王剛 周奎龍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái) 054031）

史鎖芳六經(jīng)辨證治療外感發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)

王剛1周奎龍2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái) 054031）

史鎖芳教授治療外感發(fā)熱宗仲景六經(jīng)辨證，遣方用藥靈活多變，常取佳效。辨太陽經(jīng)發(fā)熱，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱自汗用桂枝湯，陽氣閉郁無汗用麻黃湯，虛人外感用參蘇飲、人參敗毒散等方。辨陽明經(jīng)高熱，見大渴以白虎湯加減為主，石膏量重多則100余克，陽明腑實(shí)發(fā)熱且見潮熱予承氣湯輩。辨少陽經(jīng)寒熱往來，治以小柴胡湯為主，重用柴胡30g辛透外邪。辨太陰病發(fā)熱多屬虛人外感，推崇薯蕷丸，伴陽明熱盛口渴喜飲用石膏，腹中大實(shí)痛加制大黃。辨厥陰病發(fā)熱，實(shí)肝陽虛餒，形成寒熱錯(cuò)雜之證，治以烏梅丸、吳茱萸湯、通脈四逆湯為主。辨少陰病發(fā)熱，素體腎陽不足，復(fù)感外邪，有汗用桂枝加附子湯；無汗者用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等。附驗(yàn)案1則以說明。

外感發(fā)熱 六經(jīng)辨證 中醫(yī)藥療法

史鎖芳教授系江蘇省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，先后師從李石青、曹世宏、單兆偉等名中醫(yī)及國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，深得其傳。史師從事肺系疾病的中醫(yī)臨床研究20余載，對(duì)肺系諸多疾病，如“感冒”、“咳嗽”、“哮病”等均有系統(tǒng)的辨證思想與治療思路。對(duì)于外感發(fā)熱，史師多宗仲景六經(jīng)辨證，遣方用藥，師古而不泥古，靈活多變，常取得較好的效果。筆者有幸侍診左右，茲將其對(duì)外感發(fā)熱的六經(jīng)辨治精粹介紹如下。

1 辨太陽經(jīng)

邪氣外擾，首犯太陽，太陽為身體之藩籬，諸陽之屬也。太陽脈連于風(fēng)府，為諸陽主氣，故邪犯太陽，則出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭項(xiàng)痛、腰脊強(qiáng)、脈浮等癥狀，此即太陽病之“太陽病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，尤其是“惡寒”，此乃辨治太陽病之關(guān)鍵，“有一分惡寒即有一分表證”，此“惡寒”又多兼有太陽經(jīng)表證，如四肢關(guān)節(jié)痛、頸項(xiàng)強(qiáng)等，此又當(dāng)與少陽“寒熱往來”之“惡寒”相異。傳統(tǒng)上太陽病分為太陽中風(fēng)及太陽傷寒，此二類辨別的要點(diǎn)為有無汗出。衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，自汗出者，為中風(fēng)，方選桂枝湯；陽氣閉郁，無汗出者，為傷寒，方以麻黃湯為主，自當(dāng)區(qū)別，不可混用。史師臨證用藥，雖常用此二方，然不拘于此，臨床常根據(jù)病人體質(zhì)及臨床表現(xiàn)隨證治之。虛人外感，選用參蘇飲、人參敗毒散等方，又為創(chuàng)建，常謂仲景示人以法，而并非一兩張方劑。太陽病又多有兼夾及變證，夾濕者，頭重、四肢關(guān)節(jié)酸重者，病勢(shì)多纏綿難解，史師宗九味羌活湯之意，藥選羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草等；咽痛因寒邪痹阻者，加半夏、桂枝等，由熱結(jié)者，加桔梗、甘草；頭項(xiàng)強(qiáng)者，加葛根；口干不甚者，加黃芩；煩躁而渴者，加石膏；頭痛者，根據(jù)部位，各取引經(jīng)藥；咳喘者，加杏仁、厚樸等。

