性疾病和感染性疾病，如流行性出血熱、流行性腦炎、腸傷寒、急性重癥病毒性肝炎、急性支氣管炎、中毒性肺炎、禽流感、急性化膿性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作、壞死性胰腺炎、中毒性菌痢、過(guò)敏性紫癜等。

1 外感瘀熱的形成

外感瘀熱的形成常與外感六淫化火或溫邪疫毒入侵有關(guān)。

六淫之中，風(fēng)、暑、火、燥為陽(yáng)邪，侵入人體之后，既可直接陽(yáng)盛化毒，壅遏血分，又可耗傷陰津，煉血為瘀。寒、濕雖為陰邪，但若久留不去，亦可郁而生熱。因此，劉河間力倡六氣皆能化火，何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗芬舱f(shuō)“風(fēng)寒燥濕，悉能化火”?；馃嵋坏┬纬桑环矫婵梢圆盃I(yíng)血，致氣血壅滯，血流不暢，另一方面，也可劫灼營(yíng)陰，耗傷血液，致使血液稠濁，停滯為瘀。最終，熱與瘀壅滯在血分，相互搏結(jié)，難舍難分，釀成瘀熱。

外感溫?zé)峄鸲疽甙O之邪，既可以直入經(jīng)脈，侵及營(yíng)血，也可以由表入里，隨經(jīng)傳變，波及血分。因溫?zé)嵋咝盎馃嶂杂葹榭崃?，熱愈熾則毒愈盛，熱毒深入營(yíng)血，不僅耗傷營(yíng)陰，而且熏蒸煎熬，更使血液黏稠，血液不能隨經(jīng)暢行；同時(shí)熱入血分壅遏不散，與有形之血相搏，留滯于脈絡(luò)之中，遂致瘀熱互結(jié)。此即所謂“邪熱久羈，無(wú)由以泄，血為熱搏。留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血是也”。

2 外感瘀熱的病機(jī)病證特點(diǎn)

以感受外邪為始動(dòng)因素所形成的瘀熱，其瘀與熱的關(guān)系多為因熱致瘀，故而熱重瘀亦重，熱輕瘀亦輕。但若體內(nèi)素有瘀滯，則更易與外來(lái)之熱互相搏結(jié)。外感之中，因感受溫邪疫毒由表入里者，病情深重，多具有嚴(yán)重的火熱見(jiàn)證。

若邪熱犯肺，蘊(yùn)結(jié)不解，或風(fēng)寒外襲，入里化熱，熱傷血脈，肺氣壅滯，肺脈瘀阻，熱壅血瘀，醞釀成膿，則形成肺癰（如肺組織化膿癥）；若瘀熱搏結(jié)，壅塞氣機(jī)，熏蒸肝膽，膽失疏泄，膽汁不循常道，泛溢肌膚，可導(dǎo)致黃疸（如急性重型病毒性肝炎）；若血蓄腸腑，可致血便伴發(fā)熱、腹痛（如急性出血壞死性腸炎）；若溫?zé)岫拘坝杀砣肜?，燔灼氣血，致熱壅氣滯，肺失通調(diào)，或熱入下焦，瘀熱與水氣互結(jié)，膀胱氣化失司，可導(dǎo)致癃閉（如急性腎衰竭）；若瘀熱阻于下焦，腎與膀胱蓄血，可致尿少、尿閉、尿夾血塊（如流行性出血熱并急性腎衰竭）；若瘀熱相搏，阻于脈絡(luò)，血熱則迫血妄行，瘀阻則血不循經(jīng)，絡(luò)傷血溢，導(dǎo)致各種血證（如過(guò)敏性紫癜等）；若溫?zé)岫拘埃瑹岫緝?nèi)蘊(yùn)營(yíng)血，搏血為瘀，瘀熱相搏，血熱則迫血妄行，瘀阻則血不循經(jīng)，可致脈絡(luò)廣泛損傷，表現(xiàn)為多臟腑、多個(gè)部位的出血，勢(shì)急量多，血色深紫或暗紅，甚或九竅齊出；瘀熱外郁肌膚孫絡(luò)，則伴肌膚瘀斑成片（彌漫性血管內(nèi)凝血）；若瘀熱互結(jié)，血熱熾盛，耗氣傷津，血液凝滯，致氣機(jī)阻遏，陰陽(yáng)之氣不相順接，可致厥脫（如感染性休克）。

