范從海 文 成 曹軍華 王 露

淺析臨床路徑教學(xué)法對醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的影響△

范從海①文 成①曹軍華①王 露①

臨床路徑(CP：Critical Paths)可以提供給臨床醫(yī)護(hù)人員科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診治方案。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，通過臨床路徑平臺進(jìn)行臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑式教學(xué)法。筆者認(rèn)為，在臨床醫(yī)師培訓(xùn)過程中引入臨床路徑教學(xué)法，可以使醫(yī)師培訓(xùn)方法標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，并充分利用科學(xué)的PDCA管理理論，提高醫(yī)師培訓(xùn)的效率和效果。

1 臨床路徑教學(xué)法在國外的應(yīng)用情況

臨床路徑應(yīng)用于教學(xué)首先由美國哈佛醫(yī)學(xué)院實施。臨床路徑作為一種單病種質(zhì)量管理方法，在美國、歐洲以及日本等西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)普遍應(yīng)用，據(jù)文獻(xiàn)報道，至2002年美國已有60%以上的醫(yī)院應(yīng)用了這一方法[1]，其實施范圍也逐步由單純、簡單病種向危重、復(fù)雜、疑難病種過渡，并且有了較成熟的效果評價方法。在教學(xué)上，1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊報道了哈佛醫(yī)學(xué)院等將CP與其他教學(xué)方法結(jié)合起來，開創(chuàng)了CP教學(xué)法的先驅(qū)。通過臨床路徑教學(xué)法，可以顯著提高醫(yī)師臨床動手能力，強化醫(yī)師在實施臨床診療活動的同時，注重成本效益的意識，進(jìn)一步密切醫(yī)患關(guān)系。CP納入培訓(xùn)教學(xué)計劃，在培訓(xùn)醫(yī)師時，將CP作為教學(xué)工具，探討CP中有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學(xué)有機地結(jié)合起來。自1995年后，CP教學(xué)法相繼在歐洲、日本以及臺灣、香港地區(qū)開展，報道稱臨床路徑教學(xué)法可顯著提高實習(xí)醫(yī)師的臨床動手能力[2]。所以，以CP為平臺對臨床醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)與培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，切實鍛煉了他們標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式。同時，臨床醫(yī)師通過這種方式的培訓(xùn)，能初步掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法，盡快系統(tǒng)地獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識。

2 臨床路徑教學(xué)法在國內(nèi)醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

自1999年下半年臨床路徑引入我國，全國很多醫(yī)院在診療過程中，積極進(jìn)行臨床路徑的試點和研究，這為臨床路徑能在我國廣泛推廣奠定了很好的基礎(chǔ)。臨床路徑作為一種臨床教學(xué)組織實施模式，一些醫(yī)院也相繼開展，并將其基本理念引入到實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理中，重點在內(nèi)、外科、護(hù)理等培訓(xùn)和教學(xué)中結(jié)合單病種的管理進(jìn)行研究，并取得了較好的效果。這種教學(xué)方法有利于規(guī)范醫(yī)師及護(hù)理人員的培訓(xùn)流程，充分圍繞著疾病診治計劃的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化進(jìn)行，從而提高教學(xué)效率。

2004年，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科在國內(nèi)首先報道了臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)師教學(xué)[3]。他們將臨床路徑式教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)師的教學(xué)查房中，有利于讓帶教老師的職責(zé)從原先的傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝绾胃玫靥岣吲R床能力和學(xué)習(xí)效果，同時也培養(yǎng)了臨床醫(yī)師“會學(xué)”的方法，培養(yǎng)臨床醫(yī)師獨立獲取臨床知識能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力。

20世紀(jì)初，根據(jù)實踐醫(yī)院的經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)CP式教學(xué)不僅可以規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)的流程，增強醫(yī)師培養(yǎng)的系統(tǒng)性，而且更有利于“以問題為中心”教學(xué)法的實施，使臨床醫(yī)師培養(yǎng)的評價“從點到線”不斷拓展。的確，CP式教學(xué)可以培養(yǎng)臨床醫(yī)師獨立獲取知識的能力、臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力，而且促進(jìn)帶教老師主動提高和改善自身的素質(zhì)。采用CP式教學(xué)，臨床帶教老師能客觀地分析自己，辯證地對待他人，培養(yǎng)了他們勤奮刻苦的鉆研精神，嚴(yán)謹(jǐn)求實的治學(xué)態(tài)度和團(tuán)結(jié)協(xié)作的良好風(fēng)尚。

