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        中心靜脈導管對先天性心臟病術(shù)后胸腔積液應用價值

        2014-04-15 13:31:53段書華紀志嫻邢泉生榮佑寶
        精準醫(yī)學雜志 2014年1期
        關(guān)鍵詞:病兒閉式先天性

        段書華,紀志嫻,邢泉生,榮佑寶

        (青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心,山東 青島 266034)

        胸腔積液是先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)胸腔閉式引流需要切開胸壁、分離組織,引流管內(nèi)徑粗,疼痛刺激性強,病兒不易耐受,同時不便于操作和術(shù)后護理,而且留有手術(shù)瘢痕。為達到有效、微創(chuàng)的目的,2007年12月—2013年4月,我中心采用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術(shù)治療先天性心臟病術(shù)后胸腔積液病兒29例,效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        先天性心臟病術(shù)后病兒29例,經(jīng)胸片和B超檢查證實出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液,且需行胸腔閉式引流。其中男16例,女13例,年齡3月~11歲;包括改良FONTAN術(shù)后8例,雙向GLENN術(shù)后4例,法洛四聯(lián)癥術(shù)后11例,室間隔缺損合并重度肺動脈高壓術(shù)后2例,主動脈縮窄術(shù)后4例。

        1.2 材料

        一次性中心靜脈導管包一套(北京天地和協(xié)公司),包括中心靜脈導管、擴張管、穿刺針、導引導絲、注射器、肝素帽、靜脈連接管及250mL簡易引流瓶等。

        1.3 方法

        病兒取半臥位,操作前先用床邊超聲進行定位。一般取腋中線第6肋間為穿刺點,常規(guī)皮膚消毒鋪巾,20g/L的利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針進入胸腔后送入導絲,拔出穿刺針,擴皮器擴皮,沿導絲送入16G中心靜脈導管,抽取導絲,可見引流液流出,手術(shù)縫線固定導管后,留置針敷貼加強固定。導管末端連接一個三通,三通的一端接肝素帽,用于沖洗和胸腔內(nèi)用藥;另一端與靜脈連接管相連,其末端插入250mL簡易引流瓶并位于液面下3~4cm。每日定時更換引流瓶并記錄引流量,每12h經(jīng)三通肝素帽端用5mL淡肝素生理鹽水沖洗導管,以確保管路通暢。所有操作均嚴格遵循無菌操作原則,避免感染。

        1.4 治療結(jié)果

        本組29例病兒均一次性置管成功,經(jīng)胸片或B超證實胸腔積液完全或基本消失后拔出中心靜脈導管。本組病兒置管時間3~16d,累計引流液120~3 300mL,有效率100%。所有病兒耐受性良好,未出現(xiàn)出血、氣胸、導管脫出、感染、堵塞等相關(guān)并發(fā)癥,均治愈出院。3例改良FONTAN及2例法洛四聯(lián)癥病兒,經(jīng)過強心、利尿、控制肺動脈壓力和補充蛋白等綜合治療后,引流液仍持續(xù)偏多,通過三通注入高滲糖及紅霉素作為粘連劑促進胸膜粘連,治療效果良好。

        2 討 論

        胸腔積液引流方法主要有普通胸腔穿刺抽液、傳統(tǒng)的胸腔閉式引流和中心靜脈導管置管閉式引流。反復胸腔穿刺抽液,病兒心理和生理上常不容易忍受。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流創(chuàng)傷大,引流管內(nèi)徑粗,刺激性強,病兒亦不易耐受,且留有手術(shù)瘢痕,影響美觀。1987年,COOPER[1]首次報道了應用中心靜脈導管引流胸腔積液。此后有眾多國內(nèi)外學者開始使用該項技術(shù)治療各種性質(zhì)的胸腔積液[2-4],而且逐漸拓展到膽囊穿刺置管引流[5]、腹腔積液引流[6]和小兒胸腔積液引流[7]等。以上諸多臨床研究顯示,心導管引流積液臨床效果滿意,并發(fā)癥少,耐受性好。本研究也驗證了中心靜脈導管引流先天性心臟病術(shù)后胸腔積液的可行性、安全性和有效性。

