曹紅梅 韓光曙 陳建平 戴紅陽 張燕如*

我院等級醫(yī)院評審工作的做法與成效

曹紅梅①韓光曙①陳建平①戴紅陽①張燕如①*

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院以新一輪等級醫(yī)院評審為契機，多措并舉開展等級醫(yī)院評審創(chuàng)建工作，推動了醫(yī)院全方位的發(fā)展，取得了顯著成效。2013年醫(yī)院接受了省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院復(fù)核評價。

等級醫(yī)院評審 PDCA 循環(huán) 持續(xù)改進

醫(yī)院質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平的綜合反映，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關(guān)鍵[1]。衛(wèi)生部辦公廳于2011年印發(fā)了關(guān)于《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2011年版)》，江蘇省衛(wèi)生廳出臺了《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2012年版)》。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院把迎接等級醫(yī)院評審工作作為醫(yī)院第一要務(wù)來抓，堅持“以評促建、以評促改、以評促管、以評促創(chuàng)、評建結(jié)合、重在建設(shè)”的方針，立足實際，強化管理，提高技術(shù)，改善服務(wù)，深入開展自評工作，實現(xiàn)醫(yī)院管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和常態(tài)化，全面提升了醫(yī)院各項水平。2013年8月醫(yī)院接受了江蘇省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院復(fù)核評價與評審工作，得到了專家組的高度評價，一致認為鼓樓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視迎評工作，員工積極參與，迎評氛圍濃厚，服務(wù)質(zhì)量上乘，技術(shù)水平精湛，文化底蘊深厚，各項工作亮點紛呈，做到了加強管理，持續(xù)改進?，F(xiàn)將我院的做法、成效和體會總結(jié)如下。

1 醫(yī)院基本情況

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院建于1892年，是全國最早的西醫(yī)院之一，擔(dān)負著省內(nèi)外醫(yī)療、教學(xué)、科研、應(yīng)急、社會公益等多項中心任務(wù)。1994年，醫(yī)院通過了江蘇省首批三級甲等醫(yī)院評審。2010年以優(yōu)異的成績通過江蘇省三級甲等醫(yī)院復(fù)核評審。2012年被省衛(wèi)生廳推薦為首批國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建重點聯(lián)系單位。2013年接受了江蘇省等級醫(yī)院復(fù)核評價。

2 等級醫(yī)院評審的主要做法

2.1 高度重視 充分認識評審重要性 醫(yī)院圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心”的評審主題，在公益性建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理等各個方面加強內(nèi)涵建設(shè)，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.2 完善組織 強力推進迎評工作開展 醫(yī)院制定實施方案，明確指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)，細化標(biāo)準(zhǔn)，進行任務(wù)分解，明確各條款分管院領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任部門和協(xié)助部門，體現(xiàn)分工與協(xié)作。成立迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組建了由60余名人員組成的醫(yī)院內(nèi)審員隊伍，為通過培訓(xùn)的人員頒發(fā)內(nèi)審員證書和胸牌，其中9人取得國家內(nèi)審員資格。建立各科室工作小組，建立聯(lián)絡(luò)員制度，完成醫(yī)院內(nèi)審員和聯(lián)絡(luò)員系列培訓(xùn)。

2.3 廣泛動員 全院全員參與迎評創(chuàng)建 醫(yī)院通過干部研討會、職代會、院周會等反復(fù)強調(diào)評審的重要性，全員參與，以評促建，以評促改，評建并舉。醫(yī)院建立迎評網(wǎng)站，定期發(fā)布評審知識、工作安排及最新進展，每月發(fā)布1期《創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作簡報》(已26期)，利用院刊、網(wǎng)絡(luò)等平臺宣傳公布醫(yī)院評審動態(tài)、自評檢查情況、學(xué)習(xí)資源等，在全院范圍內(nèi)營造人人參與的迎評氛圍。

2.4 加強培訓(xùn) 把握評審重點難點 醫(yī)院多次組織醫(yī)院培訓(xùn)和學(xué)習(xí)討論，幫助大家正確領(lǐng)會評審要點，編寫了《臨床科室工作手冊》，發(fā)放到每1個臨床科室，內(nèi)容包括醫(yī)院文化、行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、輸血管理、醫(yī)療服務(wù)、護理工作、藥事管理、院感管理、教育培訓(xùn)、醫(yī)療設(shè)備等多項內(nèi)容。編寫了《應(yīng)知應(yīng)會系列手冊》，包括醫(yī)療分冊、護理分冊、醫(yī)技分冊、行政總值班分冊和管理分冊等，全院人手1冊，并多次組織開展全院全員應(yīng)知應(yīng)會考試和競賽，制作文化及評審要點的屏保軟件，幫助全體人員掌握評審重點和難點。建立了《臨床科室基本資料盒目錄》，完善了科室臺賬建設(shè)。

