盧子杰 顧曉箭 朱清毅 張平 徐彥 張揚 蘇勻 張犁 袁琳

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

從腎虛瘀毒論治晚期前列腺癌探析

盧子杰 顧曉箭 朱清毅 張平 徐彥 張揚 蘇勻 張犁 袁琳

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

前列腺癌好發(fā)于老年人，本已腎精不足、陰陽虧虛，病至晚期，正氣更傷，病位于下焦且久病及腎，故病機以腎虛為本；前列腺位于下焦，痰濕之邪易于稽留，痰濕阻滯脈絡(luò)而致血瘀，瘀血與癌毒搏結(jié)，致患者多處疼痛，痛有定處，故病機以瘀毒為標。針對病機，立扶陽益陰、解毒化瘀為本病治療大法，擬定前列腺癌1號方。經(jīng)臨床證實此方可明顯改善晚期前列腺癌患者臨床癥狀，穩(wěn)定癌性病灶，提高患者生存質(zhì)量，延長生存期，同時減少骨轉(zhuǎn)移和骨折等臨床并發(fā)癥。

晚期前列腺癌 腎虛瘀毒 中醫(yī)藥療法

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤，近年來我國前列腺癌發(fā)病率有明顯上升趨勢，80%以上患者確診時己處于晚期，失去根治性手術(shù)的機會。目前，內(nèi)分泌治療是前列腺癌的主要治療方法，但經(jīng)過治療中位時間14～30個月后，幾乎所有患者都將發(fā)展為激素抵抗性前列腺癌并進入腫瘤晚期[1]。晚期激素抵抗性前列腺癌目前西醫(yī)除放化療外，尚缺乏有效的藥物治療手段。近年來我院泌尿科應(yīng)用中醫(yī)藥治療晚期前列腺癌在延長患者生存期、提高生活質(zhì)量、降低前列腺特異抗原（PSA）方面取得了一定進展，并對病因病機、治法治則進行了探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 晚期前列腺癌中醫(yī)病機為腎虛瘀毒

1.1 晚期前列腺癌以腎虛為本中醫(yī)學無明確的前列腺癌病名，多數(shù)醫(yī)家參考“癃閉”、“血尿”、“精室?guī)r”進行辨證論治。前列腺居于下焦，屬于男性生殖器官，與腎關(guān)系密切。前列腺癌好發(fā)于老年人，老年人生理特點是臟腑氣血虛衰，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“年過四十而陰氣自半”，“丈夫……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。老年腎虛是外邪入侵的基礎(chǔ)，正氣虧虛是晚期前列腺癌的內(nèi)在病因。老年患者本身已經(jīng)是腎精不足，陰陽虧虛，病至晚期，癌腫日久，耗傷人體正氣，癌毒久郁化火傷陰，陰陽互根，陰損及陽，陽損及陰，最終導(dǎo)致人體陰陽兩虛[2]。同時，前期去勢、抗雄內(nèi)分泌治療或進行放療、化療、手術(shù)等治療，致正氣進一步受損。腎主生殖，老年患者本身腎氣虧虛，且兼久病及腎，故晚期前列腺癌病機以腎虛為本。臨床多數(shù)患者出現(xiàn)神疲乏力、畏寒肢冷、腰酸骨痛、浮腫乏力、舌淡胖苔薄白、脈沉遲等，均為腎虛表現(xiàn)。

1.2 晚期前列腺癌以瘀毒為標前列腺癌病久，正虛無力對抗，導(dǎo)致邪氣深入三陰，于體內(nèi)陽氣最虛弱之處積聚成形。前列腺位居下焦，為水濕代謝必經(jīng)之路，濕痰之邪易于滯留此處，而致癃閉。痰濕、癌毒腫塊壅塞脈道，血行不暢，瘀血內(nèi)停；患者年高久病，氣虛無力推動血行，亦致血瘀。瘀血與癌毒搏結(jié)，故臨床可見患者病灶處疼痛難忍，痛有定處。

2 晚期前列腺癌基本治則為扶陽益陰、解毒化瘀

根據(jù)晚期前列腺癌腎虛瘀毒的病機特點，我們在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合國醫(yī)大師周仲瑛教授癌毒理論和治療原則[3]，擬定扶陽益陰、解毒化瘀為基本治則，并在右歸丸的基礎(chǔ)上創(chuàng)制協(xié)定方前列腺癌1號方。經(jīng)過對100多例晚期前列腺癌患者的臨床治療和隨訪，初步證實該方可以明顯改善患者臨床癥狀，進而穩(wěn)定癌性病灶，提高患者生存質(zhì)量，延長生存期，同時減少骨轉(zhuǎn)移和骨折等臨床并發(fā)癥。

前列腺癌1號方藥物組成：桂枝10g，附子6g，熟地黃20g，蒼術(shù)15g，陳皮6g，菟絲子10g，姜黃10g，河白草20g，蚤休10g，龍葵10g，黃精15g，補骨脂10g，莪術(shù)15g，甘草6g。方中桂枝溫陽通陽，附子溫陽助陽，以此培本，是為君藥；熟地養(yǎng)血滋陰、補精益髓，黃精補腎益陰，取陰中求陽之意，是為臣藥；河白草味酸、苦，性平，清熱解毒、活血消腫，其有效成分槲皮素近年來經(jīng)研究證實對前列腺癌有治療作用[5]。全方共奏扶陽益陰、解毒化瘀之功。

