鄒易良

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

指導(dǎo)：肖相如

《傷寒論》中甘草用法剖析

鄒易良

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

指導(dǎo)：肖相如

甘草具有益氣通陽(yáng)、清熱解毒、補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥之功，于《傷寒論》中使用高達(dá)70次。生、炙甘草于體內(nèi)的走行方向不同，生甘草偏于向下，炙甘草則向中心聚集。于劑量之中也有巧妙的運(yùn)用，湯劑最大量用至4兩，小至6銖，散劑僅為方寸匕，以補(bǔ)益通陽(yáng)、緩急止痛為君藥用量最重，發(fā)汗為佐使者則劑量最小。在配伍上，仲景以辛溫發(fā)散藥與甘草配伍辛甘化陽(yáng)，以芍藥與甘草配伍酸甘化陰、緩急止痛。急癥、臟腑實(shí)證、痰熱濕熱互結(jié)者皆不用甘草，但病位于中焦或虛實(shí)夾雜證者除外。

傷寒論 甘草 投藥與劑量

甘草，又稱(chēng)國(guó)老，味甘性平，《本草綱目》云：“甘草外赤中黃，色兼坤離，味濃氣薄，資全土德，協(xié)和諸藥，善治百邪，有元老之功，可謂藥中之良相也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將甘草列為上品，敘甘草：“味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡腫，解毒。久服輕身延年。”[1]陶弘景曰：“甘草為眾藥之主，經(jīng)方少不用者?！钡拇_，甘草于《傷寒論》中運(yùn)用極多，114方（含一方失佚）共有70方含有甘草。《傷寒論》六經(jīng)病篇，以表證、虛證、寒證、虛實(shí)夾雜者中多有用到甘草。細(xì)觀之，《傷寒論》中所用甘草有生品、炙品的不同，劑量的差異，配伍的規(guī)律以及不用甘草的情況，現(xiàn)筆者就這些方面試做剖析。

1 生、炙甘草的走行方向

1.1 生甘草向下走行生甘草于《傷寒論》中僅有2方，見(jiàn)311條：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。”此二方生用甘草治療少陰咽痛證，取其味甘性涼，具有清熱解毒之功效。陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》明確記載：“甘草生用清火，炙用補(bǔ)中?！盵2]《本草綱目》草部第十二卷甘草，引寇宗奭言：“生則微涼，味不佳；炙則溫”，并認(rèn)為生用瀉火熱，去咽痛，除邪熱，引正氣，養(yǎng)陰血，補(bǔ)脾胃，潤(rùn)肺。尤怡：“甘草湯，甘以緩急，寒以除熱?！鼻濉むu澍《本經(jīng)疏證》曰：“甘草之用生、用炙確有不同，大率除邪氣，治金瘡皆宜生用?！盵3]《藥品化義》曰：“甘草，生用涼而瀉火，主散表邪，消癰腫，利咽喉，解百藥毒，除胃熾熱，去尿管痛，此甘涼除熱之功也?！盵4]綜上各家所言，筆者認(rèn)為生甘草直達(dá)咽喉后，以甘涼之性，行清熱解毒引火下行之功，故運(yùn)用走行方向概念辨別生甘草，應(yīng)為由上焦往下焦走行，將上焦熱毒之火向下焦導(dǎo)引瀉之。

1.2 炙甘草向中心聚集炙甘草有益氣補(bǔ)中之功，《傷寒論》中使用炙甘草的共計(jì)68方，例如理中湯、茯苓四逆湯、瀉心湯系列、旋覆代赭湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯等方，通常也都與人參、紅棗配伍同用。除了補(bǔ)益心氣之功外，炙甘草可將藥力直達(dá)中焦的病位，助中焦鼓邪外出。正如《本草疏證》：“緩中補(bǔ)虛、止渴，宜炙用?！薄端幤坊x》曰：“炙用溫而補(bǔ)中，主脾虛滑瀉，寒熱咳嗽，氣短困倦，勞役虛損，此甘溫助脾之功也?！贝矸饺缧〗ㄖ袦⒐鹬?、瀉心湯系列皆可說(shuō)保衛(wèi)中焦；柯韻伯認(rèn)為，雖白虎湯中石膏之甘寒沉降之性，但可借炙甘草行舟楫上升之力，將石膏的沉降定位于中土；鄒澍謂：“甘草居中安土”。故運(yùn)用走行方向判斷炙甘草，應(yīng)為向中焦走行，助脾胃一臂之力抵御外邪。

2 甘草之劑量

張仲景十分重視藥物的劑量，尤其對(duì)甘草使用也有一定的規(guī)律?！秱摗分懈什萦昧孔畲笳?兩，以炙甘草湯、甘草瀉心湯為代表；3兩代表方——小柴胡湯、小青龍湯；甘草用2兩者為最多，以桂枝湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯為代表；1兩2銖代表方——桂枝二麻黃一湯；1兩代表方——麻黃湯、柴胡桂枝湯；湯劑用量最小為6銖，代表方為麻黃升麻湯；用作散劑時(shí)甘草僅用方寸匕，如四逆散、半夏散。

