游本鏗，陳 明

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

《傷寒論》第226條云:“傷寒，瘀熱在里，身必 黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！庇捎诖藯l原文陳述過(guò)簡(jiǎn)，后世其理解則見(jiàn)仁見(jiàn)智，歷代傷寒大家對(duì)此各陳己見(jiàn)，或釋寒，或釋熱，或釋寒熱錯(cuò)雜，或肯定，或否定。本文茲采擷眾說(shuō)對(duì)其病機(jī)與證候作一探析如下。

1 歷代醫(yī)家對(duì)麻黃赤小豆湯證之認(rèn)識(shí)

1.1 外有寒濕內(nèi)有瘀熱說(shuō) 倡此說(shuō)者，以成無(wú)己為代表，首先肯定本證乃濕熱所為，其臨床主要表現(xiàn)就是黃疸，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“癉”病。然而對(duì)于濕熱所生之途，成氏認(rèn)為是寒濕從外而來(lái)，瘀熱自內(nèi)而生，外侵之寒濕與內(nèi)在之瘀熱相合，致生濕熱。如《注解傷寒論》[1]云：“濕熱相交，民多病癉。癉，黃也。傷寒為寒濕在表，發(fā)黃為瘀熱在里，與麻黃連翹赤小豆湯除熱散濕?！笨梢?jiàn)，成氏所論，其主要觀點(diǎn)是認(rèn)為本證為內(nèi)外邪氣雜合而成，以其麻黃連翹赤小豆湯在臨床運(yùn)用之特點(diǎn)，這種觀點(diǎn)是非常可取的。內(nèi)有瘀熱，是為肯定，但至于外來(lái)之邪或寒、或濕，或?yàn)闇責(zé)嶂?，不可囿之，一切?dāng)據(jù)證而辨。

1.2 太陽(yáng)陽(yáng)明合病說(shuō) 持此說(shuō)者，以清代醫(yī)家吳謙為代表。吳氏認(rèn)為，本證所發(fā)，為陽(yáng)明素有濕熱蘊(yùn)結(jié)之人，感受太陽(yáng)邪氣，外邪入里化熱，與陽(yáng)明濕熱蘊(yùn)蒸膠結(jié)，加重了內(nèi)在濕熱之勢(shì)，于是濕熱肆虐，外薄肌表，而發(fā)為黃疸。同時(shí)，由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁遏于表，致汗出不暢；注于膀胱，致氣化失司，小便不利。汗出不暢，則熱無(wú)外越；小便不利，則濕無(wú)下泄，于是就更加重了體內(nèi)的濕熱蘊(yùn)結(jié)之勢(shì)。如《醫(yī)宗金鑒·卷四》[2]：“傷寒表邪未解，適遇其人陽(yáng)明素有濕邪，熱入里而與濕合，濕熱蒸瘀，外薄肌表，身必發(fā)黃也。若其人頭有汗，小便不利，大便硬，則或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃無(wú)汗小便利，是里之瘀熱未深，表之郁遏猶甚，故用麻黃連翹赤小豆湯，外發(fā)其表，內(nèi)逐其濕也?！痹S宏所持觀點(diǎn)與此相似，其《金鏡內(nèi)臺(tái)方議·卷二》[3]中曰：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，此蓋其人素有濕熱，就因傷寒汗不盡，則陽(yáng)明之經(jīng)為瘀熱所凝，則遍身必發(fā)黃?！眳鞘?、許氏從太陽(yáng)傷寒不解，陽(yáng)明素有內(nèi)濕作解，更加明確了本證的六經(jīng)病位，綜觀麻黃連翹赤小豆湯之組方特點(diǎn)，以麻黃、生姜發(fā)散太陽(yáng)寒邪，以梓白皮、赤小豆等通利陽(yáng)明濕熱，此說(shuō)有一定的臨床意義。但吳氏認(rèn)為本證偏重于太陽(yáng)表邪郁遏，從本條方證所述及臨床運(yùn)用之驗(yàn)，則有失偏頗。

