王宜艷,滕 晶

(山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014)

中風是以卒然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥或者不經(jīng)昏仆而僅以半身不遂及口眼歪斜為主癥的疾病，因其起病急驟、變化多端，與風“善行而數(shù)變”的特征類似，故稱為中風[1]。中風為中醫(yī)內(nèi)科四大難癥(風、癆、臌、膈)之首，盡管現(xiàn)代診查方法多種多樣，但目前仍存在著“發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和治愈率低”的所謂“三高一低”的現(xiàn)象，對人類的生命仍存在很大的威脅。脈診作為具有中醫(yī)特色的診斷方法，古往今來備受醫(yī)家推崇和病家青睞，筆者以弦脈的體狀、相類與主病，探析其對中風診斷、辨證、預后的指導意義。

1 弦脈的形態(tài)特征

古書中有很多關(guān)于弦脈形態(tài)的記載，如《素問·玉機真臟論》曰：“軟弱輕虛而滑，端直以長。”《脈經(jīng)》中指出：“舉之無有，按之如弓弦狀?！薄稙l湖脈學》指出：“長而端直，弦脈應指?！贝鲉⒆谥赋鱿颐}的特征為：“狀若箏弦，從前中直過，挺然于指下，曰弦”。古籍中雖說法各異，但意思大致相同，即以端直以長，如按琴弦為特征。付娟[2]總結(jié)出弦脈脈象構(gòu)成要素如下：1)脈形是端直以長，脈搏有平直感；2)脈體緊張度則較高，應指挺直而有勁急感，“如張弓弦”以及《辨證脈學》里的“剛”脈象要素[3]，就是形容脈的緊張度；3)脈位是固定的，即“按之不移”；4)脈勢較強。即搏動時直起直落，故形容為“從中直過”；5)脈道較硬，缺乏柔和感。其弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴弦，即“平弦脈”；重則如按弓弦，即“病弦脈”；甚則如循刀刃，即“死弦脈”。這里關(guān)于弦脈的描述仍舊比較抽象，需要細細體會，并多加訓練指下的感覺，才能逐漸做到齊向華教授[3]所說的從“指下難明”到“脈證相應”，進而平脈辨證，指導臨床用藥。

2 弦脈的形成機制和主病

2.1 弦脈的產(chǎn)生機制 樊雪紅[4]總結(jié)出弦脈產(chǎn)生機制，認為弦脈多是由于氣機不調(diào)，經(jīng)脈拘急，氣血收斂而成。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，以柔和為貴。現(xiàn)實中諸多因素會導致肝失疏泄，氣機運行不暢，脈氣緊張則出現(xiàn)弦脈?，F(xiàn)代醫(yī)學通過大量實驗研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為弦脈是由諸多因素引起脈搏形體改變的脈象，如動脈粥樣硬化，會導致動脈血管彈性減弱，血管壁緊張度增高，或血管發(fā)生退行性變化，而呈現(xiàn)出平直搏動的征象。其機理多與心臟泵亢進或正常，心搏排出量增多，血管壁彈性減弱或硬化，外周阻力增加，周圍血管緊張度增加，或局部血管縮小，血壓增高或正常，循環(huán)血量增多等因素有關(guān)[5]。趙婷婷等[6]則總結(jié)出弦脈的形成機理主要集中在弦脈與動脈之間的順應性、弦脈與心功能狀態(tài)、弦脈與血液流變的情況以及弦脈與甲襞微循環(huán)等4個方面。

2.2 弦脈主病 弦為肝脈，早在內(nèi)經(jīng)中即有記載，在《素問·玉機真臟論》中就明確指出：“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，軟弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦?！毕颐}在方位應于東方, 在人體應于肝膽, 其主病一般為肝膽病、痰證、飲證、瘧疾等。如《景岳全書·脈神章》云：“弦脈為血氣不和，為氣逆，為邪勝，為肝強脾弱，為宿食，為寒熱，為疼痛，為拘急。”大量臨床經(jīng)驗也表明，弦脈的出現(xiàn)，多提示肝病的存在。如徐榮齋[7]在《讀書教學與臨證》中提到：凡痙病、高血壓病、動脈硬化癥、瘧疾、痰飲、瘕積塊及脘脅脹滿疼痛的肝膽病，多見弦脈。張鶴年先生通過多年的臨證也指出高血壓病切得弦脈的頻率可達85%～90%，究其病因主要為肝陽獨亢，肝風內(nèi)動，上擾諸竅，血脈搏擊，故出現(xiàn)高血壓病之弦脈[8]。