《傷寒論》中甘草的劑量，通過(guò)粗略統(tǒng)計(jì)研究有一定的規(guī)則性。用于補(bǔ)益中焦、緩急止痛、調(diào)和諸藥者用炙甘草，且用量偏重，多在3～4兩，一劑就合15～20g，代表?xiàng)l文：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”炙甘草湯，方中有桂枝、甘草、生姜、大棗，故知以桂枝湯為基底，但除去芍藥加人參，治療汗后營(yíng)傷所用者有“桂枝去芍藥加人參生姜湯”之義。本方主要治療脈結(jié)、促，心動(dòng)悸，故知所補(bǔ)益之血主要匯聚于心，此處之炙甘草乃依《內(nèi)經(jīng)》“中焦取汁，入心化赤”的原則而設(shè)計(jì)，用量為原來(lái)桂枝湯中的二兩加倍為四兩，是全篇甘草用量最大的方劑。

清熱解毒者甘草皆生用，為中等劑量，一般為2兩，一劑就合10.5g左右，代表?xiàng)l文：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯?！毖适巧訇幠I經(jīng)出入人體內(nèi)臟之孔道，少陰病二三日，已經(jīng)無(wú)脈微細(xì)等陰陽(yáng)決離之險(xiǎn)，此時(shí)只有少陰外邪之熱聚之于外竅咽喉處，初次單用生甘草將邪熱引經(jīng)下行隨二便而去，若不瘥，則加桔梗載藥上行將生甘草定位于咽喉，引熱邪下行，行清熱解毒之功。

用于增強(qiáng)發(fā)汗解表劑時(shí)，多用一兩或一兩以下，一劑合5.2g左右，以發(fā)汗方桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯為代表，皆用炙甘草。能發(fā)汗之麻黃、桂枝、柴胡等藥味，欲由體內(nèi)運(yùn)行至體表，須假中焦脾胃之助滋生津液作為支持發(fā)汗后傷津耗液的唯一后盾，并且甘緩之性，斂其辛散之太過(guò)，再?gòu)膬?nèi)往外引邪達(dá)外汗出而解。由此可知，仲景于《傷寒論》使用甘草，生、炙有別，用量迥異，顯然其中差異全憑體質(zhì)以及感受何種外邪適而擇用之，取甘草之功能性不同而用。

3 甘草性味配伍

3.1 辛甘化陽(yáng)《傷寒論》中之解表方，必以辛溫發(fā)散藥與甘草配伍。如麻黃湯，辛溫散寒解表。麻黃辛、苦、溫、無(wú)毒，助體內(nèi)之陽(yáng)發(fā)越，開(kāi)泄腠理，發(fā)汗力峻而猛，但麻黃一味后世醫(yī)家在臨床上較不喜用，究其原因不外乎是對(duì)麻黃與何藥配伍沒(méi)有深入了解，要不就是受到后世方書(shū)影響——在歷代本草中大都有麻黃不可多服，令人虛的記載。然仲景于辛溫發(fā)汗劑中，都采用麻黃或桂枝與甘草相配伍，誠(chéng)如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，借辛散陽(yáng)藥發(fā)表祛除寒邪。甘藥以入脾，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》指出：“脾者土也，治中央”，甘草能溫補(bǔ)脾陽(yáng)，脾為胃行其津液，行氣于三陰三陽(yáng)，脾化精微而輸精于皮毛，故甘味能補(bǔ)，滋五臟。而張介賓所著《類(lèi)經(jīng)》曰：“此言正味之陰陽(yáng)也。辛散甘緩，故發(fā)肌表。”以甘草配伍麻黃，取甘草之甘味緩麻黃辛散之速，甘草助脾滋生津液，以防汗法過(guò)后傷津耗液匱乏。沒(méi)有適量的甘草，麻黃多服必令人虛。辛、甘味的屬性劃分皆為陽(yáng)，但陽(yáng)中還可分陰陽(yáng)，辛主散而甘主緩，辛主走而甘主守，辛主動(dòng)而甘主靜，辛甘配伍用來(lái)發(fā)散解表、溫陽(yáng)散寒或回陽(yáng)救逆，以體現(xiàn)其性屬陽(yáng)的作用，故“辛甘化陽(yáng)”?！秱摗敷w現(xiàn)“辛甘化陽(yáng)”之思想實(shí)則甚多從六經(jīng)之表再到里，例：溫復(fù)中陽(yáng)之苓桂術(shù)甘湯，方中桂枝、甘草相伍，辛甘化陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，溫化水飲；溫腎陽(yáng)之四逆湯方中附子辛熱，配甘草辛甘化陽(yáng)以回陽(yáng)救逆?？v觀《傷寒論》全篇，從外感寒邪，至中陽(yáng)不足水飲內(nèi)停，下至腎陽(yáng)不足寒飲內(nèi)停皆有辛甘化陽(yáng)的體現(xiàn)。