3 外感瘀熱證的辨治原則

周教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)療效的提高，必須重視辨證的準(zhǔn)確。

3.1 辨證依據(jù)周教授指出，不僅要詳察血熱、血瘀分別存在的癥候，還要通過(guò)深入癥候特點(diǎn)的分析來(lái)掌握瘀熱的整體存在。

3.1.1 血熱征外感所致者發(fā)熱是必見(jiàn)之癥，熱勢(shì)高低隨病邪輕重及正氣強(qiáng)弱而不同，或身熱夜甚。

3.1.2 血瘀征可表現(xiàn)局部固定疼痛（刺痛、灼痛等）或脹滿、結(jié)塊，小腹硬滿、疼痛拒按、小便自利，口唇、面部及眼周紫黑，顴頰或上身皮膚顯布赤絲血縷，咽喉軟腭、球結(jié)膜等處可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，神志昏憒、如狂、發(fā)狂。

3.1.3 出血征各個(gè)部位均可出血，量多勢(shì)急，甚則九竅齊出；或遷延反復(fù)發(fā)作，血色黯紅，深紫，或鮮血與紫暗血塊混夾而出，質(zhì)濃而稠；或肌膚外發(fā)瘀點(diǎn)，甚至瘀斑成片，大便黑亮而黏，小便短赤。

3.1.4 舌苔、脈象舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌體青紫，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黃或焦黃，脈象細(xì)數(shù)、沉實(shí)，或見(jiàn)澀、結(jié)、代。

以上征象凡血熱與血瘀參見(jiàn)，結(jié)合病史分析，具有因果關(guān)系者，即可斷為“瘀熱”。再加某些癥、征有鮮明特點(diǎn)者也可作為重要依據(jù)，如熱病黃疸，本色鮮明，逐漸加深而膚色轉(zhuǎn)為晦暗；出血量多與少量交替，血色鮮紅與紫暗瘀塊互見(jiàn)，瘀斑鮮紅與紫黯錯(cuò)落；熱病譫、狂轉(zhuǎn)為神昏不語(yǔ)，而并無(wú)“痰”象；等等。此外，在外感熱病中結(jié)合檢驗(yàn)有彌漫性血管內(nèi)凝血依據(jù)，可作辨證參考。

3.2 辨治要點(diǎn)周教授認(rèn)為外感瘀熱辨證一般要掌握以下幾點(diǎn)。

3.2.1 明辨外感一般而言，外感所致瘀熱，涼血應(yīng)配清熱解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使熱無(wú)所附，若血熱來(lái)自陰虛，尚需滋養(yǎng)為伍。

3.2.2 區(qū)別瘀、熱輕重由于致病因素不一，病理階段先后不同，患者素體差異，往往表現(xiàn)瘀與熱的輕重有別。為此，必須辨別孰主孰次，選用相應(yīng)藥物。熱重于瘀者當(dāng)以涼血為主，化瘀為輔，伍以清熱瀉火（解毒）之品；瘀重于熱者則應(yīng)加重行血活血之品，必要時(shí)還可配用下法下其瘀熱。

3.2.3 詳察兼證、變證瘀熱搏結(jié)證在病變過(guò)程中，每易出現(xiàn)傷陰、動(dòng)血、竅閉、厥脫。血熱熾盛，極易耗傷津液，耗損營(yíng)陰；血熱血瘀，動(dòng)血出血，亦易導(dǎo)致陰血虧耗。為此，當(dāng)配合養(yǎng)陰增液之品；陰虛風(fēng)動(dòng)，又當(dāng)參入涼肝熄風(fēng)。若瘀熱阻竅，內(nèi)閉心包，神昏譫語(yǔ)，可配伍開(kāi)竅醒神之品。瘀熱壅盛，耗氣傷陰，阻滯氣血，陰陽(yáng)之氣不相順接，易致內(nèi)閉外脫；瘀熱動(dòng)血，血出過(guò)多，氣隨血脫，亦每有厥脫之變，治應(yīng)同時(shí)合以益氣養(yǎng)陰，扶正固脫。