2.5 開展自評 查找問題持續(xù)改進 醫(yī)院每月組織內(nèi)審員采取系統(tǒng)追蹤和病人個案追蹤方法進行多次的自評檢查，關(guān)注核心條款，關(guān)注質(zhì)量與安全細節(jié)，關(guān)注科室日常管理工作，如應(yīng)急預(yù)案的演練、消防器材的完善和使用、大型設(shè)備的管理、人員的培訓(xùn)落實等等，并定期開展自評檢查，檢查結(jié)果全院通報。對于在自查自評中存在的問題，要求各責(zé)任部門和科室制訂切實可行的整改措施、整改建議和整改完成時間，確保存在的問題得到有效解決。各部門、各科室通過PDCA等質(zhì)量管理方法和工具持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并定期反饋整改效果，確保各項工作的有效開展。國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所等有關(guān)方面專家對醫(yī)院迎評工作給予指導(dǎo)和相關(guān)工作的追蹤檢查，對醫(yī)院迎評工作給予高度評價。

3 等級醫(yī)院評審創(chuàng)建工作取得的主要成效

3.1 全院人員參與迎評準(zhǔn)備的意識高漲 全體院領(lǐng)導(dǎo)參與到各項工作的布置、協(xié)調(diào)工作中，帶領(lǐng)內(nèi)審員分組進行自評檢查和整改；職能部門認真把握條款要點，正確領(lǐng)會條款精神，明確條款的落實要求，更好地指導(dǎo)臨床科室開展工作，并做好對臨床科室的監(jiān)管；臨床科室從科主任和護士長做起，認真貫徹職能部門的要求，完善臺賬，加強科室質(zhì)量監(jiān)管，參加各種培訓(xùn)，發(fā)動全科人員掌握應(yīng)知應(yīng)會等；物業(yè)管理部門多次組織后勤保障人員的培訓(xùn)，確保所有人員掌握應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，并嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。

3.2 健全了質(zhì)量管理的體系 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及29個質(zhì)量相關(guān)委員會(包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等)，質(zhì)量管理部門，各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。院長作為質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進，科主任全面負責(zé)科室質(zhì)量管理工作。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)定期檢查與評估，體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。

3.3 加強了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管 (1)完善多項醫(yī)療質(zhì)量與安全保障機制，如急危重病人管理機制、圍手術(shù)期患者管理機制、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量實時監(jiān)控保障機制、分析與系統(tǒng)改進機制等。(2)完善科室QC小組的建設(shè)，各科室采取PDCA、品管圈等多種質(zhì)量工具進行分析、討論和持續(xù)改進，加強科室質(zhì)量監(jiān)管，強化三級查房制度，規(guī)范醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、麻醉權(quán)限、抗菌藥物分級管理、用血權(quán)限等，多措并舉降低平均住院日，強化科室對死亡患者、再入院患者、再手術(shù)患者的討論和監(jiān)管。(3)加強不良事件上報管理，建立信息系統(tǒng)，進一步明確不良事件報告范圍，通過各科室上報不良事件，醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、護理部、輸血科等部門給予分析指導(dǎo)，落實安全細節(jié)管理，保障了患者安全。(4)進一步開展抗菌藥物專項治理，建立抗菌藥物分級管理目錄，與科主任簽訂責(zé)任書，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)合格后授予與其職稱相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，并以信息化手段嚴格管理，每月通報抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。(5)加大臨床路徑的實施與管理。作為全國臨床路徑管理試點醫(yī)院，開發(fā)臨床路徑，實施技術(shù)指導(dǎo)，目前全院電子臨床路徑病種數(shù)為140個，全部病種實行信息化管理，電子路徑的規(guī)模及統(tǒng)計管理為全省之冠。(6)加強醫(yī)院感染控制。開展洗手依從性基線調(diào)查、ICU保潔質(zhì)量監(jiān)測、兼職監(jiān)控員聘任及培訓(xùn)工作，對新設(shè)潔凈病房、手術(shù)室、ICU、血液凈化室、新生兒室、靜脈用藥調(diào)配中心等重點部門進行監(jiān)測及監(jiān)督檢查，對保潔質(zhì)量提出要求，實施醫(yī)院感染監(jiān)測軟件，全院醫(yī)務(wù)人員洗手依從性、洗手正確率明顯提高。(7)全面加強應(yīng)急管理，完善應(yīng)急管理組織，健全相關(guān)制度流程，建立完善應(yīng)急預(yù)案手冊，建立各種應(yīng)急管理機制，做好脆弱性分析，開展應(yīng)急演練，反復(fù)培訓(xùn)及考核各類人員的各種應(yīng)急處理。全院人員應(yīng)急管理的意識逐漸增強，應(yīng)急處理和應(yīng)急搶救的能力不斷增強。