        胸腔積液是先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一,多與右心房壓力增高及胸導管側(cè)支損傷有關(guān),且容易反復產(chǎn)生[8]。一旦出現(xiàn)胸腔積液,應及時穿刺抽液或放置胸腔引流管引流,以減輕胸內(nèi)壓,改善呼吸和循環(huán)功能。本研究結(jié)果顯示,利用中心靜脈導管、靜脈連接管、250mL簡易引流瓶等組成的封閉引流系統(tǒng),對胸腔積液進行微創(chuàng)持續(xù)引流,29例病兒皆取得了滿意治療結(jié)果。該方法操作簡單,穿刺針在胸腔內(nèi)停留時間短,穿刺創(chuàng)口小,不容易引起氣胸等并發(fā)癥。避免了反復穿刺及切開、縫合等操作對病兒造成的痛苦,不需要嚴格固定體位,病兒容易耐受。

        中心靜脈導管采用先進的醫(yī)用材料不透射線的聚氨酯,組織相容性好,可長期滯留。另外,置入端除有開口外還有兩個側(cè)孔,可有效防止管路堵塞現(xiàn)象。留置針固定敷貼固定中心導管,比普通膠布牢固,無導管脫落現(xiàn)象。我們每12h用5mL淡肝素生理鹽水沖洗靜脈導管以及連接管,預防管路堵塞。一旦發(fā)現(xiàn)引流不暢,立即更換相應的連接系統(tǒng)以確保引流效果。研究證實,中心靜脈導管與傳統(tǒng)胸腔引流管的通暢率、成功率基本一致[9]。中心靜脈導管引流既可以迅速解除積液對肺組織及心血管的壓迫,又因其管徑小限制了引流速度,從而避免復張性肺水腫的發(fā)生[10]。我們還在中心靜脈導管與靜脈連接管處加一個三通管,既便于引流及沖洗功能的轉(zhuǎn)換,又可根據(jù)病情需要隨時開閉引流和決定引流時間,另外可反復無創(chuàng)性抽吸新鮮標本送檢。本組3例改良FONTAN及2例法洛四聯(lián)癥病兒胸腔引流液持續(xù)偏多,在改善心功能和糾正低蛋白血癥的效果不明顯的情況下,通過中心靜脈導管注入高滲糖及紅霉素,使胸膜粘連以達到減少引流液的目的,效果良好。鑒于高滲糖及紅霉素刺激胸膜疼痛反應重[11],我們建議治療前先給病兒肌注哌替啶以減輕不良反應。

        總之,中心靜脈導管引流先天性心臟病術(shù)后胸腔積液,具有簡便、安全、有效、微創(chuàng)等特點,有較高的臨床應用價值。

        [1]COOPER C M.Pleural aspiration with a central venous catheter[J].Anaesthesia,1987,42(2):217.

        [2]SINGH K,LOO S,BELLOMO R.Pleural drainage using central venous catheters[J].Crit Care,2003,7(6):191-194.

        [3]BAKER EM,MELANDER S.Management of recurrent pleural effusions with a tunneled catheter[J].Heart Lung,2010,39(4):314-318.

        [4]王開云,茍升東,吳炬,等.微導管引流胸腔積液臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(9):1300-1301.

        [5]趙慶鋒,白文坤.超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療急性梗阻性膽囊炎20例分析[J].齊魯醫(yī)學雜志,2012,27(6):538-539.

        [6]于春霞,楊柳,任玉潔.中心靜脈導管在胸腹腔置管引流術(shù)中的臨床應用[J].河南科技大學學報:醫(yī)學版,2011,29(4):292-293.

        [7]金江兵,宋顯相,周永海,等.中心靜脈導管持續(xù)胸腔閉式引流在兒童結(jié)核性胸膜炎中的應用[J].中國當代兒科雜志,2013,15(7):526-529.

        [8]郭少先,呂小東,劉迎龍,等.改良Fontan手術(shù)治療復雜先天性心臟?。跩].中國胸心血管外科臨床雜志,2007(2):89-92.

        [9]SAHIN U,UNLU M,AKKAVA A,et al.The value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions[J].Respiration,2001,68(5):501-505.

        [10]劉衛(wèi),朱運奎,金遠林,等.單腔中心靜脈導管胸腔閉式引流297例分析[J].第四軍醫(yī)大學學報,2009,30(9):803.

        [11]劉愛華.紅霉素溶液胸內(nèi)注入治療頑固性胸腔積液的臨床護理[J].臨床肺科雜志,2008,13(9):1241.

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