2 辨陽明經(jīng)

外邪不解，邪入陽明，陽明為多氣多血之經(jīng)，此期發(fā)熱多為高熱，為邪正交爭(zhēng)的極期。陽明經(jīng)的辨證多分為陽明經(jīng)證和陽明腑證。

陽明經(jīng)證的辨證著眼于“大熱、大渴、大汗出、脈洪大”之“陽明四大證”。史師指出，尤應(yīng)重視“大渴”這一癥候，陽明里熱熾盛，欲飲水以自救，故而“大渴”，方以白虎湯加減為主，其中石膏的用量宜重，多以40～50g開始，酌情加大用量，多則100余克，但一定要顧護(hù)脾胃。陽明熱盛日久，多有陰傷之象，酌加西洋參補(bǔ)益氣陰；陽明日衰，氣陰兩傷，余熱不盡，多選用竹葉石膏湯加減。

陽明腑實(shí)證，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、大便難、腹脹等，而發(fā)熱多以“日晡所發(fā)潮熱”為特征，史師認(rèn)為潮熱在日晡之時(shí)發(fā)生，對(duì)于診斷陽明病，特別是對(duì)診斷陽明病的腑實(shí)證，具有重要的意義。而陽明腑實(shí)證中大小承氣湯的運(yùn)用，尤其是大承氣湯的運(yùn)用，更是以潮熱為第一指征。“其熱不潮，未可與承氣湯”，治療上，一般選用大小承氣湯及調(diào)胃承氣湯，但常又取法溫病，兼有腸燥津枯者，選用增液承氣湯、黃龍湯等；兼有喘促不寧者，選宣白承氣湯；兼小便赤痛者，選導(dǎo)赤承氣湯等。

3 辨少陽經(jīng)

少陽病，辨證以少陽的提綱“口苦、咽干、目眩”及“寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食”為主，結(jié)合“但見一證便是”，抓主證，抓符合少陽病機(jī)的主要癥狀加以辨證。少陽病為邪犯少陽，樞機(jī)不利，治以和解少陽為主，方以小柴胡湯為主。小柴胡湯在使用時(shí)應(yīng)注意柴胡的用量，要打破“柴胡劫肝陰”的思想禁錮，史師認(rèn)為古書謂“柴胡截肝陰”，可能由兩種原因造成：（1）不該用而用；（2）該用而用不得法，包括未顧及患者肝陰虛之體及長(zhǎng)期大量使用，未護(hù)肝陰。對(duì)于外感熱病，史師常謂，小柴胡湯若要發(fā)揮其和解少陽、暢達(dá)三焦的作用，需重用柴胡，且柴胡用量要絕對(duì)大于黃芩，因?yàn)橹挥胁窈赜茫话氵_(dá)到30g，才能發(fā)揮辛透外邪的作用；而中等量，如10～20g則偏于疏肝理氣；輕用3～6g則偏于升陽舉陷，均不能使三焦邪郁得以透散。少陽為陰陽出入之樞機(jī)，故常兼三陰三陽證，兼有太陽表寒者，予以柴胡桂枝湯；兼陽明熱盛者，予以柴胡白虎湯；兼陽明腑實(shí)者，予以大柴胡湯；兼太陰虛寒者，予以柴胡桂枝干姜湯為主；邪郁本經(jīng)，引起肝絡(luò)不和者，原方增入香附旋覆花湯等，隨癥加減應(yīng)用，變化無窮。