3.4 進一步提升了醫(yī)療服務(wù)水平 (1)進一步優(yōu)化各項服務(wù)流程。從人民群眾就醫(yī)最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的問題入手，提供便民惠民服務(wù)，推行預(yù)約診療，完善“一站式服務(wù)”、“分時段預(yù)約掛號”等便民舉措，強化急診服務(wù)能力，強化醫(yī)療環(huán)節(jié)的銜接。新啟用的南擴新大樓把公益性放在首位，堅持“以人為本”、“無損于患者為先”理念，有效緩解醫(yī)院病床長期緊張、門診擁擠的問題，滿足了群眾看病就醫(yī)需求。如78臺自助掛號繳費機實現(xiàn)辦卡、掛號和收費三合一的“通柜式服務(wù)”；條碼就診有效解決“三長一短”問題；導(dǎo)診單實現(xiàn)無紙化；檢驗科生化檢驗分析流水線和藥學(xué)部智能化安全發(fā)藥系統(tǒng)，實現(xiàn)檢驗報告和取藥自助便捷。(2)進一步完善投訴處理機制。醫(yī)院成立投訴接待辦公室，針對各方面的投訴問題以及市衛(wèi)生局 “12345”難點問題，建立投訴接待受理和處理流程、制定投訴承辦部門責(zé)任分類、承辦部門工作職責(zé)、投訴接待工作制度及投訴接待人員崗位要求等規(guī)章制度。實行投訴處理24小時快速反應(yīng)，做到實事求是、不推諉不拖延，有記錄有回復(fù)。(3)各項護理工作協(xié)同發(fā)展。作為國家衛(wèi)計委優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核優(yōu)秀醫(yī)院和國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目?？谱o理專業(yè)，優(yōu)質(zhì)護理與?？谱o理協(xié)同發(fā)展。配置充足護理人力，探索電子化排班模式，逐步建立慢性病患者、老年患者、長期護理和康復(fù)期患者建立專業(yè)的居家護理服務(wù)模式。

3.5 加強了醫(yī)院科學(xué)精細化管理 修訂完善各項規(guī)章制度、流程、規(guī)范與規(guī)定100余項，從管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)范、管理模式、管理方法、團隊協(xié)作等方面提升。推行職能部門精細化考核，樹立了職能部門為臨床服務(wù)的意識，增強了各部門、科室之間的溝通與協(xié)作。堅持和完善職代會民主管理制度，完善“三重一大”建設(shè)，不斷提高民主管理水平。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，加強日常統(tǒng)計學(xué)監(jiān)管，開展日常質(zhì)控評價工作，建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制。完善運營管理體系，實施總會計師制度，建立了一整套一體化綜合運營管理模式，實行績效管理，按崗取酬、按工作量取酬。

3.6 堅持人才學(xué)科建設(shè) 醫(yī)院把人才隊伍建設(shè)作為醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的第一要務(wù)，確立了“最優(yōu)秀的人才是培養(yǎng)超過自己的人才”的人才發(fā)展戰(zhàn)略思維，設(shè)立人才培養(yǎng)基金，有計劃、有目標(biāo)地選拔和培養(yǎng)中青年骨干和學(xué)科帶頭人，建立有利于人才成長的競爭機制和激勵機制。重點?？菩纬梢?guī)模，涌現(xiàn)一大批優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，突破性科技成果不斷涌現(xiàn)，獲得的國家自然科學(xué)基金逐年增長，成功申報國家杰出青年基金、國家基金重大國際合作項目，國家基金重點項目等項目。一批代表性的文章，相繼發(fā)表在《Nature Medicine》《Cell Stem Cell》《J Natl Cancer Inst》《Circulation》《GUT》等影響因子較高的主流期刊上。

3.7 醫(yī)院公益性進一步彰顯 做好對口支援，利用醫(yī)療技術(shù)、專家隊伍、科研教學(xué)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)和醫(yī)療管理等方面的優(yōu)勢，推動受援醫(yī)院的全方位發(fā)展，彰顯公益性。其中對口支援陜西省韓城市人民醫(yī)院，受到兩省衛(wèi)生主管部門的贊揚。同時做好對新疆伊寧市人民醫(yī)院、西藏墨竹工卡縣醫(yī)院、儀征醫(yī)院、馬鞍山秀山醫(yī)院等多家醫(yī)院的幫扶。