總之，臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)科、外科等對臨床醫(yī)師帶教的實踐中，積累了很多的經(jīng)驗，主要有：(1)CP式教學(xué)可以提高臨床醫(yī)師的參與意識，能活躍臨床思維。通過CP式教學(xué)，可以提高臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，在臨床實踐教學(xué)以及住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，實行教、學(xué)雙向交流，變被動為主動學(xué)習(xí)，激活了臨床醫(yī)師的思維，寓教于樂；而傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，是以帶教老師為主體，大部分時間由帶教老師進(jìn)行灌輸式講解，臨床醫(yī)師始終處于一種消極被動狀態(tài)，缺乏獨立的臨床思維過程和主動參與意識。(2)CP式教學(xué)有較強的針對性和實用性，可增強臨床醫(yī)師的參與意識，加深了他們對在臨床實踐過程把的所學(xué)內(nèi)容認(rèn)識和理解，強化對知識的吸收，提高了臨床技能和臨床理論。(3)有利于培養(yǎng)臨床醫(yī)師的自學(xué)能力和獨立思考能力。通過醫(yī)師主動地產(chǎn)生問題、信息收集、病情分析、創(chuàng)建假設(shè)等，醫(yī)師的認(rèn)知發(fā)展和自主學(xué)習(xí)等能力顯著提高。通過應(yīng)對各種疑難問題的場景模擬，臨床醫(yī)師產(chǎn)生出批判性思維與創(chuàng)造性思維，提高了綜合分析推理能力并增強團(tuán)隊合作精神。(4)規(guī)范教學(xué)流程，使教學(xué)內(nèi)容有系統(tǒng)和一貫性。CP的建立，使疾病的診療過程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化，將CP用于組織臨床教學(xué)工作，既規(guī)范了教學(xué)流程，又增強了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性。有利于臨床醫(yī)師更客觀地了解與掌握疾病的科學(xué)診治與處理；有利于臨床醫(yī)師形成系統(tǒng)的臨床知識結(jié)構(gòu)。首先，CP教學(xué)法要求臨床醫(yī)師緊緊抓住診斷、鑒別診斷、治療這條主線，通過正確的臨床思維方式，強化對臨床診療活動的感性和理性認(rèn)識。其次，CP教學(xué)法可以促進(jìn)臨床醫(yī)師將疾病的病理生理、發(fā)病機制與藥理等基礎(chǔ)理論與臨床有機地聯(lián)系起來，從而更加全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識，提高綜合分析和解決臨床問題的能力。

3 臨床路徑教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)的作用

將臨床路徑應(yīng)用于護(hù)理帶教中，對護(hù)師(士)具體的目標(biāo)、方法和時間管理更容易控制，是提高教學(xué)質(zhì)量的一種好方法[4]。

3.1 臨床路徑教學(xué)法能提供有序的、有效的教育 提高了教學(xué)質(zhì)量 把臨床路徑引入護(hù)理教學(xué)，使教學(xué)具體規(guī)范到每個環(huán)節(jié)，護(hù)師(士)和帶教老師全面了解教學(xué)的全部流程和要求，且?guī)Ы汤蠋熌芡ㄟ^臨床教學(xué)路徑圖由淺入深、循序漸進(jìn)的進(jìn)行教學(xué)，使護(hù)師(士)能掌握及時相關(guān)知識和臨床操作技能；再加上帶教老師在每個階段進(jìn)行教學(xué)效果評價，并及時與護(hù)師(士)溝通并根據(jù)護(hù)師(士)的特點和需要進(jìn)行反饋、考核、評價，在評價基礎(chǔ)上及時準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)匦薷慕虒W(xué)計劃，完成實習(xí)、培養(yǎng)大綱的要求，使護(hù)理教學(xué)取得最佳的效果。

3.2 CP教學(xué)法使教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化 避免了傳統(tǒng)教學(xué)的不足 帶教老師能依據(jù)路徑對護(hù)師(士)進(jìn)行入科到出科有系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)、且有針對性的教育，是一種制訂好的有時間依據(jù)的計劃。帶教老師知道何時該做哪些內(nèi)容的講解、示范、指導(dǎo)，哪些內(nèi)容是難點、重點，對容易出問題的環(huán)節(jié)進(jìn)行了強調(diào)，避免了傳統(tǒng)教學(xué)缺乏預(yù)見性、系統(tǒng)性、內(nèi)容不夠全面或一次教學(xué)內(nèi)容過多而護(hù)師(士)不能接受等現(xiàn)象。

