方晶 薛博瑜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

吐血證文獻(xiàn)研究概述

方晶 薛博瑜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

歷代醫(yī)家對吐血從病名、病因、病機(jī)及治法等方面均有論述。古人認(rèn)為，吐血可因飲酒過度、情志不暢、飲食不節(jié)、勞欲久病、感受外邪、瘀血內(nèi)阻等致病。其病機(jī)可概括為氣、血、火三者兼夾錯雜，導(dǎo)致血液不循常道，溢出脈外，蘊(yùn)積于胃，血隨胃氣上逆，從口吐出。在治法方面，古人根據(jù)辨證論治原則，運(yùn)用涼血止血、溫陽止血、滋陰降火、養(yǎng)肝平肝、疏肝降氣、平?jīng)_降胃、活血化瘀、引火歸原、益氣固脫等方法治療。

吐血 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 古代

吐血是指血由胃而來，經(jīng)口嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，也稱為嘔血，是臨床上常見的危重病癥。本病相當(dāng)于西醫(yī)肝硬化門脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂，消化性潰瘍，急、慢性胃炎，胃癌等引起的上消化道出血?，F(xiàn)將中醫(yī)對吐血的證治淺析如下。

1 病名研究

《內(nèi)經(jīng)》中無吐血之名，而有嘔血之名。吐血病名最早見于《金匱要略》，并設(shè)有專篇進(jìn)行論述。古時曾將吐血有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但清·何夢瑤在《醫(yī)碥·卷一·血》中說：“吐血即嘔血?！盵1]并認(rèn)為不必將兩者分開。也有人將吐血范圍擴(kuò)大，認(rèn)為凡血從口中而出，皆稱為吐血。如清·吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書·吐血論》云：“吐血之癥，有吐血，有咳血，有嘔血?！盵2]但大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為吐血之血出于胃，而咳血責(zé)之于肺，兩者不可并論。如明·張介賓《景岳全書·雜證謨·血證》曰：“失血于口者，有咽喉之異?！蕿槲钢细[，故由于咽者，必出于胃。喉為肺之上竅，故由于喉者，必出于肺?！盵3]514、“吐血失血等證，凡見喘滿、咳嗽……此病在肺也。”[3]516清·傅山提出“吐白血”[4]，他認(rèn)為久病之人，吐痰皆白沫，其狀似蟹涎，無敗痰存其中，實(shí)血而非痰也，乃白血也，實(shí)為腎中之精血。

2 病因研究

2.1 飲酒過度因嗜酒無度，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于陽明，則陽明熱盛，損傷血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，而成吐血。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。”[5]215《張氏醫(yī)通·諸血門·諸見血證》亦云：“酒性大熱傷胃，胃氣不守…中焦之血，不布于經(jīng)絡(luò)…隨氣溢出也，此即千金所謂由傷胃吐血也?！盵6]

2.2 情志不暢若惱怒過度，肝失疏泄，肝氣郁滯，日久郁而化火，肝火橫逆犯胃，胃氣上逆，血隨氣逆，可致吐血。如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣?！盵7]265若憂思太過，耗傷心脾，脾虛則氣血生化無源，中氣虧虛不能固攝營血，血溢脈外，引起吐血。張介賓《景岳全書·雜證謨·血證》指出：“憂思過度，損傷心脾，以致吐血、咯血者……是皆中氣虧損不能收攝所致。”[3]518

2.3 飲食不節(jié)平素嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)積脾胃，熱傷血絡(luò)，血隨胃氣上逆，從口吐出；或平素饑飽失常，脾胃受損，中氣虛不能攝血，引起吐血。《仁齋直指方·卷二十六·血》云：“有飲食傷胃，或胃虛不能傳化，其氣逆上，亦令吐衄?！盵8]此外，《諸病源候論·血病諸候·諸血》中亦記載，因飽食后，脾胃運(yùn)化不及，飲食不能消化，強(qiáng)嘔吐之，損傷胃口，而致吐血[9]。

2.4 勞欲久病房勞過度，腎之精血虧虛，陰虛火旺，迫血妄行；或腎陽虛衰，不能溫助脾陽，脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血，引起吐血。故清·林珮琴《類證治裁·卷二·吐血》云：“房勞竭力，傷腎嘔血?！盵10]81《臨證指南醫(yī)案·卷二·吐血》[11]也指出“恣情縱欲以賊腎臟之真陰真陽”可導(dǎo)致吐血。此外，久病及腎，或久病入絡(luò)，亦可導(dǎo)致吐血。

2.5 感受外邪外感風(fēng)火暑燥之邪，或外邪入里化熱，損傷上部血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，可致吐血。如宋·朱肱《類證活人書·卷十一·問吐血》云：“傷寒吐血，由諸陽受邪，熱初在表……熱毒入深……故吐血也?！盵12]《類證治裁·卷二·吐血》亦云：“吐血……外因系火風(fēng)暑燥之邪……”[10]83。