4 辨太陰病

對(duì)于太陰病，多為素體脾氣虛弱，感受外邪，屬虛人外感的一部分，實(shí)際上為三陽經(jīng)外感發(fā)熱，而兼有脾胃虛弱之體，臨床上除了三陽經(jīng)外感發(fā)熱的表現(xiàn)外，又有腹?jié)M時(shí)作，時(shí)腹自痛，食冷腹瀉等臨床表現(xiàn)，治療上與三陽經(jīng)又有所不同，以扶正祛邪為主，史師宗“實(shí)人外感發(fā)其汗，虛人外感建其中”之旨，方以小建中湯、理中丸為主。史師臨證尤其推崇薯蕷丸，《金匱要略》云：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”。方以八珍湯為底方補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃，另配以柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，杏仁、桔梗、白蘞通宣肺氣，寓攻寓補(bǔ)，寓散寓收，為不寒不熱，不攻不瀉，不濕不燥之平劑，臨床予氣血兩補(bǔ)，內(nèi)外并治之中，具有佳效，可以常服。但患者兼有陽明熱盛，口渴喜飲時(shí)，石膏又當(dāng)使用，史師常取法麻黃升麻湯之意，以白虎湯配伍理中丸，標(biāo)本兼顧；腹中大實(shí)痛，難以忍耐，又遵桂枝芍藥加大黃湯之旨，于補(bǔ)益脾胃方中，加制大黃等，但顧護(hù)脾胃貫穿治療始終。

5 辨厥陰病

厥陰病，史師認(rèn)為厥陰病實(shí)質(zhì)上是肝陽虛餒，形成寒熱錯(cuò)雜之證。肝陽餒弱，則肝用不及，失卻其升發(fā)、疏泄、調(diào)達(dá)之性，因而產(chǎn)生廣泛的病癥。肝虛之體，復(fù)感外邪，“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣內(nèi)入，更加影響肝用，強(qiáng)調(diào)辨證除三陽經(jīng)外感熱病的表現(xiàn)外，仍有肝陽虛所引發(fā)的病癥，比如四肢逆冷、巔頂疼痛、疲憊、胃脘痛等表現(xiàn)，治療上以烏梅丸、吳茱萸湯、通脈四逆湯為主。

6 辨少陰病

此多為太少兩感之病，素體腎陽不足，復(fù)感外邪，辨證要點(diǎn)為發(fā)熱、惡寒甚，脈微細(xì)，舌苔潤(rùn)等。治療上有汗者，用桂枝加附子湯；無汗者，選用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等。史師臨證尤注意附子的用量，輕則6～9g，重則40～50g，甚則百余克，常藥到病除。史師常謂：陳寒痼冷，投以輕劑，如隔靴搔癢，不能卻病，反惹病進(jìn)，韓信將兵，多多益善，只要辨證準(zhǔn)確，煎煮得當(dāng)，就放手去用，常有意想不到之效。臨床運(yùn)用大劑量附子應(yīng)把握四點(diǎn)：（1）把握運(yùn)用指征——①畏寒怕冷、困倦嗜睡；②舌質(zhì)淡胖或有齒印、舌苔潤(rùn)滑；③面色灰黯帶有青色；④痰液多為白色清稀痰或泡沫稀痰。①②為必備，③④為兼夾，臨床只要出現(xiàn)①②兩主癥就可應(yīng)用。（2）注意煎法，久煎、先煎；＜50g，先煎60min；55g～75g，先煎90min；80～100g，先煎120min；105～125g，先煎150min；130～160g，先煎180min；170～250g，先煎210～240min。（3）掌握祛毒配伍，常配甘草15～30g，干姜10～30g，并用鮮生姜10～20片，綠豆20～30g。（4）重視特殊服法，附子用量在120g以上，加蜂蜜兩勺沖服[1]。此外又多有變通，腎陽虛甚，浮越于上，當(dāng)用溫潛法，附子配磁石、酸棗仁等；陽明燥熱，口渴甚者，宗舒馳遠(yuǎn)之法，附子配伍石膏；中陽閉郁，熱逼血分，附子配伍水牛角等。

史鎖芳教授指出臨床上很少有單獨(dú)一經(jīng)之病，往往兩經(jīng)或多經(jīng)并病，另外也不可孤立六經(jīng)辨證，往往還要和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證綜合起來應(yīng)用。