隨證加減：若睡眠不佳，則加用酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神藥；若面色萎黃、氣虛血弱，則加用阿膠、大棗等益氣養(yǎng)血藥；若大便干結(jié)不通，則加用瓜蔞、麻子仁等潤腸通便藥；若有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、骨痛較重，則加用鱉甲等軟堅止痛藥。臨床必須注意的是由于前列腺癌與其他腫瘤不同，是與雄激素因素相關(guān)所導(dǎo)致的疾病，一些補腎壯陽中藥如鹿茸、冬蟲夏草、淫羊藿、肉蓯蓉等多有類雄激素樣作用，盡管含量很少，作用也很微弱，但具體應(yīng)用補腎藥時應(yīng)作充分考慮并斟酌使用。

由于前列腺癌發(fā)病隱匿，加之我國前列腺癌篩查不夠普及，多數(shù)患者臨床確診時已處于晚期，雖然大多數(shù)患者初期對內(nèi)分泌治療有效，但隨著病情進展，終將進入激素非依賴階段。激素依賴和激素非依賴性前列腺癌的治療方法和療效差別巨大。激素非依賴期與去勢治療期沒有絕對的分界線，而陽虛的癥狀出現(xiàn)更早，患者在病情穩(wěn)定期，PSA還沒有出現(xiàn)上升時，就已經(jīng)出現(xiàn)畏寒肢冷、精神不振、舌淡而胖、脈象沉細等癥狀，此時就應(yīng)根據(jù)辨證情況加用溫陽通經(jīng)之劑。中藥治療同時一定要重視調(diào)理脾胃，惡性腫瘤屬于消耗性疾病，日久傷精耗血。脾胃為后天之本，可通過調(diào)養(yǎng)后天達到補益先天的目的。目前中醫(yī)藥治療重點應(yīng)放在延緩?fù)砥谇傲邢侔┑倪M程，延長患者生存期，提高生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥方面，尤其應(yīng)高度重視中醫(yī)藥關(guān)于扶正抑瘤、帶瘤生存等綜合治療的理念。

3 典型病例

王某，男，72歲。2012年3月11日初診。

患者2010年2月因出現(xiàn)排尿困難，在我院泌尿外科住院治療，入院時PSA 67.5μg/mL，前列腺穿刺結(jié)果：前列腺腺癌Gleason4+3=7分，全身骨掃描未見明顯異常，診為前列腺癌。于2010年3月開始行全雄激素阻斷治療，6個月后PSA最低下降至0.4μg/mL。2012年1月開始PSA逐漸升高，考慮前列腺癌生化復(fù)發(fā)，行多西他賽化療2療程，因化療副反應(yīng)較大而中斷治療，PSA漸升高至72.5μg/mL。此時，西藥治療缺乏良策，經(jīng)過與患者及家屬充分溝通，決定在維持內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，接受中藥治療。刻診：神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，下腹及會陰部時有脹痛，小便頻數(shù)，排尿無力，大便溏薄，舌淡胖苔薄白膩，脈沉細。辨證為腎之陰陽兩虛，且以腎陽虛為主，兼有癌毒郁結(jié)于下焦。治以扶陽益陰，解毒化瘀。予前列腺癌1號方加減。處方：

桂枝10g，附子6g，熟地20g，蒼術(shù)15g，陳皮6g，菟絲子10g，姜黃10g，河白草20g，蚤休10g，龍葵10g，黃精15g，補骨脂10g，莪術(shù)15g，甘草6g。14劑，每日1劑，分2次服。

2012年3月25日二診：患者下腹及會陰部疼痛明顯緩解，畏寒肢冷、腰膝酸軟、乏力改善，服藥期間患者大便較干，二日一行，復(fù)查PSA 55.6μg/mL。初診方加火麻仁15g、當歸10g，繼服14劑。

2012年4月10日三診：疼痛不適、神疲乏力諸癥基本消失，畏寒、肢冷不顯，納可，寐安，大便調(diào)，排尿尚暢，舌淡苔薄白，脈細，復(fù)查PSA 41.68μg/mL。后患者長期隨診，每以原方加減，每月復(fù)查1次PSA，未見明顯升高，生活質(zhì)量改善。隨訪至2014年7月，患者仍然健在。

按：本案患者初診時患前列腺癌2年，且經(jīng)長期西藥抗雄激素治療，已轉(zhuǎn)為激素非依賴階段而進入晚期，病情更為兇險。臨床出現(xiàn)神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟等一派虛寒之象，加之會陰部疼痛，排尿困難，肛診前列腺質(zhì)硬如石，腎虛瘀毒之象明顯。根據(jù)中醫(yī)審證求因、辨證論治原則，首診以前列腺癌1號方加減且取得初步療效，進而改善患者的全身癥狀，增強了治療信心。方中桂枝溫陽通陽，可迅速改善患者虛寒癥狀；河白草、蚤休、龍葵清熱解毒、活血消腫止痛，可明顯抑制癌毒，緩解患者排尿困難和疼痛不適癥狀。藥證相合，收效明顯。

[1]那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：80

[2]呂立國，古熾明，王昭輝，等.陳志強教授對晚期前列腺癌中醫(yī)病因病機的探討.新中醫(yī)，2007，39（2）：81

[3]孔薇.周仲瑛辨治泌尿系統(tǒng)腫瘤的思路及方法.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（6）：10

[5]朱清毅，胡瑞，劉麗，等.槲皮素對前列腺癌PC-3細胞凋亡作用的研究.中華男科學雜志，2011，17（9）：790

編輯：韋杭吳寧

R273.726

：A

：1672-397X（2014）12-0039-02

盧子杰（1968-），男，醫(yī)學博士，主任中醫(yī)師，副教授，從事泌尿系統(tǒng)疾病中醫(yī)臨床研究。luzijie6800@sina. com

2014-05-09