3.3 外感瘀熱證的治療大法和基本方藥

3.3.1 治療大法針對(duì)“瘀熱”的病理，葉天士即已提出“涼血散血”的法則，實(shí)際是一種復(fù)合治法，將“涼血”與“散血”（化瘀）法聯(lián)用達(dá)到既清血分之熱，又散血中之瘀。使血涼則熱自清，不致熬煎血液成瘀?；隹梢怨缕錈釀?shì)，使熱無(wú)所附；而消瘀又可使脈絡(luò)通暢，阻止瘀郁生熱，化火釀毒。若由熱生瘀，熱重于瘀者，可配清熱解毒或清熱瀉火，使血熱無(wú)援，毒去而熱自消，熱消而瘀自散。若由瘀化熱，瘀重于熱者，在一般涼血散熱基礎(chǔ)上可加重化瘀之品，直至破血消積、蟲(chóng)蟻搜剔等法。

而瘀熱的外感病種每屬急危重癥，多需中西醫(yī)結(jié)合治療，判斷療效從結(jié)合組與單獨(dú)常規(guī)西藥組多點(diǎn)比較，可體現(xiàn)其潛在優(yōu)勢(shì)。

3.3.2 基本方藥傳統(tǒng)以犀角地黃湯為代表，峻劑可用抵當(dāng)湯、下瘀血湯，藥如水牛角、生地、赤芍、丹皮、丹參、制大黃、桃仁、虻蟲(chóng)、蟲(chóng)等。

4外感瘀熱證分型論治

以下介紹周教授分證辨治的經(jīng)驗(yàn)，并各附醫(yī)案1則。在各證之主要癥狀項(xiàng)內(nèi)，凡屬一般瘀或熱的有關(guān)癥狀從簡(jiǎn)。

4.1 熱瘀里結(jié)，營(yíng)血同病證主癥：急驟起病，高熱持續(xù)，大便秘結(jié)，按腹脹痛，斑疹隱隱或顯露可有多系統(tǒng)出血。舌脈：苔黃，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。參考：血象白細(xì)胞增高，DIC有關(guān)檢查陽(yáng)性，甲皺微循環(huán)異常。治法：清熱解毒，涼血散血，攻下逐瘀。方藥：清營(yíng)湯、丹地合劑、桃仁承氣湯等；藥如銀花、連翹、鴨跖草、大青葉、紫草、水牛角、生地、丹皮、赤芍、山梔、制大黃、紫珠草、桃仁、枳實(shí)、芒硝、煅人中白、白茅根等。

案1：疫斑熱（流行性出血熱），熱瘀里結(jié)，營(yíng)血同病證。

張某某，女，40歲，農(nóng)民。住院號(hào)6740。1982年11月27日入院，12月9日出院。

4天前突起惡寒、發(fā)熱，當(dāng)晚寒罷，高熱持續(xù)，頭痛，眼眶痛，腰痛，煩渴，不思納谷，大便干燥，小便黃赤。診斷為流行性出血熱發(fā)熱期收入住院。查體溫39℃，軟腭、腋下有出血點(diǎn)，酒醉貌，“V”字胸，球結(jié)膜充血水腫，兩腎區(qū)有重度叩擊痛。尿檢查蛋白（+++），血查白細(xì)胞總數(shù)17×109/L，中性0.85，淋巴0.14（其中異淋0.06），血小板68×109/L，尿素氮34.5mmol/L。

經(jīng)用免疫抑制劑及其他基礎(chǔ)治療，體溫有所下降（波動(dòng)在37.5～38.0℃之間）。但斑疹顯露，密集成片。舌質(zhì)紅絳、苔黃中剝，脈細(xì)數(shù)。病未靜止，乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。