1.3 濕熱郁于肌腠說(shuō) 明末清初醫(yī)家張璐認(rèn)為，本證發(fā)黃是因?yàn)槠淙怂赜袧駸幔》旰巴馇?，汗出不暢，濕熱之邪不得外發(fā)，而郁于肌肉、腠理，發(fā)為黃疸。因此，麻黃連翹赤小豆湯在大隊(duì)使用清熱利濕藥的同時(shí)，輕用麻黃以取微汗，令濕邪徐徐外出，濕去則熱孤。《傷寒纘論·卷下·正方》[4]云：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃者，因其人素有濕熱，汗出不盡，則肌腠之里為瘀熱所凝，而遍身發(fā)黃，故宜此湯(筆者注：指麻黃連翹赤小豆湯)以取微汗也?！贝苏f(shuō)頗合仲景發(fā)汗治濕之大法，仲景論濕邪在表采用汗法治療當(dāng)用微汗之法，如《金匱要略·痙濕眒病脈證治第二》第十八條曰：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗。汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！贝颂庪m言風(fēng)濕，與本證濕熱有別，但同樣用汗法治濕則一。仲景強(qiáng)調(diào)，邪在表當(dāng)汗出而解，但不可太過(guò)，特別是挾有濕邪時(shí)尤當(dāng)注意。因風(fēng)與熱等陽(yáng)邪，容易表散，但濕為陰邪，其性黏膩，難以驟祛。若誤用峻汗之法，容易“風(fēng)(或熱)去濕存”，所以濕邪在表其正確的發(fā)汗法當(dāng)是微微發(fā)汗，使陽(yáng)氣周流全身，緩緩蒸發(fā)，令其營(yíng)衛(wèi)暢通，則有形、無(wú)形之邪，俱同時(shí)隨汗而排出體外。然而，麻黃連翹赤小豆湯用麻黃是否在于解表取汗，后世有諸多不同看法，因?yàn)楸痉皆跓o(wú)表證的情況下亦可使用。但張氏之濕熱郁蒸于表的觀點(diǎn)，于臨床確有很大的指導(dǎo)意義，值得肯定。

1.4 濕熱郁蒸于胃說(shuō) 《傷寒論》辨證論治研究派的代表人物之一錢(qián)潢，研究六經(jīng)辨證體系善于從臨證思維角度開(kāi)啟新徑。錢(qián)氏認(rèn)為，本證著重一個(gè)“瘀”字，總為濕熱壅滯、郁積之患。而“瘀熱在里”之“里”，主要指胃。即本證為濕熱壅積于胃。如在其《傷寒溯源集·卷六》[5]中說(shuō)：“瘀，留蓄壅滯也。言傷寒郁熱與胃中之濕氣互結(jié)濕蒸，如淖澤中瘀泥，水土泥濘而不分也?！w以濕熱膠固，壅積于胃，故曰瘀熱在里，身必發(fā)黃也?！睂⒙辄S連翹赤小豆湯證定位在某一臟，錢(qián)潢為其代表。胃為多氣多血之經(jīng)腑，邪氣入胃，正邪交爭(zhēng)，易化熱實(shí)；又陽(yáng)明胃與太陰脾臟相為表里，脾主濕，在陽(yáng)明病的發(fā)展過(guò)程中，陽(yáng)明之熱極易與太陰脾濕相合而成濕熱，蘊(yùn)結(jié)于胃中。又陽(yáng)明居中屬土，外系肌肉，胃中濕熱蒸發(fā)，熏于肌肉之間，則病發(fā)黃。然而，綜觀本方用藥，歸于陽(yáng)明胃經(jīng)之藥卻又為少，因此此說(shuō)于方證相對(duì)之理論，似還不甚圓滿。

