段書華，紀(jì)志嫻，邢泉生，榮佑寶

（青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心，山東 青島 266034）

胸腔積液是先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)胸腔閉式引流需要切開胸壁、分離組織，引流管內(nèi)徑粗，疼痛刺激性強(qiáng)，病兒不易耐受，同時(shí)不便于操作和術(shù)后護(hù)理，而且留有手術(shù)瘢痕。為達(dá)到有效、微創(chuàng)的目的，2007年12月—2013年4月，我中心采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療先天性心臟病術(shù)后胸腔積液病兒29例，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

先天性心臟病術(shù)后病兒29例，經(jīng)胸片和B超檢查證實(shí)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，且需行胸腔閉式引流。其中男16例，女13例，年齡3月～11歲；包括改良FONTAN術(shù)后8例，雙向GLENN術(shù)后4例，法洛四聯(lián)癥術(shù)后11例，室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后2例，主動(dòng)脈縮窄術(shù)后4例。

1.2 材料

一次性中心靜脈導(dǎo)管包一套（北京天地和協(xié)公司），包括中心靜脈導(dǎo)管、擴(kuò)張管、穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲、注射器、肝素帽、靜脈連接管及250mL簡(jiǎn)易引流瓶等。

1.3 方法

病兒取半臥位，操作前先用床邊超聲進(jìn)行定位。一般取腋中線第6肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，20g／L的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺針進(jìn)入胸腔后送入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲送入16G中心靜脈導(dǎo)管，抽取導(dǎo)絲，可見引流液流出，手術(shù)縫線固定導(dǎo)管后，留置針敷貼加強(qiáng)固定。導(dǎo)管末端連接一個(gè)三通，三通的一端接肝素帽，用于沖洗和胸腔內(nèi)用藥；另一端與靜脈連接管相連，其末端插入250mL簡(jiǎn)易引流瓶并位于液面下3～4cm。每日定時(shí)更換引流瓶并記錄引流量，每12h經(jīng)三通肝素帽端用5mL淡肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，以確保管路通暢。所有操作均嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免感染。

1.4 治療結(jié)果

本組29例病兒均一次性置管成功，經(jīng)胸片或B超證實(shí)胸腔積液完全或基本消失后拔出中心靜脈導(dǎo)管。本組病兒置管時(shí)間3～16d，累計(jì)引流液120～3 300mL，有效率100%。所有病兒耐受性良好，未出現(xiàn)出血、氣胸、導(dǎo)管脫出、感染、堵塞等相關(guān)并發(fā)癥，均治愈出院。3例改良FONTAN及2例法洛四聯(lián)癥病兒，經(jīng)過強(qiáng)心、利尿、控制肺動(dòng)脈壓力和補(bǔ)充蛋白等綜合治療后，引流液仍持續(xù)偏多，通過三通注入高滲糖及紅霉素作為粘連劑促進(jìn)胸膜粘連，治療效果良好。

2 討 論

胸腔積液引流方法主要有普通胸腔穿刺抽液、傳統(tǒng)的胸腔閉式引流和中心靜脈導(dǎo)管置管閉式引流。反復(fù)胸腔穿刺抽液，病兒心理和生理上常不容易忍受。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流創(chuàng)傷大，引流管內(nèi)徑粗，刺激性強(qiáng)，病兒亦不易耐受，且留有手術(shù)瘢痕，影響美觀。1987年，COOPER［1］首次報(bào)道了應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液。此后有眾多國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始使用該項(xiàng)技術(shù)治療各種性質(zhì)的胸腔積液［2－4］，而且逐漸拓展到膽囊穿刺置管引流［5］、腹腔積液引流［6］和小兒胸腔積液引流［7］等。以上諸多臨床研究顯示，心導(dǎo)管引流積液臨床效果滿意，并發(fā)癥少，耐受性好。本研究也驗(yàn)證了中心靜脈導(dǎo)管引流先天性心臟病術(shù)后胸腔積液的可行性、安全性和有效性。