7 驗(yàn)案舉隅

朱某某，男，40歲。2014年3月19日診。

患者因咳嗽伴胸痛10天，發(fā)熱3天收入院。入院前曾在南京某部隊(duì)醫(yī)院診斷為雙肺肺炎，予以頭孢、阿奇霉素等治療，病情不退反進(jìn)，出現(xiàn)全身過敏性皮疹，高燒不退，另有膜性腎病史?？滔拢喊l(fā)熱40.3℃，惡寒，無汗頭重，無頭痛，無關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，咯吐白黏痰，痰中有少量血絲，伴咽癢咽痛，輕微胸痛，口干甚欲飲，口苦，全身乏力，胸悶不顯，無惡心嘔吐，食欲差，咳甚腹?jié)M，夜寐欠安，小便偏黃，大便尚調(diào)，雙下肢輕度浮腫，全身皮膚散在紅疹，舌質(zhì)暗紅、苔薄燥，脈細(xì)數(shù)。聽診：右肺中下部明顯濕性羅音。血常規(guī)：WBC：13.60×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：95%。從風(fēng)寒外感，郁而不解，邪傳陽明，波及少陽，三陽合病辨證。治宜疏解三陽邪氣，解肌清熱為主。方以柴葛解肌湯、麻黃連翹赤小豆湯化裁。處方：

葛根15g，春柴胡35g，石膏50g（先煎），杏仁10g，生甘草5g，炙甘草5g，連翹10g，赤小豆20g，蟬衣6g，苦參10g，知母10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，川連3g，厚樸10g，荊芥10g，蘇葉10g，薄荷6g（后下）。2劑。水煎服，每日2次。

二診：服上藥1劑即汗出熱退，2劑藥服完后患者惡寒消失，肺部羅音漸消，腹脹漸消，感胸悶，咳嗽，仍有皮疹，咽喉疼痛，痰中帶血，舌質(zhì)紅、苔薄，質(zhì)偏紅。處方：竹葉15g，石膏30g（先煎），黨參45g，麥冬10g，生苡仁20g，冬瓜子15g，茅蘆根（各）40g，瓜蔞皮10g，蟬衣6g，地膚子15g，荊芥10g，水牛角30g，丹皮10g，仙鶴草20g，平地木15g，野蕎麥根25g，赤小豆20g，谷芽10g，六曲10g。3劑。3劑服完，皮疹漸退，咳嗽、胸悶、咯血均除，口渴亦止，汗較多，胃納正常，舌苔薄干、舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)。復(fù)查胸片：右肺少量斑片影，血象正常，準(zhǔn)備出院。

按：患者此次發(fā)病，先因風(fēng)寒外感，郁而不解，致使邪傳陽明、波及少陽，三陽合病，予疏解陽經(jīng)邪氣、解肌清熱治療后，繼而出現(xiàn)陽明氣分余熱未清，氣陰兩傷，邪入營(yíng)分，迫血妄行，氣營(yíng)同病，予清熱肅肺，益氣生津，兼佐涼營(yíng)之品后，患者余邪漸清，正氣漸復(fù)，疾病向愈。本案例充分說明：患者肺炎高熱，血象高，因抗生素過敏出現(xiàn)全身過敏性皮疹，正規(guī)部隊(duì)醫(yī)院不治而轉(zhuǎn)入我院，不能使用抗生素，單用中藥1劑熱退，3劑肺部羅音消失，血象正常，療效出奇。中醫(yī)藥治療急癥并不慢，只要辨證準(zhǔn)確，方藥得當(dāng)，肺炎也能運(yùn)用中藥獲效，同時(shí)中藥對(duì)抗過敏亦療效確切。

[1]史鎖芳.運(yùn)用大劑附子治療難治性哮喘探討.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，21（8）：1844

編輯：傅如海 呂慰秋

R254.9

A

1672-397X（2014）10-0022-02

王剛（1988-），男，醫(yī)學(xué)碩士，從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床診治工作。

周奎龍，dgy1983@aliyun.com

2014-05-18