辨治經(jīng)過(guò)：初從營(yíng)血熱盛，投犀角地黃湯（以廣角粉代替犀角）、清營(yíng)湯加減，未效。斑色加深呈紫赤色，病至7天，口干不欲飲，舌絳無(wú)津，心煩不寐，按腹脹痛，大便秘結(jié)，小便赤少。發(fā)熱、少尿兩期重疊。病入營(yíng)血，陽(yáng)明瘀熱里結(jié)，轉(zhuǎn)方?jīng)鲅钛o(hù)陰，更加硝黃通腑，逐血分郁結(jié)之瘀熱。處方：

生大黃30g（后下），芒硝15g（分沖），枳實(shí)、桃仁、丹皮各10g，鮮生地60g，麥冬30g，懷牛膝10g，白茅根30g。

藥后大便得解，色黑如羊矢，后為稀便，日行3次，腹脹痛消失，次日斑色轉(zhuǎn)淡。原方去枳、硝，大黃改為10g，并加玄參、竹葉各15g，續(xù)服。斑疹漸漸退，小便增多，胃納大增，舌質(zhì)不復(fù)紅絳，熱退脈靜。復(fù)查尿素氮10.6mmol/L，尿蛋白陰性，血小板90×109/L，白細(xì)胞3.6×109/L，中性0.74，淋巴0.26。繼以竹葉石膏加減調(diào)治獲愈。

4.2 熱毒壅盛，血瘀水停證主癥：急性發(fā)熱，腰痛，尿少或閉（24h少于400mL，甚至少于50mL），便干，便結(jié)，斑疹顯露，多系統(tǒng)不同程度出血或有浮腫。舌脈：苔黃或焦黃，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。參考：血壓升高，尿有蛋白、紅細(xì)胞、管型，血尿素氮、血鉀升高，DIC有關(guān)檢查陽(yáng)性，甲皺微循環(huán)異常。治法：清熱涼血解毒，瀉下通瘀逐水。方藥：同4.1，酌加牛膝、車(chē)前子、豬苓、澤瀉等。

4.3 熱瘀內(nèi)閉，陰津損傷證主癥：急驟發(fā)熱或熱勢(shì)漸降，煩躁譫語(yǔ)揚(yáng)手?jǐn)S足或神志不清，斑疹顯露，口干，尿少。舌脈：苔焦黃或生芒刺，舌質(zhì)紅絳或光紅、少津。參考：血壓偏低或在休克水平，DIC有關(guān)檢查陽(yáng)性，甲皺微循環(huán)檢查異常。治法：涼血化瘀，清熱開(kāi)閉，養(yǎng)陰解毒。方藥：丹地合劑、牛黃清熱丸、增液湯等；藥如生地、大黃、水牛角片、丹皮、丹參、赤芍、山梔、人中白、白茅根、玄參、天麥冬、北沙參、白芍、石斛、蘆根、鱉甲等。另以牛黃清心丸口服，或醒腦靜、清開(kāi)靈、增液注射液等滴注。

案2：疫斑熱（流行性出血熱），熱瘀內(nèi)閉、陰津損傷證。

蔣某某，男，35歲，農(nóng)民。住院號(hào)12006。1982年12月27日入院，1983年1月10日出院。

5天前突然畏寒，繼則發(fā)熱，不惡寒，頻繁惡心嘔吐。顏面潮紅，目赤且有出血斑，口渴唇裂，口穢噴人，上腭、胸、腋密集紅疹，呈條索狀，頭痛、目痛、腰痛拒叩，唇紫。舌苔黃，舌質(zhì)紅絳，脈小數(shù)。診斷為流行性出血熱低血壓期。入院時(shí)體溫正常，血壓0/0mmHg。經(jīng)擴(kuò)容糾酸，血壓升至130/80mmHg，但皮膚紅疹進(jìn)行性增多，臀部出現(xiàn)瘀斑，煩躁譫語(yǔ)，揚(yáng)手?jǐn)S足。血檢：白細(xì)胞21.8×109/L，血小板84×109/L。凝血象：凝血酶時(shí)間大于正常對(duì)照61s，白陶土部分凝血活酶時(shí)間大于正常對(duì)照78s，纖維蛋白原1.44g/L，血尿素氮49mmol/L。尿檢：蛋白（++）。

