劉曉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：單兆偉

單兆偉以識藥剖析用藥的帶教經(jīng)驗拾萃

劉曉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：單兆偉

全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師單兆偉教授從臨床實際出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生識別中藥飲片及組織學(xué)生采藥，以達(dá)到會識藥、用藥，正確處方的目的。學(xué)生通過單師特色的帶教方法培養(yǎng)，明顯提高了領(lǐng)悟能力與學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)對理法方藥的全面掌握。

中藥飲片 臨證用藥 帶教經(jīng)驗

《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·凡例》中說：“辨明藥性，闡發(fā)義蘊，使讀者深識其所以然，因此悟彼，方藥不致誤用”，對中藥的準(zhǔn)確把握是學(xué)好中醫(yī)的關(guān)鍵。徐大椿曰“思救人必先知物”，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師單兆偉教授在學(xué)生培養(yǎng)過程中非常重視中藥識別與應(yīng)用，要求學(xué)生掌握藥物的形質(zhì)、性味、功用及主治與臨證用藥的關(guān)系，在全國名老中醫(yī)傳承工作室中設(shè)置學(xué)習(xí)型小藥箱，藥箱分左右兩側(cè)，每側(cè)12層，每層放置一個12cm×12cm×3cm小盒，每個小盒分為25個小格，按功效分類共放置600味飲片于其中，每次門診在診病、提問、討論中便提及相關(guān)中藥，通過講解中藥的形質(zhì)、四氣五味、功效、鑒別要點等以剖析臨床用藥，聯(lián)系相關(guān)方劑的組成及應(yīng)用分析講解；并組織研究生采藥，以明確藥物生長環(huán)境、藥物形態(tài)、入藥部位等。讓學(xué)生明確如何準(zhǔn)確應(yīng)用每一味中藥，使處方配伍有特色，精簡準(zhǔn)確，達(dá)到會識藥、用藥、正確處方的目的。

1 單味藥物識別，以一點展全貌

臨床教學(xué)中單師在使用到某味中藥時，讓學(xué)生從小藥箱中找到該味藥，從其形態(tài)、顏色、質(zhì)地、氣味等方面認(rèn)識，聯(lián)系其功效、臨床應(yīng)用，全面掌握該藥物的相關(guān)知識，以點帶面，以藥引方，以方展病，從而達(dá)到由淺入深、由表及里、引一點展全貌的良好效果[1]。茲舉“薏苡仁”的識別與運用為例，臨床上單師擅用薏苡仁治療多種病證，單師曰：“薏苡真定者良，色青兼白，色青，得木氣為多。色白，得金氣亦多。又薏苡仁甘淡，微寒而屬土，陽明藥也。”故臨床常用于脾胃病的治療，土能勝水而除濕，薏苡為去濕要藥，因寒因熱，皆可用，如脾虛泄瀉、濕熱內(nèi)阻、水腫腹脹等；亦用于某些肺系疾病的治療，如咳嗽唾膿，尤其因癰膿而甲錯者，則非薏苡不能任；筋骨之病亦常用之，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹……除筋骨邪氣不仁”，扶土所以抑木，濕去肝和則筋舒痛止。又結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，薏苡仁主要的活性成分薏苡仁酯、薏苡仁油等有著很強的抗腫瘤作用，薏苡仁的皮尖提取物制成康萊特注射液，現(xiàn)作為一種抗腫瘤藥物廣泛應(yīng)用于癌癥的治療或輔助治療。單師強調(diào)薏仁尚能殺蛔墮胎，妊婦禁服。且生用炒用又需細(xì)辨，生用利濕好，炒用健脾佳。