4 體會

4.1 深刻理解等級評審工作的內(nèi)涵 新一輪的綜合醫(yī)院評審工作，目標(biāo)是全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。作為迎評醫(yī)院，要緊緊圍繞等級評審“服務(wù)、質(zhì)量、安全、管理、績效”的主題，根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則，從建立健全醫(yī)院的質(zhì)量與安全的管理體系著手，通過建立職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、指南、預(yù)案等，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識、安全意識，從基礎(chǔ)做起，對相關(guān)的人員不斷進行強化培訓(xùn)，使醫(yī)院的全體員工建立規(guī)范的執(zhí)業(yè)行為，最終達到為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的服務(wù)。

4.2 必須發(fā)動全院各類人員迎評創(chuàng)建 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子一定要高度重視、高度關(guān)注影響醫(yī)院質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)和難點工作，帶頭創(chuàng)建和整改，發(fā)動全院全員創(chuàng)建，明確職責(zé)，加大培訓(xùn)，強化演練，提高質(zhì)量。職能部門做好標(biāo)準(zhǔn)的解讀和對臨床科室的監(jiān)管和指導(dǎo)；臨床科室落實標(biāo)準(zhǔn)，圍繞以患者為中心的服務(wù)宗旨，持續(xù)改進質(zhì)量服務(wù)，使全院職工形成扎實嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，樹立文明規(guī)范的行為準(zhǔn)則，體現(xiàn)患者至上的服務(wù)理念，營造持續(xù)改進的良好氛圍。

4.3 切實樹立質(zhì)量與安全的評審理念 打造醫(yī)院“質(zhì)量至上、安全第一”的質(zhì)量管理文化，“關(guān)注一個核心，圍繞一個中心”，建立質(zhì)量與安全管理長效機制和有效機制。“關(guān)注一個核心”，即為質(zhì)量與安全核心制度的落實；“圍繞一個中心”，即“以人為中心”。這里所說的“人”有兩方面：一是患者，通過醫(yī)院管理使患者如何做到少花錢、看好病、保安全；二是員工，醫(yī)院對工作人員如何做到：使個人的專業(yè)成長、素質(zhì)提高、質(zhì)量與安全意識提高。樹立質(zhì)量與安全的評審理念，將持續(xù)質(zhì)量改進理念全方位引入到醫(yī)療管理過程中，通過深刻領(lǐng)會PDCA質(zhì)量環(huán)中計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個環(huán)節(jié)的內(nèi)涵與內(nèi)容，并運用持續(xù)質(zhì)量改進原理和工具，指導(dǎo)醫(yī)療管理各項制度、流程、規(guī)范的建立與改進[2]，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細化，提高決策能力和水平。

4.4 自評整改必須落實到日常工作 等級醫(yī)院評審主要考查醫(yī)院的日常管理，體現(xiàn)病人日常診療全過程的服務(wù)質(zhì)量。因此，等級醫(yī)院評審的必須落腳在平時，整改在常規(guī)。醫(yī)院的各項職責(zé)、制度、流程、規(guī)范、指南、預(yù)案等建立上要注意有效性、實踐性、時限性和長久性，注意理論與實踐相結(jié)合，要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的日常行為中，做到人人知曉、人人落實，形成自覺、主動的行為習(xí)慣。并通過信息化管理等手段，實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理，持續(xù)改進并提升醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平，推動醫(yī)院管理水平和整體效能的提升。

1 胡建理，周瑜，周斌，等．強化醫(yī)療質(zhì)量管理的對策探析[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17( 7) : 664 - 665．

2 應(yīng)嵐，賀曉鳴.持續(xù)質(zhì)量改進的認識與思考[J].醫(yī)院管理論壇，2012，3(29)：41-42.

·本文編校 朱 毅·

ThePracticeofGradeHospitalEvaluationandItsEffectinOurHospital

CaoHong-mei，HanGuangshu，ChenJianping，DaiHongyang，ZhangYanru.

The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School; Nanjing 210008，China

Taking the new round grade hospital evaluation as a opportunity, the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School has worked hard in many ways in the course of creation work on grade hospital evaluation. As a result, the Hospital has developed in an all-round way, and seen significant effects. In 2013, the hospital were re-evaluated by the Jiangsu Province Department of Health and was highly appreciated by the specialist group.

Grade Hospital Evaluation PDCA Cycle Continuous Improvement

2013-10-15)

①南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 南京市 210008

*通訊作者