2.6 瘀血內(nèi)阻離經(jīng)之血未排出體外，或久病入絡(luò)，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢，血不循經(jīng)，血溢脈外，積于胃中，隨胃氣上逆，則吐血。清·唐容川《醫(yī)學(xué)見能·卷二·失血》記載：“瘀血而吐，必先胸痛，血色如紫，或黑而成塊，脈必滯澀，宜四物湯?！盵13]

3 病機(jī)研究

吐血一證有虛實(shí)之分，實(shí)者多因氣火亢盛，火熱熏蒸，損傷血絡(luò)，迫血妄行所致。金·劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類·血溢》[14]指出：“血溢者，上出也。心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行。”《景岳全書·雜證謨·血證》[3]519曰：“吐血全由火盛而逼血上行者，宜察火之微甚?！碧撜叨嘤申幪摶鹜?，迫血上行；或氣虛不攝，血溢脈外導(dǎo)致。元·朱震亨《丹溪心法·卷二·吐血》[15]云：“吐血，陽盛陰虛，故血不得下行?！薄度数S直指方·卷二十六·血》亦云：“氣虛夾寒，陰陽不相守，榮氣虛散，血亦錯行，所謂陽虛陰必走是爾?！盵8]此外，吐血后，離經(jīng)之血形成瘀血，蘊(yùn)積體內(nèi)，瘀血不去新血不生，或阻滯血行，可使吐血反復(fù)。

其主病之臟腑主要在胃，與肝、心、脾、腎密切相關(guān)?！端貑枴へ收摗吩唬骸瓣柮髫誓妫壬頍?，善驚衄嘔血?！盵7]297清·唐容川《血證論·吐血》云：“肝肺雖系血之來路，而其吐出，實(shí)則胃主之也?！盵16]張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“胃氣厥逆，可致衄血、嘔血，因血隨胃氣上行也。”[17]497“蓋吐血之證，多由于胃氣挾沖氣上逆……”[17]50可見胃乃吐血主病之腑，但其與肝、心、脾、腎關(guān)系密切。如《諸病源候論·血病諸候·諸血》記載：“肝心兩臟傷，故血流散不止，氣逆則嘔而岀血。”[9]葉天士[11]認(rèn)為“勞形苦志而耗損心脾，恣情縱欲以賊腎臟之真陰真陽”均可致吐血。此外，古人還認(rèn)為吐血的發(fā)生與沖脈有關(guān)。如清·高世栻[18]《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ね卵吩疲骸胺餐卵?，乃胞中血海之血。”唐容川[16]認(rèn)為：“血之歸宿，在于血海，沖為血海，其脈麗于陽明，未有沖氣不逆上，而血逆上者也?！惫释卵陌l(fā)生主要責(zé)之于氣、血、火，三者可再分虛實(shí)，三者之間亦可相互轉(zhuǎn)化、錯雜為病。由于氣、血、火三者的影響，導(dǎo)致血液不循常道，溢出脈外，蘊(yùn)積于胃，血隨胃氣上逆，而從口吐出。

4 治法研究

歷代醫(yī)家對吐血的辨證治療各有發(fā)揮，可大致概括如下：

4.1 涼血止血對于因火熱亢盛，迫血妄行而導(dǎo)致的吐血，宜涼血止血。如《金匱要略》設(shè)瀉心湯，藥用大黃、黃連、黃芩治療熱盛吐血[5]222。

4.2 溫陽止血對于因陽氣虧虛，氣不攝血，血溢脈外而引起的吐血，宜溫陽止血。如《金匱要略》用艾葉、炮姜治療虛寒吐血[5]218。

4.3 滋陰降火由于陰虛火旺，迫血上行而致的吐血，可運(yùn)用滋陰降火之法治療，使血不上溢。如《壽世保元》用涼血地黃湯治療陰虛火旺之吐血[19]。

4.4 養(yǎng)肝平肝肝主藏血，具有調(diào)節(jié)全身血量的生理功能。肝體陰而用陽，肝血充足，則肝的生理功能正常。同時，肝血充足亦可制約肝陽，使之勿亢。但吐血可致肝失其職。故在治療時應(yīng)注意養(yǎng)肝平肝，使血有所歸。此即明·繆希雍[20]《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》所云：“宜補(bǔ)肝，不宜伐肝”。