1.5 熱蒸肌肉氣血說(shuō) 唐宗海認(rèn)為，本條“瘀熱在里”之“里”，是指肌肉，肌肉相對(duì)于皮毛而言屬于里。“瘀熱在里”，即為熱入肌肉。而肌肉中乃氣血所行，熱入肌肉，必郁蒸氣血，氣郁為水，血郁為火，水火蒸發(fā)于屬土之肌肉，則土之本色被熱所逼，而發(fā)露于外，是成發(fā)黃之證?！秱摐\注補(bǔ)正·卷二》[6]：“在里言在肌肉中，對(duì)皮毛而言，則為在里也。肌是肥肉，氣分所居；肉是瘦肉，血分所藏。若熱入肌肉，令氣血相蒸，則瘀滯不行，是名瘀熱。氣瘀則為水，血瘀則為火，水火蒸發(fā)于肌肉中，現(xiàn)出土之本色，是以發(fā)黃?！碧剖嫌^點(diǎn)最可貴之處在于，指出發(fā)黃證是“水火蒸發(fā)于肌肉，現(xiàn)出土之本色”。蓋發(fā)黃一證，中醫(yī)有膽黃、脾黃之說(shuō)。所謂膽黃，即是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，令膽汁不循常道而外泛于皮膚發(fā)黃；所謂脾黃，乃是指脾屬土，其色為黃，邪氣困脾，或脾氣本虛，皆可致脾之功能失調(diào)，其本色外露而發(fā)黃。古人所言之發(fā)黃，多以脾黃為論，而膽黃之說(shuō)，主要盛行于后世，猶在西醫(yī)傳入我國(guó)后，更是如此，將中醫(yī)所講之發(fā)黃證，簡(jiǎn)單歸并為黃疸病。其實(shí)，《傷寒論》等古之言發(fā)黃一證，包括所有原因所致之皮膚泛黃證，其中既有現(xiàn)代臨床所言之黃疸病，也包括不因膽汁疏泄失常之脾虛發(fā)黃，如《金匱要略》中專設(shè)“黃疸病脈證并治”一篇，其中既有谷疸、酒疸、女勞疸、濕熱黃疸諸證，也有中焦氣血不足之虛黃，主用小建中湯治療。所以，將發(fā)黃證歸咎于脾土之本色外露，有其中醫(yī)的理論淵源，亦更能深刻揭示發(fā)黃一證之病機(jī)[7]。

1.6 外寒內(nèi)熱說(shuō) 持此說(shuō)之代表醫(yī)家有沈又彭、胡嗣超等。外寒，指風(fēng)寒之邪。內(nèi)熱，則指濕熱。兩者兼而有之，是麻黃連翹赤小豆湯證之固有病機(jī)。如沈又彭在其《傷寒論讀·辨陽(yáng)明證》中說(shuō)：“此論外傷寒而內(nèi)濕熱證也。濕熱主方本是梔子柏皮湯，因外傷寒邪，故用是湯主之?！焙贸谄洹秱s病論·卷六》中說(shuō)：“寒郁于表，熱瘀于里，故用表里兼治法。前條(筆者注:此指260條)是陽(yáng)黃，故用大黃逐熱；此條是陰黃，故用麻黃逐寒?！倍会t(yī)家皆以鑒別討論的方式論述本證，著令后學(xué)更容易掌握陽(yáng)明發(fā)黃三證。沈氏將本證與梔子柏皮湯鑒別討論，指出二者的區(qū)別在于有無(wú)外感寒邪，簡(jiǎn)明扼要，但所說(shuō)濕熱發(fā)黃主方為梔子柏皮湯則值得商榷。而胡氏將本證與茵陳蒿湯證鑒別討論，點(diǎn)明其主要區(qū)別點(diǎn)在于表與里的不同，這些確實(shí)對(duì)理解本證具有很大的啟發(fā)作用，但將麻黃連翹赤小豆湯所治發(fā)黃視為后世之“陰黃”的范圍，則與臨證不符。