辨治經(jīng)過(guò)：熱毒犯營(yíng)，勢(shì)將動(dòng)血，熱瘀蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)閉心包，病情重篤，亟先清心涼營(yíng)，開(kāi)閉防脫。牛黃清心丸1?；?日2次。翌日神志仍然欠清，時(shí)有譫語(yǔ)，眼結(jié)膜見(jiàn)出血瘀斑，尿少。舌面芒刺，舌苔焦黃，舌質(zhì)深絳。治擬涼血化瘀，養(yǎng)陰解毒，清心開(kāi)竅。處方：

鮮生地60g，玄參、丹皮、赤芍各10g，水牛角30g（先煎），石斛15g，麥冬、連翹各10g，大黃15g，龍膽草3g。另用牛黃清心丸1粒，1日3次。

連投前法2日，神志轉(zhuǎn)清，尿量較多，皮膚潮紅仍然明顯，紅疹甚多，舌質(zhì)光澤。守前法續(xù)清其邪。處方：

生地、玄參各15g，水牛角30g（先煎），丹皮、紫草各10g，赤芍15g，大黃10g，茅蘆根（各）30g。逾日進(jìn)入多尿期，皮疹減少，他癥亦輕，再予涼血化瘀，養(yǎng)陰解毒，經(jīng)6日進(jìn)入恢復(fù)期。各項(xiàng)檢驗(yàn)恢復(fù)正常，癥狀消失，痊愈出院。

按：流行性出血熱重證雖有熱結(jié)、水停、內(nèi)閉、陰傷等不同側(cè)重，但均有“熱瘀”的共性病理基礎(chǔ)，治療以清熱涼血為主，配合瀉熱逐瘀、利水、開(kāi)竅、養(yǎng)陰等法。周教授課題組根據(jù)涼血散瘀法研制的丹地合劑、地丹涼血注射液，在該病中見(jiàn)機(jī)應(yīng)用，觀察有明顯出血者41例，顯效率達(dá)97.50%。聯(lián)合應(yīng)用瀉下通瘀法，治療少尿期蓄血、蓄水重證202例，病死率3.96%，而西藥對(duì)照組77例，病死率22.08%，兩者差異顯著。證明辨證應(yīng)用涼血散瘀法治療外感瘀熱證確有價(jià)值。

4.4 濕熱毒瘀，蘊(yùn)結(jié)肝膽證主癥：目睛、皮膚明顯發(fā)黃；急驟高熱，煩渴，嘔吐，腹脹口穢，如狂，發(fā)狂，便結(jié)，尿赤；唇舌爪甲青紫，皮膚瘀斑，神昏痙厥，譫語(yǔ)；吐、衄、便血，血色紫黯或黑。舌脈：苔黃燥或黃膩，舌紅或紫暗，舌背青筋紫黑；脈數(shù)有力。參考：檢查肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，如凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，血清膽紅素（T-Bil）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升，總膽固醇（TC）、膽堿酯酶降低等。舌微循環(huán)異常。治法：清熱解毒，涼血化瘀。方藥：清肝解毒注射液（由犀角地黃湯合茵陳蒿湯加減組成）；藥如水牛角片、茵陳、大黃、生地、赤芍、丹皮、山梔、煅人中白、桃仁、虎杖、豬苓、茯苓、車(chē)前子等。