2 用藥部位不同，臨證選擇各異

部分中藥來自同一植物或動物，但由于藥用部位不同，其作用有所差異。如茯苓、茯神、茯苓皮的運用中，三者均來源多孔菌科真菌茯苓。單師嘗引用《本草衍義》：“其津氣盛者，方發(fā)泄于外結(jié)為茯苓，故不抱根而成物。既離其本體，則有苓之義；茯神者，其根但有津氣而不甚盛，故只能伏結(jié)于本根，既不離其本，故曰茯神。”茯苓由松根靈氣結(jié)成，以大塊、堅白者良。其味甘淡，性溫和，為胃之正藥，色白而純，則兼入肺。肺胃職司下降，膀胱氣化則出，能于氣中消水，水中化氣，以利小便，單師在臨床應(yīng)用中，脾虛泄瀉、小便不利等常用茯苓健脾滲濕。茯神抱心以生，專入心，能開心益智，安魂定魄，脾虛而夜寐欠佳者常用茯神健脾安神。茯苓皮，取以皮行皮之義，專能行水，治水腫膚脹，皮膚水腫者選用茯苓皮利水消腫。單師用藥醇正輕靈與全面了解藥物性味密切相關(guān)。單師指導(dǎo)學(xué)生將同源藥綜合起來對比，取得舉一反三、觸類旁通的效果。

3 相同藥用部位，鑒別明確異同

考古之本草多有草、木、菜、果、谷之分類，而將根、莖、葉、花等具屬一藥之下單列，而相似部位，藥性則多有相通之處?；ㄒ暂p揚，莖而通利，枝可條達(dá)，葉能舒展，根為淳厚，果可益人，籽則堅利。茲舉單師講解花類藥物，單師謂：“花者，香以調(diào)神，芳以辟穢，質(zhì)輕而靈通?！彪m言凡花性皆主輕揚，上行外走，而又需明辨。金銀花其氣芳香，其味甘寒，有宣通氣血解散之功，通經(jīng)入絡(luò)，且寒能解毒，甘不傷胃，故癰疽外證推為圣藥。菊花得天地秋金清肅之氣，而不甚燥烈，于頭目風(fēng)火之疾尤宜。密蒙花其色紫，故入肝，甘寒無毒，故能潤肝燥，養(yǎng)肝血，能散肝家之風(fēng)熱，風(fēng)熱得去，肝血得養(yǎng)，故目疾可除也。款冬花生于水中，花開紅白，氣味辛溫，從陰出陽，蓋稟水中之生陽，而上通肺金之藥也，一切咳嗽，皆可取用，但屬疏散之品，無補養(yǎng)之功，用時需審之。合歡花味甘平而蠲忿怒，安五臟以益心脾，令人歡樂無憂。玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒脾，流氣活血，宜通窒滯而無辛溫剛燥之弊。紅花開于盛夏，色赤而溫，味甘且苦，辛散俱優(yōu)，調(diào)血脈可祛瘀生新，少用和血，多用行血?；被ㄉS質(zhì)輕，稟天地陰凝之氣，涼血清肝，除下焦?jié)駸嶂?，涼而帶散，既治腸風(fēng)痔漏，又治癰疽毒瘡、皮膚風(fēng)濕等證；但虛寒者當(dāng)戒。旋覆花滴露而生，花又微咸，稟風(fēng)氣而主散，得水味潤下而堅。味勝于氣，故以味為主。咸以軟堅，具宣行肺胃之功，蠲飲化痰都有效；因有白毛，宜絹包用。臨床需知每味中藥皆有特色，用時需詳審。