4.5 疏肝降氣清·陳士鐸[21]《石室秘錄·卷六·血癥》指出怒氣傷肝，不先舒肝氣，而去止血，就越激動肝氣，則吐血不止。故用柴胡、白芍，既疏肝氣，又防劫肝陰。

4.6 平?jīng)_降胃因吐血責(zé)之于胃，脾胃又是氣血生化之源，后天之本，故在吐血治療中，治胃頗為重要。張錫純認(rèn)為：“吐血之證多由于胃氣不降。”[17]497治療時多用赭石、半夏降胃氣。而唐容川[16]認(rèn)為：“沖脈隸于陽明，治陽明即治沖也。”

4.7 活血化瘀瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，血不循經(jīng)，血溢脈外，隨氣上逆，可致吐血。同時，若瘀血不能及時消除，日久又可變生他癥。故對于瘀血內(nèi)阻而致的吐血，應(yīng)治以活血化瘀。如《時方妙用·卷三·血證》[22]記載用四物湯治療吐血之瘀血證。

4.8 引火歸原張景岳認(rèn)為色欲勞傷過度，耗傷腎中真陽，若虛陽浮上，可致吐血之格陽虛火證。并提出用鎮(zhèn)陰煎或八味地黃丸之類，以引火歸原，使火降而血安[3]519。

4.9 益氣固脫氣為血之帥，血為氣之母。若吐血暴作，失血如涌，則氣無所依而隨血而脫，病情危重。對此，張景岳[3]認(rèn)為：“有形之血不能即生，無形之氣所當(dāng)急固?！笨蓾饧濯?dú)參湯徐服，不僅可以益氣固脫，同時可以達(dá)到陽生陰長的效果。

5 結(jié)語

吐血是臨床常見的危重病癥，中醫(yī)認(rèn)為其病因?yàn)轱嬀七^度、情志不暢、飲食不節(jié)、勞欲久病、感受外邪、瘀血內(nèi)阻等，不同病因均可使氣、血、火三者相互兼夾錯雜，導(dǎo)致血液不循常道，溢出脈外，蘊(yùn)積于胃，血隨胃氣上逆，而從口吐出。臨床治療時，應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用涼血止血、溫陽止血、滋陰降火、養(yǎng)肝平肝、疏肝降氣、平?jīng)_降胃、活血化瘀、引火歸原、益氣固脫等具體方法進(jìn)行治療。筆者對中醫(yī)吐血證治總結(jié)僅僅是“管中窺豹”，希望能為中醫(yī)臨床診療吐血及相關(guān)危重病癥提供啟發(fā)。

[1]清·何夢瑤，著.鄧鐵濤，劉紀(jì)莎，點(diǎn)校.醫(yī)碥.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：49

[2]清·吳鞠通，著.沈鳳閣，校注.醫(yī)醫(yī)病書.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1987：27

[3]明·張介賓，著.景岳全書.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984

[4]何高民，編考.傅青主男科.太原：山西科學(xué)教育出版社，1986：124

[5]黃樹會，編著.金匱要略譯釋.北京：人民衛(wèi)生出版社，1956

[6]清·張璐，著.李玉清，步瑞蘭，校注.張氏醫(yī)通.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：126

[7]南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1963

[8]宋·楊士瀛，著.盛維忠，王致普，傅芳，等，校注.仁齋直指方論.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，1989：704

[9]丁光迪，主編.諸病源候論校注（下）.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：756

[10]清·林珮琴，著，王雅麗，校注.類證治裁.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011

[11]清·葉天士，著.蘇禮，焦振廉，張琳葉，等，整理.臨證指南醫(yī)案.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：92

[12]宋·朱肱，著.唐迎雪，張成博，歐陽兵，點(diǎn)校.類證活人書.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003：88

[13]清·唐宗海，著.秦伯未，批校.李融之，點(diǎn)校.醫(yī)學(xué)見能.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982：57

[14]金·劉完素，著.孫洽熙，孫峰，整理.素問玄機(jī)原病式.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：13

[15]元·朱震亨，撰.王英，竹劍平，江凌圳，整理.丹溪心法.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：95

[16]清·唐容川，著.魏武英，李佳，整理.血證論.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23

[17]張錫純，著.王云凱，李琳之，韓煜，重校.醫(yī)學(xué)衷中參西錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002

[18]清·高世栻，著.王新華，校注.醫(yī)學(xué)真?zhèn)?南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983：50

[19]明·龔?fù)①t，撰.魯兆麟，校注.壽世保元.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：285

[20]明·繆希雍，著.盛江燕，校注.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：71

[21]清·陳士鐸，著.王樹芬，裘儉，整理.石室秘錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：315

[22]清·陳修園，著.王鵬，王振國，整理.時方妙用.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：66

編輯：傅如海

R255.7

A

1672-397X（2014）07-0068-03

方晶（1988-），男，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科肝病學(xué)。fangjingzsj@126.com

薛博瑜，xueboyu9502@sina.com

2013-11-30