宋藝斌 萬 駿 夏俊陽 陳宏俊

臨床路徑管理在縣級醫(yī)院應用中的體會

宋藝斌①②萬 駿①夏俊陽②陳宏俊②

通過靖江市人民醫(yī)院臨床路徑管理試點工作的開展，剖析影響臨床路徑管理實施的因素及存在問題，提出政府完善配套政策、醫(yī)院建立相關制度、分步驟開展路徑及加強信息化平臺建設等有針對性的解決對策，為建立臨床路徑管理的長效機制提供參考。

臨床路徑 存在問題 對策與意見

隨著臨床路徑管理試點工作的深入開展，如何在降低病種費用的同時，提高醫(yī)療質量，保護醫(yī)患雙方的切身利益；如何解決好變異問題，提高臨床路徑的入徑率；如何與績效考核制度相結合，提高醫(yī)務人員的積極性；以及如何提高臨床路徑管理的信息化程度，減輕醫(yī)護人員的工作負擔，是深入開展臨床路徑管理亟需解決的問題。

1 我院開展臨床路徑管理歷程

我院2006年開始推行單病種限價管理方案，單病種限價費用標準制定：近3年實際平均醫(yī)療費用，再根據(jù)臨床路徑、診療計劃測算基本費用，原則要求低于近3年實際平均醫(yī)療費用5%～10%。要求簽署單病種限價病種知情同意書，制定了單病種限價病種通知單與取消單，有獎懲制度，首批限價病種涉及普外科、婦產科與骨科3個科室6個病種。運行一段時間后發(fā)現(xiàn)進入單病種限價病種的患者來源存在問題，大多是醫(yī)務人員的熟人或親戚，目的是減少醫(yī)療費用，有些進入管理的患者后來由于發(fā)生變異要求其退出時因不理解而引發(fā)糾紛。為了加強管理，2007-2008年醫(yī)院要求各科制定相應病種臨床路徑，制定路徑后因表格繁瑣致科室開展病例很少。2010年為了貫徹落實衛(wèi)生部及江蘇省衛(wèi)生廳“關于開展臨床路徑管理試點工作的通知”，醫(yī)院制定了臨床路徑管理活動實施方案，涉及6個專業(yè)，規(guī)范了不同職務人員的工作職責。為推動此項工作開展，由分管院長牽頭先后召開3次臨床路徑推進會。根據(jù)反饋意見，醫(yī)院決定加大獎勵力度，減少表格，簡化手續(xù)，各科開展比較積極，開展7個專業(yè)11個病種，但開展病例仍較少。2012年7月開始醫(yī)務科分層次組織臨床科主任、主診組長、主治醫(yī)師召開臨床路徑及單病種質量控制工作專題會議宣傳臨床路徑及單病種質量控制的意義及具體操作辦法，將衛(wèi)生部頒布的所有臨床路徑進行歸納總結并內網(wǎng)公示，深入每個病區(qū)了解臨床路徑執(zhí)行情況，與臨床醫(yī)生面對面溝通，重新確定適合各科的臨床路徑病種，目前執(zhí)行的臨床路徑病種為78種，從2012年11月1日起全面執(zhí)行，并通過病案首頁電子系統(tǒng)升級的契機加入了臨床路徑統(tǒng)計軟件以便統(tǒng)計分析，與2012年同期相比，進入臨床路徑管理的病例增加近30%。

2 臨床路徑在縣級醫(yī)院實施中存在的問題分析

2.1 開展臨床路徑內生動力不足 (1)醫(yī)院管理者的理念和認識是臨床路徑管理成功實施的關鍵，而現(xiàn)實工作中，醫(yī)院管理者往往存在以下幾種誤區(qū)：有的認為是衛(wèi)生行政部門要求實施而被迫開展；有的認為本來醫(yī)院的管理工作千頭萬緒，再加上開展臨床路徑無疑又增加了工作負擔；有的認為實施路徑會降低醫(yī)院的收入；有的對臨床路徑提高醫(yī)療服務質量、控制醫(yī)療風險及控制費用的正面作用認識不足，對實施路徑缺乏興趣。(2)醫(yī)務人員普遍積極性不高，主要原因有：認為臨床路徑存在著僵化醫(yī)療過程、約束創(chuàng)新思維等弊端，限制了醫(yī)療自主權、決定權和創(chuàng)新思維；可能會增加工作負擔；降低科室業(yè)務收入；個別醫(yī)師的隱性收入受到影響；擔心患者用臨床路徑質疑和投訴醫(yī)院或醫(yī)護人員，可能會使醫(yī)院陷于被動。

2.2 部門配合不協(xié)調 醫(yī)院各個職能部門間各自為政，溝通不足，支持協(xié)調不到位，從而會導致手術不能如期安排、藥品斷貨、手術器械損壞維修不及時等現(xiàn)象，以至于不利于工作的順利實施[1]。臨床路徑在縣級醫(yī)院一般是單純的醫(yī)療行為，大多由醫(yī)務科監(jiān)督管理，下發(fā)到各科室由醫(yī)師執(zhí)行，護理工作的管理層對臨床路徑幾乎沒有設計。然而，臨床路徑的開展僅依靠醫(yī)師的力量是不能順利完成，它需要與多部門建立良好的合作關系，尤其是要加強醫(yī)護、醫(yī)技間的協(xié)作。