案3：急黃（亞急性重癥甲型病毒性肝炎），濕熱毒瘀內(nèi)蘊(yùn)結(jié)營(yíng)血證。

沈某，男，14歲，學(xué)生。1992年7月24日入院，9月3日出院。

2旬前開(kāi)始感覺(jué)乏力、納差，食量較正常減少一半，惡心厭油，上腹飽脹隱痛，尿色黃似濃茶，面目皮膚黃染逐漸加深。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病無(wú)好轉(zhuǎn)。查肝功能：ALT 52U/L，麝香草酚濁度（TTT）8U/L，TBil 362.52μmol/L。神萎，皮膚深黃，鞏膜金黃，肝肋下2cm、劍突下3cm、質(zhì)Ⅱ度，輕壓痛，叩痛，脾（-），腹軟，無(wú)移動(dòng)性濁音。診斷為病毒性亞急性重型甲型肝炎。曾用苦黃、肝炎靈、丹參等注射劑治療5d，病情仍進(jìn)行性加重，出現(xiàn)高度乏力，萎靡，惡心，低熱（37.8℃），便黑糞1次（約500g），皮膚黏膜黃疸進(jìn)行性加深，肝肋下觸及，劍突下2cm，質(zhì)Ⅱ度，有壓痛，脾肋下1cm，質(zhì)Ⅱ度，無(wú)壓痛，腹水征（-）。復(fù)查肝功能：ALT 318U/L，TBil 382μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）156U/L。證屬濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)營(yíng)血，治以化瘀解毒退黃，慎防瘀熱濕毒內(nèi)閉動(dòng)血等變。先用清肝解毒注射液（水牛角，大生地黃，牡丹皮，赤芍，大黃，黑山梔，茵陳，血余炭，煅人中白）40mL，加入5%葡萄糖250m L中靜脈滴注，每日1次。經(jīng)治4d病情好轉(zhuǎn)，精神食納改善，低熱不顯，肝區(qū)痛減，腹脹不著，肌膚黃染減退，小便轉(zhuǎn)淡。用藥7d后，改用口服中藥清肝解毒湯劑，治療至8月24日復(fù)查肝功：ALT 80U/L，TBil 47.02μmol/L，乙肝兩對(duì)半（-），甲肝抗體（抗HAV-IgM）（+），丙肝抗體（抗HCV）陰性，病情恢復(fù)穩(wěn)定。

按：本例患者起病急驟，目黃、身黃、尿黃迅速加重、加深，屬感受疫毒，深入營(yíng)血，瘀熱在里所致的“急黃”范疇。患者除出現(xiàn)高度黃疸外，尚見(jiàn)有極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀，更有瘀熱動(dòng)血之便下黑糞、瘀熱阻竅之精神萎靡，且有內(nèi)閉之勢(shì)，故非一般清熱化濕法所能取效，必須涼血化瘀，直清血分之熱，解血分之毒，散血中之瘀。方選清肝解毒方，以犀角地黃湯合茵陳蒿湯加血余炭、煅人中白，共奏清熱、涼血、散瘀、止血、利濕、解毒之功，并且先用針劑直達(dá)病所，繼用湯劑。藥證相符，療效斐然。

另外，周教授指導(dǎo)的博士生研制成清肝解毒靜脈注射劑，臨床治療重型肝炎38例，存活率為63.16%（24/38），與對(duì)照組單用西藥常規(guī)綜合治療的存活率40.00%（14/35）相比，有明顯差異，治療組在總有效率、黃疸消退時(shí)間、止血時(shí)間和主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善情況等方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其療效達(dá)到了目前國(guó)內(nèi)外先進(jìn)水平。

4.5 瘀熱蘊(yùn)肺，兼夾痰火證主癥：身熱、振寒，胸滿煩躁，胸痛，咳嗽，咯吐腥臭膿血濁痰，或咯血。舌脈：舌質(zhì)紫氣、紫黯，或舌上有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)色黯，曲張顯露。脈象可為細(xì)、澀、數(shù)、結(jié)、代等。參考：血漿黏度升高；甲皺微循環(huán)異常；血小板黏附和聚集率增高；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，反復(fù)咳血可有貧血。痰培養(yǎng)可有多種化膿菌混合感染，繼發(fā)于活動(dòng)性肺結(jié)核，可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。胸片表現(xiàn)為肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)狀，可伴有小斑片狀模糊致密影，或有結(jié)核所致的肺部改變表現(xiàn)。治法：涼血化瘀，清肺解毒。方藥：犀角地黃丸、桃仁承氣湯、千金葦莖湯；藥如水牛角、生地、丹皮、赤芍、桃仁、丹參、白茅根、紅藤、敗醬草、制大黃、山梔、瓜蔞、貝母等。