2 討論

262條敘證過(guò)簡(jiǎn)，除提出“身必黃”一證外，別無(wú)它證所云。那么，欲全面掌握本證之真諦，就需要從上下文及相關(guān)方證中去求索。無(wú)疑，理解本條證的關(guān)鍵是“傷寒，瘀熱在里”一句。對(duì)于本句所言，可作兩種解釋：其一，認(rèn)為是太陽(yáng)傷寒之變證。本病太陽(yáng)傷寒，表邪不得外解，又加素體濕熱之人，則表邪入里化熱，更增濕熱之勢(shì)，濕熱熏蒸肌表，而成發(fā)黃。其二，可將本證看作是表里同病，即外有傷寒，內(nèi)有瘀熱。仔細(xì)分析“傷寒，瘀熱在里”之句式，類同于《傷寒論》第41條“傷寒，心下有水氣”之云，彼證為小青龍湯主治之證，病機(jī)為外有風(fēng)寒，內(nèi)有水飲，只是小青龍湯所治以內(nèi)有水飲為重，有無(wú)風(fēng)寒表證，不足以影響使用小青龍湯。而本證與小青龍湯證有相似之處，即都是表里同病之候，都可以外有風(fēng)寒之邪。所不同者是內(nèi)有之證，一為水飲，一為濕熱。既云“傷寒”為外感風(fēng)寒表邪未盡，則必見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗等證。而“瘀熱在里”包括了什么證呢?其實(shí)，236條茵陳蒿湯證中說(shuō)的明白：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！蔽闹忻鞔_點(diǎn)明，“但頭汗出，身無(wú)汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿”“身必發(fā)黃”之候，“此為瘀熱在里”，這些癥狀，同樣也可以在麻黃連翹赤小豆湯證中出現(xiàn)，即表現(xiàn)為目黃、身黃、小便黃而短少，口渴，或頭汗出，只不過(guò)在此基礎(chǔ)上又見(jiàn)傷寒之表證。傷寒表邪未解，而又瘀熱在里，表不解而惡寒無(wú)汗，熱不得外越，則必與濕合，郁遏于里，勢(shì)必濕熱交蒸，濕郁不解而致發(fā)黃。所以，“身必黃”既是本條的主要證候，又是“瘀熱在里”熏蒸于外的病理反映[8-10]。

上述兩種理解方法，其實(shí)并無(wú)矛盾之處，其一強(qiáng)調(diào)的是濕熱郁蒸于表，其二強(qiáng)調(diào)的是可見(jiàn)表證的濕熱證。于臨床所見(jiàn)，這兩種情況都可以使用麻黃連翹赤小豆湯。也就是說(shuō)本方不獨(dú)用于外有風(fēng)寒，內(nèi)有濕熱，也可用于濕熱外蒸，郁滯于表。若但從發(fā)黃一證論之，則本證多見(jiàn)于濕熱發(fā)黃的早期，由于病邪郁表，腠理閉塞而無(wú)汗；水濕郁熱不得泄越而蓄積于內(nèi)，影響三焦氣化，水道不通則小便不利，致使邪無(wú)出路，與熱相合，熏蒸肝膽而導(dǎo)致發(fā)黃。需要指出的是，表邪不解，或濕熱熏蒸，還常見(jiàn)皮膚發(fā)癢等癥，如濕熱不得表解，郁蒸于肺，失于通調(diào)水道之職，水氣泛濫，還可導(dǎo)致水腫。故麻黃連翹赤小豆湯還為臨床治療皮膚癢疾及濕熱水腫之有效方劑。

綜上所述，麻黃連翹赤小豆湯證的基本病機(jī)為濕熱熏蒸于表，或濕熱兼表。其辨證要點(diǎn)是：身黃(目黃、皮膚黃)如橘子色，小便不利而色黃，心煩，口渴，身癢，無(wú)汗，甚見(jiàn)水腫，或伴惡寒、發(fā)熱等表證。舌紅，苔黃或黃膩或黃白相兼，脈滑或滑數(shù)或浮滑等。

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