2.3 患方因素對臨床路徑實施的不利影響 由于臨床路徑是新事物，而患者和家屬對臨床路徑管理的認識存在滯后或誤解，一定程度上阻礙了其實施[2]。主要表現(xiàn)在：有的患者要求使用貴重藥、任意延長住院日；有的擔心“便宜沒好貨”不愿意進入路徑；有的對實施過程中出現(xiàn)的變異不理解，擔心影響自身康復效果，拒絕接受規(guī)定的診療項目；有的受風俗習慣或封建迷信思想影響，喜好選擇吉日手術或出入院，從而影響路徑正常實施。

2.4 政策方面不協(xié)調 費用支付標準不合理 價格體系不健全 按醫(yī)療服務項目付費這種后付費支付方式，難以有效引導醫(yī)療機構按照臨床路徑的要求提供診療服務，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費用。醫(yī)院嚴格按路徑表單執(zhí)行后，價格體系未進行合理調整，則經(jīng)濟利益必然受到影響。

2.5 信息化程度低 臨床路徑管理作為對醫(yī)療活動診療過程的精細化管理，需要通過計算機手段實現(xiàn)行為規(guī)范監(jiān)控預警，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，避免制定與執(zhí)行時的隨意性，監(jiān)督檢查執(zhí)行步驟及不足，及時調整，確?；颊叩尼t(yī)療安全。而縣級醫(yī)院大多信息化程度較低，信息系統(tǒng)建設及基礎設施建設相對滯后。臨床路徑表單、醫(yī)囑處理等仍然是手工操作，給醫(yī)務人員的日常工作增添了不少工作量，不能滿足開展臨床路徑工作的需要。部分試點醫(yī)院雖然將臨床路徑表單、醫(yī)囑等維護到HIS工作站，但由于不能進行全流程的電子化操作，也不是真正意義上的臨床路徑信息化管理。

3 對策及意見

3.1 政府完善配套政策 政府要加強對縣級醫(yī)院路徑管理工作的重視，加強組織領導，完善相關配套政策，例如醫(yī)療保險制度建設，完善補償機制，尤其是付費制度改革，解決的思路應放在盡快實施按人頭付費、按床日付費、單病種付費、總額預付制、DRGs等付費方式改革上，以臨床路徑為基礎，合理確定單病種費用，促使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動實施臨床路徑，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費用。

3.2 醫(yī)院建立相關制度 醫(yī)院建立臨床路徑管理領導小組、指導評價小組、科室實施小組，逐級管理并制定各級醫(yī)務人員工作職責，使責任到人，職責明確。同時，臨床路徑具有多學科探討、多部門協(xié)作的特征[3]，需要加強醫(yī)院內各科室之間，醫(yī)務、護理、醫(yī)技各專業(yè)之間，醫(yī)務人員之間及管理者與醫(yī)務人員之間的溝通與協(xié)作。醫(yī)院建立健全與完善臨床路徑管理的績效考核評價體系和激勵機制，將考核結果與獎金分配、評先選優(yōu)、晉升聘任等掛鉤，做到賞罰分明，確實提高醫(yī)務人員實施臨床路徑管理的積極性和工作熱情。

3.3 分步驟分層次開展路徑 縣級醫(yī)院由于醫(yī)療水平、醫(yī)療設備的限制，不可能對衛(wèi)生部發(fā)布的病種都開展臨床路徑管理，而是遵循循證醫(yī)學原則，制定適合自己的工作流程表，選擇常見病、多發(fā)病，治療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的病種納入臨床路徑管理。成熟一個病種再開展下一病種，循序漸進。

3.4 加強信息化平臺建設 建立一個標準通用的臨床路徑信息體系，使其對每個臨床路徑都能進行集中、統(tǒng)一的管理以改變傳統(tǒng)的手工操作模式，同時需要建立功能模塊，如：整合醫(yī)囑的臨床路徑應用模塊、全程變異軌跡追蹤管理模塊、臨床路徑評價和改進模塊及智能化臨床路徑輔助生成模塊。要讓路徑起到應有作用，就要盡量依賴信息系統(tǒng)(比如DRG要求完備的信息系統(tǒng))，一定要增加路徑使用覆蓋面，以主要診斷作為路徑(這是代表疾病難易程度最主要的指標)，一定要做診斷字典、手術和操作字典，對于有并發(fā)癥和合并癥的病例盡量少出路徑。

1 霍天琪，新峰，韓杰，等.臨床路徑管理試點工作實踐現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院管理，2010，15(2)：2-5.

2 張子平，楊屹，林太杰.臨床路徑管理的難點、存在的問題與處理對策[J].福建醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2012，13(3)：24-27.

3 陸棟定，吳雁鳴，徐德志，等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院管理，2003，23(7)：17-19.

·本文編校 程福珍·

2013-09-05)

①蘇州大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院 蘇州市 215123

②靖江市人民醫(yī)院 靖江市 214500