案4：支氣管擴(kuò)張，痰熱瘀血阻肺證。

王某，女，26歲，江都人。1998年5月15日初診。

支氣管擴(kuò)張史3年。咳嗽，咯吐大量腥臭濃痰，每日需體位引流2次，苦不堪言，胸悶胸痛，口中干苦，舌苔黃厚膩，脈弦滑。證屬痰熱蘊(yùn)肺，久病入絡(luò)，肺失清肅，有瘀搏成癰之趨勢(shì)。治宜清肺解毒，化痰祛瘀。處方：

炙桑皮10g，炒黃芩10g，金蕎麥30g，魚(yú)腥草30g，冬瓜子10g，紅藤15g，敗醬草15g，大貝母10g，前胡10g，桔梗10g，桃杏仁（各）10g，皂角刺10g，薏苡仁30g，炙紫菀10g。

二診（1998年5月29日）：藥服14劑，痰色由黃轉(zhuǎn)白，但仍量多，胸部有時(shí)悶痛，舌苔黃膩，脈弦滑。治守原法。上方去皂角刺，加豬牙皂3g、海浮石15g、瓜蔞皮15g。

此后以上方增損治療，前后共半年，咳痰明顯減少，已無(wú)需體位引流，每日咳痰1～2口，不咳嗽。治守原法鞏固，并配以健脾化濕之品善后。

按：此例患者為支氣管擴(kuò)張證，根據(jù)其證候表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“肺癰”，常因邪熱郁肺，蒸液成痰，痰阻肺絡(luò)，血滯為瘀，痰熱與瘀熱郁結(jié)，醞釀成癰，血敗肉腐而化膿。治療亦按肺癰“有膿必排”的原則，用清肺解毒、化痰祛瘀排膿法，并結(jié)合體位引流，膿痰排出，則病情緩解，最后以健脾化濕，杜生痰之源而收功。本案以桑白皮湯為主，清肺化痰，同時(shí)配合金蕎麥、冬瓜子、紅藤、敗醬草、桔梗以解毒排膿，用豬牙皂、海浮石、大貝母等滌痰泄?jié)?。胸痛不止是痰熱壅阻、絡(luò)脈瘀滯而致，在清肺化痰排膿的基礎(chǔ)上，加用桃仁、皂角刺化瘀散結(jié)之品，以促進(jìn)瘀去痰消。其中紅藤與敗醬草相配原用于治療腸癰。紅藤“溫入血分，療撲損傷積雪病，破瘀生新止痰血，膨脹鼻衄金瘡疬”（《草木便方》）；敗醬草“能清熱泄結(jié)，利水消腫，破瘀排膿，惟宜于實(shí)熱之體”（《本草正義》）。周教授常用于支氣管擴(kuò)張?zhí)叼鰺峄ソY(jié)，咳吐膿血者，與魚(yú)腥草、桔梗、薏仁等同用，以解熱毒，化瘀血，祛痰排膿，體現(xiàn)異病同治之意。

綜上可見(jiàn)，周師運(yùn)用自擬丹地合劑等對(duì)外感瘀熱病證進(jìn)行了廣泛的實(shí)踐。結(jié)果證明，不僅流行性出血熱“熱入營(yíng)血”證，支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、血小板減少性紫癜、傷寒、急重型肝炎所致DIC，潰瘍病、胃炎等引起的消化道出血，其屬于“瘀熱型血證”者臨床已經(jīng)取得初步滿意的療效。在外科、傷科、婦科、眼科、五官科、肛腸科等也不乏機(jī)會(huì)。臨床尤其值得注意的是，涼血化瘀法不僅對(duì)高凝狀態(tài)的瘀熱病證有效，而且對(duì)低凝狀態(tài)下的瘀熱病證也有效，這就充分反映了中醫(yī)“調(diào)和陰陽(yáng)”、“以平為期”的整體治療優(yōu)勢(shì)。

編輯：王沁凱

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：1672-397X（2014）06-0001-05

唐蜀華（1941-），男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科急診和心腦血管疾病的診治。

嚴(yán)冬，y12d12@163.com

2014-03-15