3 弦脈和中風的關(guān)系

3.1 中風病因病機 中風病的發(fā)病原因及病理機制，歷代醫(yī)家論述很多，如《金匱要略》謂“ 絡(luò)脈空虛，賊邪不泄?！?清代尤怡從葉天士之說，其在《金匱翼》中指出：“無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內(nèi)應。即痰火食氣從內(nèi)發(fā)者，亦必有肝風為之始基?！睆娬{(diào)了肝風內(nèi)動在中風病中所起的作用?！毒霸廊珪分忻鞔_提出了中風“非風”的觀點，指出中風“非外感風邪，總由內(nèi)傷氣血也?！比~天士進一步闡明了中風病“精血衰耗，水不涵木，肝陽偏亢，內(nèi)風時起”的發(fā)病機理?？偨Y(jié)古代醫(yī)家對中風病因病機的認識，不外乎外風論、內(nèi)風論和非風論3種觀點。近代醫(yī)家總結(jié)中風病的病因病機和發(fā)病機制，認為中風的基本病機屬于陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎兩臟密切相關(guān)。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易于上亢，復加飲食起居不當，情志刺激或感受外邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故猝然昏仆，不省人事。總體而言，中風的發(fā)病與肝有著密不可分的聯(lián)系，而弦脈為肝之本脈，故中風脈象常見弦象。近代醫(yī)家對中風病例進行大量分析，總結(jié)出弦脈及其相兼脈為中風病之主脈的結(jié)論。如劉德桓[9]對273例中風病人的脈象進行觀察，出現(xiàn)弦脈和弦滑脈者共有212例。同時對缺血性腦中風和出血性腦中風的脈象進行對比分析，結(jié)論提示缺血性中風的主要脈象是弦脈，出血性中風則以弦滑脈為主要脈象。

根據(jù)中風的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中的急性腦血管病與之相近。近代臨床總結(jié)出腦血管病的主要危險因素為高血壓病、腦動脈硬化、糖尿病、冠心病、家族性遺傳病等等，而結(jié)合弦脈的形成機制可以推斷出，急性腦血管病的脈象當以弦脈為主。近現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)：急性腦梗死、腦出血弦脈所占的比率最多。急性腦出血弦滑脈占40.7%[10]，腦梗死弦脈占50.72%,都居第一位[11]，由急性期進入恢復期，弦滑脈減少，弦細脈增多。楊冠男[12]在此方面也有研究，他通過參考文獻及臨床研究得出弦脈與高血壓病關(guān)系密切，并提出臨床遇弦脈要給患者監(jiān)測血壓的觀點，而高血壓病又為腦血管病的主要危險因素之一，這對腦血管疾病的預防有重要的指導意義。

3.2 中風證型 關(guān)于中風病的證候分型各家看法不盡一致。如有的把中風分成風陽上擾、風痰阻絡(luò)、氣虛血瘀和肝腎陰虛4證，也有人認為陰虛陽亢證是中風病的主要證候，還有人認為肝陽上亢和氣虛血瘀證最常見?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》把中風分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑，其中中經(jīng)絡(luò)又分為風痰入絡(luò)證、風陽上擾證和陰虛風動證，中臟腑又分為閉證和脫證[1]，但不論怎樣分類,各種證型脈象表現(xiàn)均可見弦脈或其相兼脈。如黃炳山等[13]對101例心腦血管病脈象測試分析得出肝陽上亢證多見弦脈，痰濁中阻證多見弦滑脈，肝腎陰虛及氣陰兩虛證多見沉細脈。從中風病各種證型均可見弦脈或其相兼脈，提示中風病的治療不論證型如何，在辨證論治的基礎(chǔ)上從肝論治，以入肝經(jīng)的藥物為主，在從肝論治方面可以學習張錫純的學術(shù)思想[14]。當然，中風病可以從肝論治這個說法目前僅是一種推論，還沒有醫(yī)家做過這方面的研究和總結(jié)，在此提出這方面的想法，期望可以啟發(fā)大家在以后的臨床實踐中，能夠多搜集中風病的病例，對其用藥加以總結(jié)歸納，探究中風病用藥新規(guī)律，以期對中風病的中醫(yī)治療有一定的啟發(fā)。