3.3 臨床教學(xué)路徑能增加師生溝通 提高對教學(xué)方法的滿意度 實施臨床教學(xué)路徑要求護(hù)師(士)和帶教老師按臨床教學(xué)路徑完成各項實習(xí)計劃，同時要及時評價是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。這就督使護(hù)師(士)和老師進(jìn)行溝通與了解，使老師能進(jìn)一步熟悉護(hù)師(士)的認(rèn)知水平、思想狀況和知識掌握程度，從而有針對性地開展臨床教學(xué)，真正做到因材施教、有的放矢，也密切了師生關(guān)系，提高了護(hù)師(士)的積極性，主動性，從而激發(fā)護(hù)師(士)學(xué)習(xí)的興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量和護(hù)師對臨床帶教的滿意度。

3.4 CP教學(xué)法可以提高護(hù)師的動手能力 臨床護(hù)理教學(xué)路徑表能夠循序漸進(jìn)地培養(yǎng)護(hù)師的臨床工作能力，帶教老師根據(jù)教學(xué)路徑讓護(hù)師(士)從易到難，從基礎(chǔ)到技能，結(jié)合培訓(xùn)、實習(xí)的層次，逐步進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的提升。確實，在臨床培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理技能強化訓(xùn)練使每位護(hù)師(士)動手能力得到了提高。

3.5 臨床路徑教學(xué)法培養(yǎng)了護(hù)師(士)的評判性思維能力和分析解決問題的能力 臨床路徑教學(xué)法規(guī)范了護(hù)理行為，培養(yǎng)了護(hù)師(士)防范意識。

3.6 護(hù)師(士)在工作中主動建立了為患者服務(wù)的意識 在臨床路徑式護(hù)理學(xué)習(xí)過程中，增強了質(zhì)量意識、責(zé)任感[5]，培養(yǎng)了慎獨精神。

總之，臨床路徑表的應(yīng)用實現(xiàn)了帶教活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，不僅學(xué)生受益，而且老師受益，有利于提高帶教質(zhì)量和效率，減少教學(xué)資源的浪費[6]。在培訓(xùn)過程中即把臨床路徑引入學(xué)生的觀念中，把規(guī)范化的操作、節(jié)省資源的意識始終貫穿于教學(xué)當(dāng)中，取得了較好的教學(xué)、培訓(xùn)成效。使臨床醫(yī)師和護(hù)師(士)操作更加規(guī)范，流程更加熟悉，調(diào)動了積極性，醫(yī)護(hù)人員更愿意參與其中。在國內(nèi)也有類似報道，例如運用于泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科均有研究記錄，且均取得了較好的成效[6、7]。臨床路徑帶教模式是一種對各個單一病種給予規(guī)范的管理方法，通過對病種制定詳細(xì)的流程，規(guī)范的細(xì)化管理，使得這一病種的規(guī)范處理形式廣泛開展。

當(dāng)然，臨床路徑帶教模式也有其不足之處：(1)病種的局限，以及變異病種多。應(yīng)努力建立起更廣泛龐大的體系，爭取將疑難、復(fù)雜病種也納入其中；(2)醫(yī)療條件的局限性，使實施路徑的質(zhì)量得不到完全的保證，難以盡善盡美。在路徑表實施中，還存在需要改進(jìn)的方面，如病人的個體差異與程式化之間的矛盾如何解決，個別醫(yī)護(hù)人員適應(yīng)性不強，不能按時、按質(zhì)完成培養(yǎng)目標(biāo)。還有個別帶教老師不適應(yīng)新的帶教方案，不能嚴(yán)格按照路徑表進(jìn)行帶教。這些問題都影響路徑式教學(xué)法的更好實施。但路徑式教學(xué)法已顯示出它的優(yōu)越性和科學(xué)性，通過在臨床培訓(xùn)的過程中，逐步完善和改進(jìn)路徑式教學(xué)法，將會促進(jìn)這一方法的日臻完善。

1 戴曉天， 楊和平，胡建林．呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)帶教體會[J].醫(yī)學(xué)教育研究，2002，15(1)：40-41．

2 Mueller BA，Simon Ms，Oeapen D，et a1．Childbearing and survival after breast carcinoma in young woman[J]. Cancer，2003，98：1131.

3 戴曉天，齊德廣，楊和平，等.臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12(5)：438-440.

4 戴曉天，齊德廣，楊和平，等．引入臨床路徑理念 增強臨床教學(xué)效果[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12(5)：436-438.

5 田霞.臨床路徑護(hù)理管理實踐 [J]. 中國誤診學(xué)雜志，2011,11(32):8008-8009.

6 陳綱，胡衛(wèi)平. 臨床路徑式教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(9)：1224.

7 鄒莉丹，唐永利.應(yīng)用臨床路徑指導(dǎo)骨科臨床實習(xí)效果評價[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(24)：2552.

·本文編校 朱 毅·

2013-11-12)

△2013年徐州市科技情報課題

①徐州市兒童醫(yī)院 徐州市 221006