4 同類藥物比較，據(jù)證精準(zhǔn)用藥

同類藥比較是指同一類藥物在藥性、功效和主治方面有相同之處，但又各有側(cè)重的藥物之間的比較，即在共性的基礎(chǔ)上區(qū)別個性[2]。通過比較，學(xué)生可加深理解，便于記憶。單師帶教時常以問為導(dǎo)，給出兩味及兩味以上功效相近藥物的飲片，要求學(xué)生回答是什么藥，分別有什么性能，功效應(yīng)用有哪些區(qū)別，臨床上如何合理應(yīng)用，并結(jié)合臨床案例，引導(dǎo)學(xué)生思考。單師常選用百合、酸棗仁、龍齒、遠(yuǎn)志、琥珀、珍珠、茯神、磁石、合歡皮等安神。而百合味甘平，微寒微苦，色白而多瓣，其形似肺，始秋而花，又得金氣之全者，故能清補肺金而寧神。酸棗仁味酸入肝，皮赤則入心，內(nèi)黃則入脾，為心肝脾三經(jīng)之藥。性故微斂而微守，心得之則神安，肝得之則魂藏，脾得之則思清，故治不得眠，但仁性多潤，滑泄最忌。龍齒澀涼，鎮(zhèn)心收魂安魄，故游魂不定、輾轉(zhuǎn)反側(cè)不得眠者用之。遠(yuǎn)志苦辛而燥，專入心腎二經(jīng)，能通腎氣上達(dá)于心，使腎中之水，上交于離，成既濟(jì)之象。故能安神益智。琥珀乃松脂入土年久而成，其質(zhì)堅色赤，專入血分，平和甘淡，消瘀利竅，鎮(zhèn)心定魄；血瘀而失眠者用之研粉睡前調(diào)服，但石藥終燥，血少者慎用。珍珠出大蚌中，感太陰月魄精華而生，故有“中秋無月，則蚌即無珠”之說，質(zhì)稟堅剛，性含靈寶，味甘咸寒無毒，故能鎮(zhèn)心墜痰而安魂定魄。且令人潤澤顏色，婦女多用之。茯神抱心以生，味甘氣平，得中正之氣味，故和脾肺而安心神。磁石色黑屬水，性味辛咸寒，能引肺金之氣入腎，養(yǎng)腎氣，鎮(zhèn)腎虛，故腎虛濁泛而為內(nèi)障耳鳴不能寐宜用之。合歡皮因其葉則夜合，服之令人歡欣怡悅而命名，嵇公《養(yǎng)生論》亦云“合歡蠲忿，萱草忘憂”，肝郁而睡眠夢多者尤宜。臨證可辨證單用或配伍用之。

5 指導(dǎo)采藥實踐，聯(lián)系性味功用

對于非中藥專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中較少有采藥實踐，而單師重視學(xué)生實踐，組織研究生采藥，并請專業(yè)中藥師給予指導(dǎo)，講解所見中草藥的生長環(huán)境、識別特征、用藥部位、功效主治及臨床應(yīng)用，從而彌補課堂教學(xué)的不足，加深學(xué)生對書本知識的理解和鞏固。通過眼看、手摸、鼻聞、口嘗的感官作用，快速地記住許多中草藥的典型識別特征。在運用藥物時聯(lián)系其藥物生長環(huán)境、用藥部位，能更準(zhǔn)確用藥，并能更明白單師為什么用這味藥。采藥活動能使識藥與用藥緊密相連，最大效率的提高學(xué)生的臨床辨證用藥水平，增強其對臨床用藥安全性、有效性及合理性的把握能力。

單師在門診設(shè)置小藥箱，從生動直觀的中藥飲片引出問題——是什么藥，有什么性能，如何配伍應(yīng)用，應(yīng)用時需注意什么?即以飲片辨識帶藥性功效，鞏固中藥基礎(chǔ)知識，強化用藥能力訓(xùn)練。百聞不如一見，通過視覺記憶、感性認(rèn)識引導(dǎo)理性思考，使理論知識不再枯燥乏味，使教師從授人以魚轉(zhuǎn)為授人以漁，使學(xué)生從死記硬背轉(zhuǎn)為活學(xué)活用。單師亦利用飲片給患者解釋在其藥方中用到的藥物是什么，有什么功效，使患者更有信心治療疾病。單師帶教從臨床實際出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生通過對中藥識別及采藥，增加了中藥學(xué)的知識，提高了學(xué)習(xí)興趣和實踐能力，豐富了教學(xué)內(nèi)容，此方法值得在中醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中廣泛推廣。

[1]胥波，王毛妮.單兆偉教授啟迪式教學(xué)法拾萃.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12（11）：126

[2]晉命堂.對比法在中藥教學(xué)法中的應(yīng)用.山西中醫(yī)，2001，10（5）：55

編輯：傅如海

R285.6

A

1672-397X（2014）10-0068-02

劉曉（1989-），女，碩士研究生，研究方向為中醫(yī)脾胃病。shitou127@aliyun.com

2014-06-21