段書華，紀志嫻，邢泉生，榮佑寶

（青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034）

胸腔積液是先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)胸腔閉式引流需要切開胸壁、分離組織，引流管內(nèi)徑粗，疼痛刺激性強，病兒不易耐受，同時不便于操作和術(shù)后護理，而且留有手術(shù)瘢痕。為達到有效、微創(chuàng)的目的，2007年12月—2013年4月，我中心采用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術(shù)治療先天性心臟病術(shù)后胸腔積液病兒29例，效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

先天性心臟病術(shù)后病兒29例，經(jīng)胸片和B超檢查證實出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，且需行胸腔閉式引流。其中男16例，女13例，年齡3月～11歲；包括改良FONTAN術(shù)后8例，雙向GLENN術(shù)后4例，法洛四聯(lián)癥術(shù)后11例，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓術(shù)后2例，主動脈縮窄術(shù)后4例。

1.2 材料

一次性中心靜脈導管包一套（北京天地和協(xié)公司），包括中心靜脈導管、擴張管、穿刺針、導引導絲、注射器、肝素帽、靜脈連接管及250mL簡易引流瓶等。

1.3 方法

病兒取半臥位，操作前先用床邊超聲進行定位。一般取腋中線第6肋間為穿刺點，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，20g／L的利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針進入胸腔后送入導絲，拔出穿刺針，擴皮器擴皮，沿導絲送入16G中心靜脈導管，抽取導絲，可見引流液流出，手術(shù)縫線固定導管后，留置針敷貼加強固定。導管末端連接一個三通，三通的一端接肝素帽，用于沖洗和胸腔內(nèi)用藥；另一端與靜脈連接管相連，其末端插入250mL簡易引流瓶并位于液面下3～4cm。每日定時更換引流瓶并記錄引流量，每12h經(jīng)三通肝素帽端用5mL淡肝素生理鹽水沖洗導管，以確保管路通暢。所有操作均嚴格遵循無菌操作原則，避免感染。

1.4 治療結(jié)果

本組29例病兒均一次性置管成功，經(jīng)胸片或B超證實胸腔積液完全或基本消失后拔出中心靜脈導管。本組病兒置管時間3～16d，累計引流液120～3 300mL，有效率100%。所有病兒耐受性良好，未出現(xiàn)出血、氣胸、導管脫出、感染、堵塞等相關(guān)并發(fā)癥，均治愈出院。3例改良FONTAN及2例法洛四聯(lián)癥病兒，經(jīng)過強心、利尿、控制肺動脈壓力和補充蛋白等綜合治療后，引流液仍持續(xù)偏多，通過三通注入高滲糖及紅霉素作為粘連劑促進胸膜粘連，治療效果良好。

2 討 論

胸腔積液引流方法主要有普通胸腔穿刺抽液、傳統(tǒng)的胸腔閉式引流和中心靜脈導管置管閉式引流。反復胸腔穿刺抽液，病兒心理和生理上常不容易忍受。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流創(chuàng)傷大，引流管內(nèi)徑粗，刺激性強，病兒亦不易耐受，且留有手術(shù)瘢痕，影響美觀。1987年，COOPER［1］首次報道了應用中心靜脈導管引流胸腔積液。此后有眾多國內(nèi)外學者開始使用該項技術(shù)治療各種性質(zhì)的胸腔積液［2－4］，而且逐漸拓展到膽囊穿刺置管引流［5］、腹腔積液引流［6］和小兒胸腔積液引流［7］等。以上諸多臨床研究顯示，心導管引流積液臨床效果滿意，并發(fā)癥少，耐受性好。本研究也驗證了中心靜脈導管引流先天性心臟病術(shù)后胸腔積液的可行性、安全性和有效性。

胸腔積液是先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多與右心房壓力增高及胸導管側(cè)支損傷有關(guān)，且容易反復產(chǎn)生［8］。一旦出現(xiàn)胸腔積液，應及時穿刺抽液或放置胸腔引流管引流，以減輕胸內(nèi)壓，改善呼吸和循環(huán)功能。本研究結(jié)果顯示，利用中心靜脈導管、靜脈連接管、250mL簡易引流瓶等組成的封閉引流系統(tǒng)，對胸腔積液進行微創(chuàng)持續(xù)引流，29例病兒皆取得了滿意治療結(jié)果。該方法操作簡單，穿刺針在胸腔內(nèi)停留時間短，穿刺創(chuàng)口小，不容易引起氣胸等并發(fā)癥。避免了反復穿刺及切開、縫合等操作對病兒造成的痛苦，不需要嚴格固定體位，病兒容易耐受。

中心靜脈導管采用先進的醫(yī)用材料不透射線的聚氨酯，組織相容性好，可長期滯留。另外，置入端除有開口外還有兩個側(cè)孔，可有效防止管路堵塞現(xiàn)象。留置針固定敷貼固定中心導管，比普通膠布牢固，無導管脫落現(xiàn)象。我們每12h用5mL淡肝素生理鹽水沖洗靜脈導管以及連接管，預防管路堵塞。一旦發(fā)現(xiàn)引流不暢，立即更換相應的連接系統(tǒng)以確保引流效果。研究證實，中心靜脈導管與傳統(tǒng)胸腔引流管的通暢率、成功率基本一致［9］。中心靜脈導管引流既可以迅速解除積液對肺組織及心血管的壓迫，又因其管徑小限制了引流速度，從而避免復張性肺水腫的發(fā)生［10］。我們還在中心靜脈導管與靜脈連接管處加一個三通管，既便于引流及沖洗功能的轉(zhuǎn)換，又可根據(jù)病情需要隨時開閉引流和決定引流時間，另外可反復無創(chuàng)性抽吸新鮮標本送檢。本組3例改良FONTAN及2例法洛四聯(lián)癥病兒胸腔引流液持續(xù)偏多，在改善心功能和糾正低蛋白血癥的效果不明顯的情況下，通過中心靜脈導管注入高滲糖及紅霉素，使胸膜粘連以達到減少引流液的目的，效果良好。鑒于高滲糖及紅霉素刺激胸膜疼痛反應重［11］，我們建議治療前先給病兒肌注哌替啶以減輕不良反應。

總之，中心靜脈導管引流先天性心臟病術(shù)后胸腔積液，具有簡便、安全、有效、微創(chuàng)等特點，有較高的臨床應用價值。

［1］COOPER C M.Pleural aspiration with a central venous catheter［J］.Anaesthesia，1987，42（2）：217.

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［5］趙慶鋒，白文坤.超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療急性梗阻性膽囊炎20例分析［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2012，27（6）：538－539.

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