3.3 弦脈轉(zhuǎn)歸與中風預后 所謂“于變脈搏之中可測病之吉兇”，除了指導中風治療，對于病勢的進退，邪正的盛衰，病變傳與不傳，疾病的預后，均可通過脈象的變化來判斷。近代名醫(yī)張錫純先生就認為脈象是判斷中風療效及預后的重要指標。如治“遲華章之令堂”案中指出：頭暈目眩，腦中作疼，脈弦硬而大，診為腦充血之征兆，可治以建瓴湯主之。然脈象未至平和，而自行停藥，易導致病情反復，輾轉(zhuǎn)不愈；甚或有因脈象未復常，停藥后“忽眩仆于地而亡”者。因而強調(diào)指出，治腦充血證，停藥的原則必須以“脈象和平，毫無弦硬之意”為標準，否則必致病情反復發(fā)作，或發(fā)生危險[15]。出血性中風如脈象由弦滑洪大轉(zhuǎn)為弦細平緩者[16]，病情趨向好轉(zhuǎn)或治愈；脈象由弦滑洪大轉(zhuǎn)為滑數(shù)、結(jié)代、長遲不穩(wěn)者，病情往往比較重，預后也較差。缺血性中風如果脈象由沉細變成浮大無根，則有陰陽離脫之虞，說明預后不良。脈弦澀轉(zhuǎn)為脈弦，脈沉細無力轉(zhuǎn)為弦細則為病趨向好轉(zhuǎn)之征象[17-18]。

4 結(jié)語

中風病雖然目前仍威脅人類生命，但筆者通過探討弦脈脈象及其主證、相兼脈與中風的關(guān)系，平脈辨證，以期能夠探討中風病辨治新規(guī)律，更好的指導臨床實踐，提高中風病臨床療效。這是從脈象方面對認識與防治中風病進行的新的探索，仍存在不足之處，進一步的工作尚待后來者進行深入挖掘。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:304-314.

[2]付娟.弦脈與緊脈辨析[J].天津中醫(yī)藥,2009,26(4):299-300.

[3]齊向華.辨證脈學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012.

[4]樊雪紅.淺議弦滑脈[J].河北中醫(yī),2006,28(12):916-917.

[5]楊洪明,楊紹戊.脈理探遂[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2007:296-297.

[6]趙婷婷,李果剛,燕海霞,等.弦脈的現(xiàn)代研究進展概述[J].中華中醫(yī)藥學刊,2012,30(1):134-136.

[7]徐榮齋.讀書教學與臨證[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:360.

[8]宋子昱,除瑛.張鶴年先生以脈象預測高血壓測量值經(jīng)驗[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(6):563-564.

[9]劉德桓.急性中風273例脈象觀察[J].福建中醫(yī)藥,1989,20(1):50-52.

[10]張濤,黃作福,朱蘊蘭.急性中風患者寸口脈象、脈搏圖和前臂血流圖的觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1994,14(2):77-79,67.

[11]宋起,岳沛平,陶星民,等.腦梗死病人的舌象、脈象變化及血流動力學、血液流變學研究[J].江蘇中醫(yī),1997,18(12):45-46.

[12]楊冠男.弦脈與高血壓[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007(增刊1):364-365.

[13]黃柄山,劉曉偉,韓羽山,等.101例心腦血管病脈象測試分析[J].中醫(yī)藥學報,1992(4):5-7.

[14]王君霞.張錫純遣方用藥思想探討[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(8):555-556.

[15]李恩慶,范東明,程俊鷗.張錫純治療內(nèi)中風脈診運用規(guī)律的探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,1998,4(4):16-17.

[16]付增秋,任小艷.腦出血脈象與病情轉(zhuǎn)歸預后的關(guān)系[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,2003,9(7):70.

[17]金偉.金氏實用脈學[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社,1993:23-25.

[18]劉磊,吳秋峰,張宏志,等.脈診客觀化研究綜述[J].智能計算機與應用,2013,3(3):20.