胸腔積液是先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多與右心房壓力增高及胸導(dǎo)管側(cè)支損傷有關(guān)，且容易反復(fù)產(chǎn)生［8］。一旦出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)及時(shí)穿刺抽液或放置胸腔引流管引流，以減輕胸內(nèi)壓，改善呼吸和循環(huán)功能。本研究結(jié)果顯示，利用中心靜脈導(dǎo)管、靜脈連接管、250mL簡(jiǎn)易引流瓶等組成的封閉引流系統(tǒng)，對(duì)胸腔積液進(jìn)行微創(chuàng)持續(xù)引流，29例病兒皆取得了滿意治療結(jié)果。該方法操作簡(jiǎn)單，穿刺針在胸腔內(nèi)停留時(shí)間短，穿刺創(chuàng)口小，不容易引起氣胸等并發(fā)癥。避免了反復(fù)穿刺及切開、縫合等操作對(duì)病兒造成的痛苦，不需要嚴(yán)格固定體位，病兒容易耐受。

中心靜脈導(dǎo)管采用先進(jìn)的醫(yī)用材料不透射線的聚氨酯，組織相容性好，可長(zhǎng)期滯留。另外，置入端除有開口外還有兩個(gè)側(cè)孔，可有效防止管路堵塞現(xiàn)象。留置針固定敷貼固定中心導(dǎo)管，比普通膠布牢固，無(wú)導(dǎo)管脫落現(xiàn)象。我們每12h用5mL淡肝素生理鹽水沖洗靜脈導(dǎo)管以及連接管，預(yù)防管路堵塞。一旦發(fā)現(xiàn)引流不暢，立即更換相應(yīng)的連接系統(tǒng)以確保引流效果。研究證實(shí)，中心靜脈導(dǎo)管與傳統(tǒng)胸腔引流管的通暢率、成功率基本一致［9］。中心靜脈導(dǎo)管引流既可以迅速解除積液對(duì)肺組織及心血管的壓迫，又因其管徑小限制了引流速度，從而避免復(fù)張性肺水腫的發(fā)生［10］。我們還在中心靜脈導(dǎo)管與靜脈連接管處加一個(gè)三通管，既便于引流及沖洗功能的轉(zhuǎn)換，又可根據(jù)病情需要隨時(shí)開閉引流和決定引流時(shí)間，另外可反復(fù)無(wú)創(chuàng)性抽吸新鮮標(biāo)本送檢。本組3例改良FONTAN及2例法洛四聯(lián)癥病兒胸腔引流液持續(xù)偏多，在改善心功能和糾正低蛋白血癥的效果不明顯的情況下，通過中心靜脈導(dǎo)管注入高滲糖及紅霉素，使胸膜粘連以達(dá)到減少引流液的目的，效果良好。鑒于高滲糖及紅霉素刺激胸膜疼痛反應(yīng)重［11］，我們建議治療前先給病兒肌注哌替啶以減輕不良反應(yīng)。

總之，中心靜脈導(dǎo)管引流先天性心臟病術(shù)后胸腔積液，具有簡(jiǎn)便、安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］COOPER C M.Pleural aspiration with a central venous catheter［J］.Anaesthesia，1987，42（2）：217.

［2］SINGH K，LOO S，BELLOMO R.Pleural drainage using central venous catheters［J］.Crit Care，2003，7（6）：191－194.

［3］BAKER EM，MELANDER S.Management of recurrent pleural effusions with a tunneled catheter［J］.Heart Lung，2010，39（4）：314－318.

［4］王開云，茍升東，吳炬，等.微導(dǎo)管引流胸腔積液臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（9）：1300－1301.

［5］趙慶鋒，白文坤.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療急性梗阻性膽囊炎20例分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（6）：538－539.

［6］于春霞，楊柳，任玉潔.中心靜脈導(dǎo)管在胸腹腔置管引流術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，29（4）：292－293.

［7］金江兵，宋顯相，周永海，等.中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)胸腔閉式引流在兒童結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2013，15（7）：526－529.

［8］郭少先，呂小東，劉迎龍，等.改良Fontan手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟?。跩］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2007（2）：89－92.

［9］SAHIN U，UNLU M，AKKAVA A，et al.The value of small－bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions［J］.Respiration，2001，68（5）：501－505.

［10］劉衛(wèi)，朱運(yùn)奎，金遠(yuǎn)林，等.單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流297例分析［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（9）：803.

［11］劉愛華.紅霉素溶液胸內(nèi)注入治療頑固性胸腔積液的臨床護(hù)理［J］.臨床肺科雜志，2008，13（9）：1241.