3.2 緩急止痛張仲景《傷寒論》繼承并且發(fā)揚(yáng)了《內(nèi)經(jīng)》“急者緩之”這一思路，取炙甘草緩急止痛之功效，并用芍藥甘草湯、小建中湯方為代表方劑。芍藥甘草湯主要是治療太陽(yáng)表虛證誤用下法，損傷營(yíng)陰，脈道失濡養(yǎng)，引起煩躁、手足拘攣疼痛之象。方中只有白芍與甘草相配滋補(bǔ)陰血，一酸一甘合化營(yíng)陰。成無(wú)己《注解傷寒論》道：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血?！闭f(shuō)明了部分酸味藥和一些甘味藥相配伍會(huì)產(chǎn)生養(yǎng)陰生血的作用。如小建中湯方證因中焦虛寒，肝脾失和，化源不足所致。中焦虛寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜溫喜按；然脾胃為氣血生化之源，中焦虛寒，化源匱乏，氣血俱虛，故見(jiàn)心悸、面色無(wú)華、發(fā)熱、口燥咽干等。癥雖不同，病本則相一，總由中焦虛寒所致。治當(dāng)溫中補(bǔ)虛而兼養(yǎng)陰，和里緩急方能止痛。方中飴糖配桂枝、生姜有辛甘化陽(yáng)之意，溫中焦而補(bǔ)脾陽(yáng)不足之虛損；大量甘緩的飴糖與大棗、甘草配上酸寒的白芍酸甘化陰，達(dá)到濡養(yǎng)經(jīng)脈，緩解拘攣抽筋之類(lèi)的疼痛，實(shí)則由芍藥甘草湯衍生?？傊?，張仲景將芍藥和甘草配伍或是其他酸甘合化配伍用于治療由于氣血虛損、陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致的拘攣疼痛，后世醫(yī)家仿效并予以發(fā)揮。

4 舍棄使用甘草的情況

張仲景在《傷寒論》中，遇到腑實(shí)證、臟熱證、亡陽(yáng)、陰脫急危重癥則舍棄使用甘草，如大承氣湯、白通湯、白通湯加豬膽汁湯、干姜附子湯、附子湯、大柴胡湯等。其原因應(yīng)為：黃連與梔子為清臟之熱藥若與甘草相伍必定會(huì)造成余熱未清；證型兼夾氣滯、痰熱阻滯如梔子豉湯、小陷胸湯、大黃黃連瀉心湯等，多不與甘草配伍。除非病位于中焦，虛實(shí)夾雜證者。大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝，為大承氣湯，此四味藥因病勢(shì)的急驟需要直接通腑瀉下，臨床用于氣滯、食滯于腑的痛閉或需因勢(shì)利導(dǎo)瀉濁者，禁用甘草；與大承氣湯相仿的是治療陽(yáng)明腑實(shí)兼少陽(yáng)證的大柴胡湯，也是由于甘草之性質(zhì)甘緩、壅滯，容易戀邪，其組方目的就是瀉下通腑和解少陽(yáng)，快速起藥效，故同樣忌用甘草。

5 結(jié)語(yǔ)

張仲景在《傷寒論》的諸多方劑中廣泛使用甘草，為君臣或佐使，都有著不可替代的作用。他合理使用甘草的生品、炙品，選擇合適的劑量以取得不同的療效，可謂嚴(yán)謹(jǐn)縝密。但當(dāng)前醫(yī)者在對(duì)甘草的廣泛使用中并沒(méi)有真正體悟到醫(yī)圣張仲景使用甘草的規(guī)律，隨意添加僅作為調(diào)和諸藥，一般就以3～6g草草了事，抑或添加之使得處方看似完善，殊不知已完全忽略甘草的功用及其配伍規(guī)律，更有些方劑配伍中根本無(wú)需甘草。如此甚為遺憾，故筆者予以總結(jié)，希望諸位同道認(rèn)真研習(xí)經(jīng)典，發(fā)揮國(guó)老的最大效用。

[1]清·黃爽.神農(nóng)本草經(jīng).北京：中醫(yī)古籍出版社，1982：34

[2]清·陳修園.神農(nóng)本草經(jīng)讀.臺(tái)北：武陵出版有限公司，2003：19

[3]清·鄒澍.本經(jīng)疏證.上海：上海人民衛(wèi)生出版社，1958：33

[4]明·賈所學(xué)，著.鄭玲，校注.藥品化義.上海：中醫(yī)古籍出版社，2011：50

編輯：吳寧

R282.71

A

1672-397X（2014）07-0065-02

鄒易良（1984-），男，博士研究生，中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)。812496539@qq.com

2014-03-12